腦卒中后肩痛的病因及處理2

腦卒中后肩痛的病因及處理

目錄引言第一章概論第二章病因及發(fā)病機(jī)制第三章預(yù)防及對因處理第四章對癥處理結(jié)論

引言

引言統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國每年大約有150萬人因腦卒中而死亡，其發(fā)病率、病死率及致殘率均很高?？祻?fù)治療逐漸發(fā)展成為一門重要的學(xué)科，它成為減少腦卒中患者致殘率、提高其生活質(zhì)量的主要手段。

引言近年來,隨著康復(fù)治療的發(fā)展，腦卒中偏癱后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥逐漸受到關(guān)注，如肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位以及肩手綜合征等。由于對肩關(guān)節(jié)的解剖和運(yùn)動原理不清楚，致使其臨床治療效果不佳。目前，對于腦卒中后肩痛的治療對策的研究成為熱點(diǎn)。

引言肩關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，由于其組成復(fù)雜，國外學(xué)者引入了肩關(guān)節(jié)復(fù)合體(ShoulderJointComplex)的概念。

ShoulderJointComplex

盂肱關(guān)節(jié)：Glenohumeral

肩鎖關(guān)節(jié)：Acromioclavicular

喙鎖關(guān)節(jié)：Coracovicular

肩胛胸壁關(guān)節(jié)：Scapulothoracic

胸鎖關(guān)節(jié)

LevatorScapulaeO–TransverseprocessesofC1-C4I–MedialborderofscapulabetweensuperiorangleandrootofspineofscapulaN–NerverootC3-5FscapularelevationretractionRhomboidMajorO–Major–T2-T5spinousprocessesMinor–Ligamentumnuchae,C7-T1spinourprocessesI–Major–MedialbordeofscapulabetweenspineandinferiorangleMinor–medialborderatrootofspineofscapulaN–DorsalScapularUpperTrapeziusO–OcciptalprotuberanceMedial1/3ofnuchallineUpperpartofligamentumnuchaeC7spinousprocessI–Posteriorborderoflateral1/3ofclavicleAcromionprocessN–spinalaccessoryF–Scapularelevation,retractionRotationofheadtoopp.SideLateralflexionofheadtoopp.sideMiddleTrapeziusO–InferiorpartofligamentumnucheaT1-T5spinousprocessesI–MedialmarginofacromionprocessSuperiorlipofspineofscapulaN–SpinalaccessoryF–ScapularretractionLowerTrapeziusO–T6-T12spinousprocessesI–TubercleatapexofrootofspineofscapulaN–spinalaccessoryF–Scapulardepression,retractionandupwardrotationSerratusAnteriorO–Outersurfacesandsuperiorborderofribs1-8I–VentralscapularsurfaceonmedialborderfromsuperiorangletoinferiorangleN–LongThoracicF–Scapularprotraction,upwardrotationScapulardepression(lowerfibers)Scapularelevation(upperfibersPectoralisMinorO–Superiormarginsandoutersurfaceribs3-5nearcartilagesFasciaoverlyingcorrespondingintercostalmusclesI–Medialborder,superiorsurfaceofcoracoidprocessN–MedialPectoralF–Scapulardepression,downwardrotation,protractionGlenohumeralMusclesBicepsBrachiiOShorthead–coracoidprocessLonghead–supraglenoidtubercleofscapulaI–RadialtuberosityBicepsbrachiiaponeurosisN–MusculocutaneousF–Shoulder–flexionElbow–flexion,forearmsupinationCoracobrachialisO–CoracoidprocessI–Medialsurfaceofmid-humerus,oppositetodeltoidtuberosityN–MusculocutaneousF–GHflexion,adduction,Hor.AdductionPectoralisMajorO–Sternal–anteriorsurfaceofsternum,cartilagesofribs1-6or7Clavicular–anteriorsurfaceofsternal?clavicleI–crestofhumerus’sgreatertuberosityN–Sternal–medialpectoralClavicular–lateralpectoraF–GHADD,H.ADDandIRFiberstwistinthemselvesAnteriorDeltoidO–Anteriorborder,superiorsurfaceoflateralthirdofclavicleI–DeltoidtuberosityN–AxillaryF–GHH.ADD,flexionIRwheninsupinepositionMiddleDeltoidO–LateralmarginandsuperiorsurfaceofacromionI–DeltoidTuberosityN–AxillaryF–GHABDPosteriorDeltoidO–InferiorlipofposteriorborderofspineofscapulaI–DeltoidtuberosityN–AxillaryF–GHextension,H.ABD,ERwheninpronepositionLatissimusDorsiO–Posteriorlayeroflumbodorsalfascia,thenattachingtotheT6-T12,lumbarandsacralvertabraeExternallipofiliacecreastlateraltoerectorspinaeRibs9-12SlipfrominferiorangleofscapulaI–Intertuberculargroove(distalaspect)N–ThoracodorsalF–GHIR,ADD,Ext,TeresMajor(Lat’sLittleHelper)O–DorsalsurfaceofinferiorangleLower1/3ofscapulalateralborderI–CrestoflessertuberosityN–LowerSubscapularF–GHIR,ADD,ExtRotatorCuffRotatorCuffSuprspinatusO–Medial2/3supraspinatusfossaI–SuperiorportionofgreatertuberosityN–SuprascapularF–IntiatesshoulderABDHumeralheadstabilizationInfraspinatusO–Medial2/3infraspinatusfossaI–MiddleportionofgreatertuberosityN–SuprascapularF–GHERHumeralheadstabilizationTeresMinorO–Upper2/3dorsalsurfaceoflateralborderofscapulaI-- LowestportionofgreatertuberosityN–AxillaryF–GHERHumeralheadstabilizationSubscapularisO–SubscapularFossaI–LessertuberosityAnteriorcapsuleofGHjointN–UpperandlowersubscapularF–GHIRHumeralheadstabilization

概論

概論

腦卒中后肩痛(Post-strokeshoulderpain,PSSP)使患者的痛苦增加，嚴(yán)重影響主動康復(fù)訓(xùn)練，使患者情緒低落，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長；同時(shí)，疼痛抑制肌肉收縮，使主動活動困難，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步阻礙偏癱肩功能的恢復(fù)。

概論發(fā)生時(shí)間：PSSP多發(fā)生在卒中后2周內(nèi)，也有報(bào)道是發(fā)生在3-4周以后。發(fā)生頻率：Louise等人研究發(fā)現(xiàn)，由于各研究者設(shè)計(jì)方案、對疼痛的定義和研究時(shí)間段的選擇等各方面的差異，各家報(bào)道之間存在差異。若把上述因素考慮在內(nèi)，則其發(fā)病率平均為70%的可信度更高一些。

病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制運(yùn)動解剖學(xué)異常

Codman和Cailliet研究結(jié)果表明，上肢之所以能夠流暢地在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)做靈活運(yùn)動，與正常的肩肱節(jié)律有相當(dāng)大的關(guān)聯(lián)。

肩胛肱骨節(jié)律Scapulohumeralrhythm上肢外展及前屈時(shí)，前30°單純?yōu)榧珀P(guān)節(jié)運(yùn)動以后肩關(guān)節(jié)每屈曲或外展2°，肩胛骨向上外旋轉(zhuǎn)1°，形成2：1比例病因及發(fā)病機(jī)制影響：肩肱節(jié)律的破壞將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，進(jìn)而導(dǎo)致肱骨頭可能滑向關(guān)節(jié)窩上方，撞擊喙突肩峰弓，使在其內(nèi)走行的喙肱韌帶和肱二頭肌長頭肌腱遭受擠壓產(chǎn)生疼痛。

病因及發(fā)病機(jī)制肩袖撕裂發(fā)生率達(dá)33-40%肩袖（myotendinouscuff）

病因及發(fā)病機(jī)制:肩袖的組成起于止于作用岡上?。ㄉ希细C肱骨大結(jié)節(jié)上部外展、抑制岡下?。ㄏ拢赂C肱骨大結(jié)節(jié)中部外旋小圓?。ㄏ拢┘珉喂莾?nèi)側(cè)緣背面肱骨大結(jié)節(jié)下部外旋肩胛下?。ㄇ埃┘珉蜗赂C肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收病因及發(fā)病機(jī)制肩袖作用是固定肱骨頭以形成前臂抬高時(shí)的穩(wěn)定支點(diǎn)，并使肱骨頭低于肩峰。前面觀后面觀

病因及發(fā)病機(jī)制肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率在弛緩性癱時(shí)占60%-80%，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉張力低下，肌肉松弛，使固定機(jī)構(gòu)的作用喪失。

病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制肩-手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良（reflexsympatheticdystrophy）是指腦卒中患者在恢復(fù)期患手出現(xiàn)浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛并使手的運(yùn)動機(jī)能受到限制。其發(fā)生率為12.5%-32.0%，絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病后1-3個(gè)月期間。

預(yù)防及病因處理分期ⅠⅡⅢ外觀手背部腫脹、光滑，顏色微變較前減輕水腫消失癥狀微熱、潮濕，腕、肩關(guān)節(jié)活動受限，出現(xiàn)疼痛血管運(yùn)動性變化顯著，濕度溫度升高，顏色轉(zhuǎn)紅疼痛消失，手部活動能力喪失，特征性畸形手X線表現(xiàn)散在點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松可見骨質(zhì)疏松廣泛骨質(zhì)疏松

病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制肩-手綜合征發(fā)生機(jī)制：腦卒中急性發(fā)作影響血管運(yùn)動中樞，引起患肢交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙；癱瘓后肌肉運(yùn)動減弱或消失，使肩手部血液回流缺乏動力，造成手部淤血水腫；上肢異常協(xié)同模式中屈腕、屈指是典型癥狀，在強(qiáng)制性過度屈腕時(shí)，手的靜脈回流受到嚴(yán)重阻礙。

病因及發(fā)病機(jī)制肩-手綜合征診斷要點(diǎn)：患者在腦卒中后，患側(cè)出現(xiàn)肩部疼痛；伴有手部腫脹、皮膚潮紅、皮溫升高；手指屈曲受限；局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)。

病因及發(fā)病機(jī)制肌痙攣被認(rèn)為是一種速度依賴性的緊張性牽張反射增加，并伴有腱反射活躍，其產(chǎn)生是由于牽張反射的興奮性過高。

Bohannon等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動受限與偏癱肩疼痛之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

病因及發(fā)病機(jī)制

Quwanaller等報(bào)道了345例偏癱患者中（72%）痙攣患者---肩痛發(fā)生率85%

軟癱患者---肩痛發(fā)生率18%Hecht用苯酚處理支配肩胛下肌的神經(jīng)后也得結(jié)論，解除肩胛下肌痙攣后能明顯改善肩痛和活動受限的程度。但是，YunHyungKoog總結(jié)的幾個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果提示，卒中后肩痛的發(fā)生與肌痙攣無關(guān)。

病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制

正常人在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)肩胛下肌放松，以避免肱骨頭內(nèi)旋產(chǎn)生沖撞損傷，胸大肌是其協(xié)同肌肉。

肩胛下肌和胸大肌的痙攣引起：肌肉縮短，過度牽張，引起疼痛；肱骨外旋、肩關(guān)節(jié)外展活動受到限制，造成上肢屈肌痙攣模式加重。

病因及發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)囊粘連因制動、炎癥、慢性損傷、廢用性萎縮、攣縮或不同程度的功能障礙而形成關(guān)節(jié)囊粘連，這是肩痛的一個(gè)很重要的致病因素。

Lo等對32例偏癱肩痛患者進(jìn)行關(guān)節(jié)造影和臨床檢查，發(fā)現(xiàn)50%的患者有粘連性關(guān)節(jié)囊。

周圍神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷是偏癱肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位的可能原因因肌松弛和不正確地處理患肢所導(dǎo)致的損傷可造成臂叢神經(jīng)牽拉傷腋神經(jīng)從肱骨外科頸繞過,肩關(guān)節(jié)半脫位可能對腋神經(jīng)產(chǎn)生牽拉周圍神經(jīng)損傷肩胛上神經(jīng)經(jīng)過肩胛上切跡后分出感覺支支配肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)，因而有可能在肩胛上切跡受到擠壓，以及因肩胛骨位置異常而引起牽拉產(chǎn)生肩痛病因及發(fā)病機(jī)制年齡因素隨著年齡的增長，人體各關(guān)節(jié)開始發(fā)生退變。表現(xiàn)為肩袖變薄、磨損，以及鈣鹽在肌腱中沉積、肩峰下滑囊滑液增多和肩鎖關(guān)節(jié)骨贅形成，導(dǎo)致肩峰空間狹小，增加早已衰弱的肩袖損傷的可能性。

預(yù)防及病因處理

正確體位擺放仰臥位時(shí)患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展患側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩前伸、前屈、伸肘、前臂旋后健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩和上肢充分前伸、肘關(guān)節(jié)伸展正確體位擺放坐位時(shí)，在患側(cè)上肢前方放置一平桌，將患肢托起坐輪椅時(shí)在患側(cè)上肢下墊一枕頭以避免牽拉上肢，或使用支架使肱骨頭處于合適的位置

Whenthepersonissitting,supportthearmonalaptray,armtrough,pillowortable

Ensurethatthearmissupportedandthatthesupportingsurfaceisnottoohighortoolow

62主動和被動活動在軟癱期以無痛范圍內(nèi)被動運(yùn)動為主，主要為肩胛骨的被動活動被動或被動主動活動從肢體近端到遠(yuǎn)端上肢先活動肩胛骨，向外、向上、向前旋轉(zhuǎn)上肢外展時(shí)要呈外旋位錯誤正確如何保護(hù)肩關(guān)節(jié)錯誤錯誤正確正確°如何保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)錯誤正確如何保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)錯誤正確預(yù)防及病因處理肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防及處理---臥位時(shí)：應(yīng)在肩背部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突出，以防止肩關(guān)節(jié)后撤；---坐位時(shí)：弛緩期肌張力低下，一旦坐起可因身體重力拉而使肩關(guān)節(jié)下垂。為此應(yīng)把患肢前臂放置在胸前小桌上；---體位轉(zhuǎn)移過程中，要適當(dāng)拖住肘關(guān)節(jié)，以防肩關(guān)節(jié)因重力作用而發(fā)生半脫位。

預(yù)防及病因處理是否使用懸吊繃帶？

預(yù)防及病因處理使用懸吊繃帶優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)在轉(zhuǎn)移期間保護(hù)患者免受損害可能防止軟組織牽張防止上肢過長時(shí)間懸垂可以減輕神經(jīng)血管束的壓迫支持上肢的重量在訓(xùn)練過程中，允許治療師有足夠的自由度來控制軀干和肢體

缺點(diǎn)產(chǎn)生疾病失認(rèn)，偏癱上肢從全身運(yùn)動中功能分離加重偏癱臂的屈肌痙攣模式在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時(shí)，妨礙了手臂姿勢的保持及支撐妨礙上肢的代償性擺動步態(tài)訓(xùn)練中對患側(cè)的指導(dǎo)影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入制動還可引起血液及淋巴回流障礙

預(yù)防及病因處理肩-手綜合癥的處理---主動運(yùn)動法---被動運(yùn)動法---向心性纏繞法---冰水浸泡法---冷水-溫水交替浸泡法---皮質(zhì)激素類口服治療

向心性纏指療法用1個(gè)直徑1-2mm的線繩先壓迫好游離端，逐一由手指遠(yuǎn)端向近端快速而有力地纏繞，纏至指根部時(shí)，迅速從指端拉開線繩，每天1一2次，此方法熊有效減輕周圍性水腫，消除患肩及手部疼痛、僵硬冷水-溫水交替浸泡法

先把患肢浸泡在冷水中5-10min，再浸泡在溫水中5一10min，每日3次，以促進(jìn)血管的收縮和舒張類固醇類藥物強(qiáng)的松10mg，每日早頓服西樂葆200mg,每日一次預(yù)防及病因處理防止關(guān)節(jié)囊粘連---軟癱期：無痛范圍內(nèi)被動運(yùn)動為主---痙攣期：降低肌張力，給予主動活動肩胛骨，抑制痙攣模式、糾正肩胛骨后撤和下旋、維持盂肱關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定等作用，注意避免暴力牽拉患側(cè)上肢。

治療方法

主動及被動活動如果患者訴說出現(xiàn)肩痛，治療師要在當(dāng)天使患者達(dá)到無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動度在活動上肢之前，要特別注意進(jìn)行松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行上肢自助性鍛煉主動及