支氣管鏡基本基礎(chǔ)操作及管腔結(jié)構(gòu)

支氣管鏡基本操作要領(lǐng)及結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)第一節(jié)

支氣管鏡檢查與基本通路解剖學(xué)基礎(chǔ)一、可彎曲支氣管鏡的插入徑路

1.經(jīng)鼻插入下鼻道中鼻道√2.經(jīng)口插入仰臥位1.經(jīng)鼻插入：（1）下鼻道經(jīng)路（2）中鼻道通路2.經(jīng)口插入鼻咽口咽喉咽二、喉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)舌會(huì)厭正中襞會(huì)厭谷前庭襞杓狀會(huì)厭襞會(huì)厭會(huì)厭結(jié)節(jié)聲帶楔狀結(jié)節(jié)三、氣管、支氣管及其分支

基底支

尖支后支前支左上葉上葉固有支舌支上舌支下舌支外側(cè)支內(nèi)側(cè)支左下葉內(nèi)基底支前基底支外基底支后基底支背支基底支背支右上葉右中葉右下葉

支氣管的分支尖后支前支內(nèi)、前支外側(cè)支后支內(nèi)鏡診療中心AnhuiChestHospitalInterventipnalPulmonologyDepartment

第二節(jié)正常氣管、支氣管鏡下表現(xiàn)

黏膜、黏膜下層、纖維軟骨層和外膜構(gòu)成,以軟骨性支氣管最具代表性

前壁膜部氣管隆嵴左主支氣管右主支氣管右側(cè)支氣管右上支氣管右中間段支氣管右上支氣管尖后前右中間段支氣管右中葉右下背段右下基底支右肺中葉支氣管外側(cè)支內(nèi)側(cè)支

基底支前外后內(nèi)背段內(nèi)側(cè)支外側(cè)支內(nèi)前外后右下支氣管左主支氣管左主遠(yuǎn)端支氣管左上支氣管固有支舌葉左下支氣管基底支背段左上支氣管左上固有支尖后支前支舌段上舌下舌尖后左下支氣管左下基底支內(nèi)前支內(nèi)前背段外側(cè)支后基底支

第三節(jié)氣管鏡管腔內(nèi)檢查順序檢查過(guò)程總體思路：

先健側(cè)，后患側(cè)先總再分再總基本手法要領(lǐng)：

無(wú)孔不入

動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)蜻蜓點(diǎn)水

第四節(jié)氣管鏡基礎(chǔ)構(gòu)造、操作及相關(guān)注意事項(xiàng)支氣管鏡鏡頭構(gòu)造電子支氣管鏡正確操作手法進(jìn)鼻腔手法第五節(jié)支氣管鏡檢查前的準(zhǔn)備1、詢(xún)問(wèn)患者姓名是否和申請(qǐng)單一致（包括CT片），測(cè)量血壓計(jì)進(jìn)行心肺體檢。2、根據(jù)患者此次需要的檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備相關(guān)檢查材料。3、讀片，了解所需檢查部位。4、讓助手準(zhǔn)備好麻藥、毛刷、痰液收集器、玻片等（有特殊要求的需標(biāo)明姓名、部位），讓病人擺好體位并向其說(shuō)明此次檢查的目的及注意事項(xiàng)。5、安裝好機(jī)器。6、操作過(guò)程中需不間斷的和病人交流，不時(shí)地給予鼓勵(lì)，消除病人由于介入檢查過(guò)程中出現(xiàn)的恐懼感。特別注意操作過(guò)程的無(wú)菌意識(shí)33

吸煙者和COPD患者回收率顯著減少；隨著年齡增加，回吸收量也逐漸減少；灌洗部位嵌頓不佳，操作時(shí)咳嗽。影響因素第六節(jié)支氣管肺泡灌洗（BAL）34合格標(biāo)準(zhǔn)01沒(méi)有大氣道分泌物混入02回收率＞40%03存活細(xì)胞占95%以上04紅細(xì)胞＜10%05上皮細(xì)胞＜3%~5%06涂片細(xì)胞形態(tài)完整、分布均勻BALBronchoalveolarlavage35BAL并發(fā)癥Bronchoalveolarlavage

05

04

03

02發(fā)熱，10%~30%之間，與灌洗量有關(guān)

01咳嗽、短暫性氧分壓下降哮喘和氣道高反應(yīng)患者可能出現(xiàn)喘息和支氣管痙攣局部炎性反應(yīng)少見(jiàn)并發(fā)癥：肺水腫、出血、心律失常第七節(jié)常規(guī)支氣管鏡活檢術(shù)

(Transbronchialbiopsy，TBB)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(Transbronchiallungbiopsy，TBLB)37推薦提前5~7d停用氯吡格雷，提前3~5d停用替格瑞洛，小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用（推薦等級(jí)C）推薦提前5d停用華法林。若術(shù)后無(wú)明顯活動(dòng)性出血，可在支氣管鏡檢查術(shù)后12~24h恢復(fù)使用（推薦等級(jí)D）達(dá)比加群酯及利伐沙班需提前24h停藥，不需用低分子肝素替換（推薦等級(jí)D）。38活檢鉗類(lèi)型39操作方法常規(guī)支氣管鏡活檢術(shù)（TBB）40支氣管Dieulafoy病

鏡下表現(xiàn)：粘膜下動(dòng)脈血管發(fā)育異常、血管擴(kuò)張、畸形、易破裂。

病理特征：支氣管粘膜下擴(kuò)張、畸形的動(dòng)脈血管穿行于支氣管壁并緊鄰支氣管腔，表面覆蓋薄層粘膜上皮。

支氣管動(dòng)脈CTA：病變血管走形迂曲，管腔持續(xù)擴(kuò)張，部分病變血管凸向支氣管管腔并呈結(jié)節(jié)狀改變。

治療：支氣管動(dòng)脈栓塞、手術(shù)。.41操作方法經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）

術(shù)前根據(jù)胸部CT判斷病灶位置，最好定位到亞段，測(cè)量距離病灶最近的支氣管開(kāi)口與病灶的距離，選擇與病灶相通的引流的支氣管；

仔細(xì)識(shí)別周?chē)苑伟┑拈g接征象，如粘膜紅腫、粗糙、管腔狹窄等；

對(duì)于彌漫性肺疾病，活檢鉗推送至最遠(yuǎn)端后先回撤，再開(kāi)鉗，可伴手部的抖動(dòng)，以便在遠(yuǎn)端氣道張開(kāi)鉗口，在患者呼氣相推送活檢鉗至有明顯阻力感后鉗夾，對(duì)于惡性疾病有“夾棉花”感為宜。42TBLB操作要點(diǎn)對(duì)彌漫性肺部病變患者進(jìn)行TBLB時(shí)，推薦盡可能從一側(cè)肺取4~6塊標(biāo)本，不推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)肺活檢，以避免雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致治療困難，或無(wú)法判斷嚴(yán)重并發(fā)癥的部位而影響緊急處置。對(duì)彌漫性肺部病變或外周型病變患者，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可提供更大、質(zhì)量更高的組織樣本，特別是避免了TBLB時(shí)對(duì)組織的擠壓，造成病理判讀上的困難。但本操作可能增加氣胸及嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下通過(guò)硬質(zhì)氣管支氣管鏡或氣管插管進(jìn)行。周?chē)头尾坎∽兓颊咝谢顧z時(shí)，建議應(yīng)用X線透視電磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細(xì)支氣管鏡等手段，以提高診斷陽(yáng)性率。1病變部位、大?。簝煞紊先~尤其尖、后段及下葉背段，由于支氣管鏡彎曲限制，難以進(jìn)入病灶；直徑＜2cm腫瘤診斷較為困難。2病變性質(zhì)：良性腫塊診斷率明顯低于惡性病變，TBLB所取組織較小，難以反映良性病變的組織全貌。3術(shù)者熟練程度、麻醉方式、患者配合情況、取材方法和數(shù)目等。TBLB影響因素第八節(jié)經(jīng)支氣管鏡刷檢術(shù)(Bronchoscopybrushbiopsy)操作手法46一次性使用細(xì)胞刷

常規(guī)細(xì)胞刷優(yōu)點(diǎn)：易于購(gòu)買(mǎi)，成本低缺點(diǎn)：易受工作孔道內(nèi)分泌物污染47一次性使用細(xì)胞刷

帶有保護(hù)塞的防污染毛刷廣泛適用于下呼吸道感染的診斷48操作方法49操作方法

緩慢進(jìn)入目標(biāo)部位，打開(kāi)毛刷，稍加壓力來(lái)回刷檢數(shù)次，