腦梗塞護(hù)理查房2

腦梗塞護(hù)理查房Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。

學(xué)習(xí)腦梗塞患者早期功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理查岳寶安護(hù)理措施實(shí)施情況并進(jìn)一步完善0102【查房目的】概念腦梗塞（缺血性腦卒中）：指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。流行病學(xué)最近研究表明腦卒中已經(jīng)超越腫瘤的死亡率！全球每6秒就有一人死于腦卒中！腦梗塞的病因腦動(dòng)脈粥樣硬化心源性血栓栓塞非心源性血栓栓塞腦動(dòng)脈炎血液高凝狀態(tài)其他黃金6小時(shí)！病理：腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯。6～48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。臨床分型前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死ONE飲水嗆咳吞咽障礙失語抽搐精神癥狀溫痛覺障礙深淺感覺異常大小便失禁四肢肌力下降或偏癱舌面癱一過性黑蒙偏盲頭痛頭暈惡心嘔吐癥狀輔助檢查血液：血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血功能等。影像學(xué)：CT：最常用的，24小時(shí)后腦梗區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干和小腦梗顯示不佳MRI：早期顯示缺血組織的大小、部位。可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的梗死灶發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)治療早期溶栓：調(diào)整血壓：血壓維持在發(fā)病前稍高水平防治腦水腫抗凝治療：出血性梗死或有高血壓患者禁用抗血小板聚集治療腦保護(hù)：自由基清除劑、阿片受體阻滯劑中藥治療：降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血液粘度急性期治療：13Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【病史介紹】

岳寶安男54歲2016-11-142pm現(xiàn)病史：患者11小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴失語，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，目前患者為進(jìn)一步診治，就診于我科，病程中患者有右手抽搐，持續(xù)1-2分鐘，有記憶力差，有煩躁不安，有頭痛頭暈，有腹脹，持續(xù)大約1個(gè)月，伴大便費(fèi)力小便正常。既往史：肌炎3月，口服潑尼松等藥物治療(其他藥物劑量不詳）：否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病，結(jié)核，肝炎病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：P84次/分BP130/72mmHgT36.8℃

意識(shí)不清，查體不合作，煩躁不安，平車推入病室，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射差，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。心音低鈍，律齊。各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。四肢活動(dòng)正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出?！景Y狀與體征】【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】【影像學(xué)檢查】20Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【可根據(jù)以上提出以下護(hù)理問題】1氣體交換受損2有窒息的風(fēng)險(xiǎn)3有受傷的危險(xiǎn)4有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)5語言溝通障礙6有感染的危險(xiǎn)7營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量8便秘9知識(shí)缺乏開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：氧分壓大于80mmHg，機(jī)體缺氧緩解護(hù)理措施：

1.幫助患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。2.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時(shí)保持輸氧裝置通暢，定時(shí)檢查管道是否通暢。體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。3.定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。5.

保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。6.密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化和生命體征。評(píng)價(jià)效果：2評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15一氣體交換受損與氧分壓低有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：在一定時(shí)間內(nèi)患者未出現(xiàn)窒息護(hù)理措施：1.患者嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，立即清除口鼻腔分泌物及嘔吐物。2.必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，有利于堵塞物得到迅速徹底清除。評(píng)價(jià)效果：1評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15二有窒息的風(fēng)險(xiǎn)

與患者嘔吐有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：患者處于安全的環(huán)境，并有有效的防護(hù)措施。護(hù)理措施：1.保持病室安靜。2.加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)，加床欄，防止墜床，降低床高度。3.轉(zhuǎn)移周圍的危險(xiǎn)物品，必要時(shí)使用約束帶對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)。4.指導(dǎo)患者家屬做好陪護(hù)，防止意外發(fā)生。評(píng)價(jià)效果：1評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15三有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)不清躁動(dòng)不安有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防皮膚完整性受損的發(fā)生護(hù)理措施：

1.協(xié)助患者更換寬松柔軟的衣服、剪短指甲、防止抓傷皮膚。

2.每2小時(shí)給患者翻身拍背一次，按摩局部骨隆突出，并注意翻身時(shí)避免推，拉，拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚，建立床頭翻身卡，翻身后及時(shí)記錄，嚴(yán)格交接班。

3.保持床單位的清潔，干燥，平整，無碎屑。

4.出汗多時(shí)，每次大小便之后，及時(shí)擦洗，更換衣褲。

5.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力，每天按時(shí)巡視，進(jìn)行床旁交接班。評(píng)價(jià)效果：1評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15

四有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙需要臥床有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：病人能最大限度保持溝通能力，能采取有效溝通方式表達(dá)護(hù)理措施：1.多接觸患者，了解患者痛苦，多耐心交流。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的需求。3.盡量采取簡單的語言康復(fù)指導(dǎo)，盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，采用復(fù)述訓(xùn)練法等。評(píng)價(jià)效果：2評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15五語言溝通障礙與意識(shí)障礙和腦梗塞損傷神經(jīng)有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1.病室每日空氣消毒1次/日。2.協(xié)助患者2h/次翻身拍背，盡量進(jìn)行有效咳嗽，做好生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理。3.保持管道通暢防止扭曲；保持尿道口清潔干燥，每日會(huì)陰護(hù)理2次；觀察尿液性狀、量、顏色；定時(shí)夾閉，鍛煉膀胱功能。5.指導(dǎo)并協(xié)助病人適量飲水。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。評(píng)價(jià)效果：1評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15

六有感染的危險(xiǎn)與長期臥床、尿管置入有關(guān)

開始時(shí)間：11-14

護(hù)理目標(biāo)：患者能維持足夠營養(yǎng)攝入護(hù)理措施：1.定期評(píng)估患者的吞咽情況，有無發(fā)生嗆咳。2.提供干凈的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理污物。3.根據(jù)患者吞咽程度選擇半流或糊狀食物，少食多餐，如嗆咳明顯，停止進(jìn)食，必要時(shí)鼻飼。4.保持口腔清潔，口腔護(hù)理2次/日。5.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。評(píng)價(jià)效果：1評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15七營養(yǎng)失調(diào)與獲取量低于機(jī)體需要量有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：便秘減輕或消失護(hù)理措施：1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的水分。2.幫助病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。3.遵醫(yī)囑用緩瀉劑或通便劑，必要時(shí)給予灌腸。評(píng)價(jià)效果：3評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15八便秘與患者持續(xù)腹脹約1月，伴大便費(fèi)力有關(guān)開始時(shí)間：11-14護(hù)理目標(biāo)：患者基本能說出該病的原理、注意事項(xiàng)等。護(hù)理措施：1.通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，評(píng)估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素，給予解釋或指導(dǎo)。2.讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過程。3.幫助學(xué)習(xí)者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到日常生活中。4.一次講授一個(gè)概念或一個(gè)觀點(diǎn)，避免內(nèi)容太多，以減少病人疲勞。5.鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。評(píng)價(jià)效果：3評(píng)價(jià)時(shí)間：11-15九知識(shí)缺乏與病人年齡，受教育程度有關(guān)30Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【健康教育】飲食指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量，平均每日不超過6g;少食動(dòng)物脂肪、奶油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥;增加膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)尤其是魚類蛋白和大豆蛋白的攝入量，可多食魚蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等;適當(dāng)飲茶以增加血管韌性，改善血液循環(huán);忌食辛辣，戒煙酒，均有利于降低腦梗塞的發(fā)病率。吞咽困難者應(yīng)取坐位或頭高健側(cè)臥位，給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)食緩慢，防止嗆咳;有意識(shí)障礙或不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)的供給。31Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【健康教育】生活指導(dǎo)：

1.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要。患者應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。有意識(shí)障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時(shí)可用約束帶加以保護(hù)。每2h定時(shí)翻身一次，并對(duì)受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。

2.排便的護(hù)理：指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)慣。對(duì)于便秘者，可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免排便時(shí)過度用力而加重心腦負(fù)擔(dān)。

3.促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的護(hù)理：病人臥床休息期間，為預(yù)防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流;為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，待功能有所恢復(fù)，再進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，循序漸進(jìn)地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。失語者應(yīng)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，使其逐步恢復(fù)語言功能。腦梗塞早期康復(fù)鍛煉目前一致認(rèn)為康復(fù)應(yīng)早期進(jìn)行，越早肢體功能恢復(fù)越好。早期康復(fù)指患者在患病后，只要生命體征平穩(wěn)、神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)不再惡化48h后即可進(jìn)行恢復(fù)，一般一周內(nèi)就可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。按摩從入院起，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營養(yǎng)，2次/日，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)一周，按摩動(dòng)作輕柔、節(jié)律緩慢，對(duì)肌張力高的肌群，宜用安撫性按摩使其放松；肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。肢體功能鍛煉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練回復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，如用手摸臉、前額、枕頭；坐位時(shí)直臂前舉、外展，后伸直上舉。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向，并可對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。Addthesubtitle床上活動(dòng)患肢鼓勵(lì)患者鍛煉癱瘓肢體手部活動(dòng)可用小皮球練習(xí)手指的屈伸、并攏、分開等，可也通過用匙、筷子、寫字、梳頭、系扣子等動(dòng)作來訓(xùn)練手指。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)。Clickheretoaddtheheadlinecontent站、立、走隨著肌力恢復(fù)，首選半坐臥位，以后逐漸增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，進(jìn)行床邊站立，當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才可逐步練習(xí)行走?！暨\(yùn)動(dòng)性失語又稱表達(dá)性失語，病人雖能聽懂別人的語言(口頭的、書面的)，但不能用口語或書寫來表達(dá)自己的意思。如果病人完全不能講話叫完全性運(yùn)動(dòng)性失語癥。如果病人只能說簡單語句而不會(huì)說復(fù)雜語句，叫不完全性運(yùn)動(dòng)性失語癥?！舾杏X性失語癥又稱接受性失語癥，病人雖有說話能力但不懂別人的話意和自己的話意，講話內(nèi)容雜亂無章或斷斷續(xù)續(xù)，經(jīng)常答非所問，用詞錯(cuò)誤，無法進(jìn)行正常交談?！艋旌闲允дZ既有運(yùn)動(dòng)性失語又有感覺性失語。病人既聽不懂別人說話時(shí)的意思又不會(huì)說?！裘允дZ病人雖能說出物品的用途，但不能講出該物品的名稱。有時(shí)偶爾說出物品的名稱，但瞬間就忘記，故又稱健忘性失語。語言障礙功能鍛煉語言障礙功能鍛煉

完全性失語癥：病人的康復(fù)訓(xùn)練要像教小孩學(xué)說話一樣從學(xué)發(fā)音開始，如讓病人發(fā)“啊”音或用