醫(yī)療質(zhì)量評審制度

醫(yī)療質(zhì)量評審制度第一章總則第一條為了提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的生命安全和身體健康，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療管理的要求，訂立本醫(yī)療質(zhì)量評審制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部與醫(yī)療質(zhì)量評審相關(guān)的事宜。第三條醫(yī)療質(zhì)量評審是指對醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的全面盤點(diǎn)和審核。第二章醫(yī)療質(zhì)量評審組織與職責(zé)第四條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量評審委員會(huì)（以下簡稱評審委），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量評審的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。第五條評審委由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)人等構(gòu)成，設(shè)立主任委員、副主任委員，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命。第六條評審委的職責(zé)包含但不限于：訂立醫(yī)療質(zhì)量評審的工作規(guī)范和程序；組織醫(yī)療質(zhì)量評審的實(shí)施；監(jiān)督和檢查醫(yī)療質(zhì)量評審的結(jié)果及整改措施的落實(shí)情況；提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的建議和看法。第七條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量評審辦公室（以下簡稱評審辦），由醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)具體工作。評審辦負(fù)責(zé)供應(yīng)評審所需的數(shù)據(jù)分析和報(bào)告撰寫等支持。第三章醫(yī)療質(zhì)量評審范圍和程序第八條醫(yī)療質(zhì)量評審的范圍包含但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)療行為是否符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，包含手術(shù)療效、診斷準(zhǔn)確性等；醫(yī)療管理的合理性和規(guī)范性，包含醫(yī)療安全、藥物管理、感染掌控等。第九條醫(yī)療質(zhì)量評審的程序包含以下步驟：確定評審對象：評審委依據(jù)工作計(jì)劃和需求，確定評審的具體科室、醫(yī)生或診療項(xiàng)目。數(shù)據(jù)收集與分析：評審辦依據(jù)評審對象，收集相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)。召開評審會(huì)議：評審委召集相關(guān)人員，對評審對象進(jìn)行評審，并提出評審看法和建議。撰寫評審報(bào)告：評審辦依據(jù)評審會(huì)議的結(jié)果，撰寫評審報(bào)告，包含評審情況、問題發(fā)現(xiàn)和整改建議。落實(shí)整改措施：評審委監(jiān)督和檢查評審報(bào)告中提出的問題整改措施的執(zhí)行情況。第十條對醫(yī)療質(zhì)量評審發(fā)現(xiàn)的問題，依據(jù)不同情況采取以下處理措施：提出書面整改通知，要求當(dāng)事人整改并報(bào)告整改情況；進(jìn)行個(gè)別談話，敦促當(dāng)事人改正錯(cuò)誤；另行上報(bào)并交給相關(guān)主管部門處理。第四章評審結(jié)果的運(yùn)用第十一條醫(yī)院在評審結(jié)果的基礎(chǔ)上，可以采取以下措施：針對評審報(bào)告中提出的問題，及時(shí)組織整改，確保問題得到解決；依據(jù)評審結(jié)果，加強(qiáng)對相關(guān)科室和醫(yī)生的教育培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和技術(shù)水平；將評審結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，作為績效評價(jià)的參考依據(jù)；依據(jù)評審結(jié)果，不定期開展醫(yī)療質(zhì)量專題研討會(huì)。第十二條評審結(jié)果應(yīng)及時(shí)向評審對象通報(bào)，對涉及到的個(gè)人和科室，應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策供應(yīng)參考。第五章法律責(zé)任和監(jiān)督機(jī)制第十三條醫(yī)院對嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量評審制度和拒不整改的人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度予以處理，包含但不限于警告、革職、開除等。第十四條對醫(yī)療質(zhì)量評審工作進(jìn)行監(jiān)督的機(jī)構(gòu)重要有醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和社會(huì)監(jiān)督組織。第十五條醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量評審工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告評審委。第十六條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評審工作進(jìn)行定期或不定期的檢查和評估，提出整改看法和建議。第十七條社會(huì)監(jiān)督組織可以對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評審工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題可以向醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門舉報(bào)。第六章附則第十八條本制度由醫(yī)院評