醫(yī)療記錄填寫規(guī)范管理制度

醫(yī)療記錄填寫規(guī)范管理制度為了規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療記錄填寫工作，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，特訂立本規(guī)章制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室和醫(yī)務(wù)人員。1.總則1.1醫(yī)療記錄是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的緊要構(gòu)成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)研究的緊要依據(jù)。1.2醫(yī)療記錄的填寫人應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法律法規(guī)和倫理規(guī)范，確保填寫內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。1.3醫(yī)療記錄的填寫應(yīng)符合規(guī)范、簡(jiǎn)潔、清楚的原則，使用術(shù)語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，文稿應(yīng)規(guī)范、規(guī)整，確保易于理解和查詢。2.醫(yī)療記錄填寫要求2.1醫(yī)療記錄的填寫應(yīng)以患者病情為中心，全面記錄病情、診斷、治療、護(hù)理等信息，包含但不限于以下內(nèi)容：患者信息：包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、過敏史等。病情描述：認(rèn)真記錄患者主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查等。診斷和治療方案：準(zhǔn)確記錄診斷、治療計(jì)劃、用藥方案、手術(shù)方案等。治療過程記錄：包含手術(shù)操作過程、藥物使用情況、治療效果評(píng)估等。護(hù)理措施：記錄患者的護(hù)理需求、護(hù)理操作、護(hù)理效果評(píng)估等。醫(yī)囑及執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑內(nèi)容、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、藥物等執(zhí)行情況。出院記錄：包含出院情況、總結(jié)、建議、隨訪計(jì)劃等。2.2醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫，盡量在相關(guān)操作或事項(xiàng)完成后即時(shí)完成。2.3醫(yī)療記錄應(yīng)以文本形式填寫，除非特殊情況，不得使用簡(jiǎn)寫、代號(hào)等難以理解的方式進(jìn)行記錄。2.4醫(yī)療記錄的填寫應(yīng)使用黑色或藍(lán)色簽字筆，字跡清楚、工整。2.5醫(yī)療記錄應(yīng)依照時(shí)間次序填寫，確保記錄的完整性和時(shí)效性。3.醫(yī)療記錄填寫責(zé)任3.1醫(yī)療記錄的填寫責(zé)任由醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，如有必需，可以由相應(yīng)的科室護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員幫助填寫。3.2醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的醫(yī)療記錄進(jìn)行批閱和審核，確保填寫內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，并及時(shí)進(jìn)行簽字確認(rèn)。3.3填寫醫(yī)療記錄的醫(yī)生應(yīng)對(duì)本身填寫的記錄負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)填寫錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)更正，并在填寫錯(cuò)誤或遺漏的地方注明更正內(nèi)容和時(shí)間。3.4醫(yī)療記錄的審核責(zé)任由病案質(zhì)量管理科或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，審核結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給填寫人員。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或錯(cuò)誤記錄，應(yīng)進(jìn)行追責(zé)和整改。4.醫(yī)療記錄存檔和保密4.1醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)，確保安全可靠，并標(biāo)明存檔時(shí)間、地方和負(fù)責(zé)人。4.2醫(yī)療記錄的保密責(zé)任由醫(yī)院管理人員、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員共同承當(dāng)，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)或非法向外界泄露患者的醫(yī)療記錄信息。4.3醫(yī)療記錄的電子化管理應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保數(shù)據(jù)安全和機(jī)密性。4.4醫(yī)療記錄的存檔和保密工作應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和檢查，確保醫(yī)療記錄管理的合規(guī)性和安全性。4.5醫(yī)療記錄的存檔時(shí)間依照醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行管理，對(duì)于需要長(zhǎng)期保管的醫(yī)療記錄，應(yīng)依照規(guī)定進(jìn)行永久保管。5.追責(zé)機(jī)制5.1對(duì)于醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確或違反相關(guān)管理制度的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行追責(zé)和懲罰。5.2醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范或不準(zhǔn)確影響到患者治療結(jié)果或醫(yī)院聲譽(yù)的，將予以相應(yīng)的紀(jì)律處分或法律追究。5.3對(duì)于有意竄改、偽造醫(yī)療記錄或泄露患者隱私信息的行為，將依法追究刑事責(zé)任。5.4醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范或不準(zhǔn)確造成醫(yī)療糾紛的，將依據(jù)醫(yī)療事故處理程序進(jìn)行處理，并與有關(guān)部門進(jìn)行搭配調(diào)查。6.監(jiān)督與檢查6.1醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療記錄管理機(jī)制，訂立醫(yī)療記錄管理制度并進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)。6.2醫(yī)院管理人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療記錄的填寫和管理進(jìn)行檢查和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。6.3醫(yī)療記錄的管理情況應(yīng)納入醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)院質(zhì)量管理體系之中，確保醫(yī)療記錄管理的規(guī)范性和連續(xù)性。6.4醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療記錄管理的投訴舉報(bào)制度，接受患者和家屬的監(jiān)督和投訴，并及時(shí)處理和回復(fù)。7.附則7.1本制度的解釋權(quán)和