腦出血護(hù)理新進(jìn)展

祝所有白衣天使節(jié)日快樂(lè)Happynurseday2024/9/6

腦出血病人護(hù)理進(jìn)展

2024/9/6自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH），是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對(duì)于ICH的干預(yù)和手術(shù)的目標(biāo)和成功率知之甚少，最近的研究證實(shí)：少量顱內(nèi)出血的患者通過(guò)有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長(zhǎng)期生存；從而提示有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以大大改善ICH的致殘率和致死率，即使沒(méi)有特異性的治療方法；確實(shí)，綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)確實(shí)對(duì)ICH的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對(duì)于ICH預(yù)后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據(jù)的決策框架。2010ICH指南2024/9/6ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)镮CH發(fā)生后在最初幾小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展非常常見；院前急診醫(yī)療評(píng)估與急診室評(píng)估對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）將下降超過(guò)2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%；另外，在進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，15%的患者GCS下降超過(guò)2分；從而早期神經(jīng)功能進(jìn)一步減退和較差的長(zhǎng)期預(yù)后的比率降低了強(qiáng)力醫(yī)學(xué)干預(yù)的必要性。ICH的急診診斷和評(píng)估及病因2024/9/6高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。概述2024/9/6不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血。誘因2024/9/6動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起，因此又有高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血之稱。病理2024/9/6一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血。腦出血的兩大病理基礎(chǔ)2024/9/6①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

2024/9/6殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。

殼核出血2024/9/6①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史

②多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話不清等癥狀。

③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。④出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀⑤發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰臨床表現(xiàn)2024/9/6

診斷（一）

一般性診斷

1.臨床特點(diǎn)

(1)多在動(dòng)態(tài)下急性起?。?/p>

(2)

突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。

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2.輔助檢查

(1)頭顱CT檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。

(2)頭顱MRI檢查:對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI(3)腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI

檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。

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1.

殼核出血:是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

（1）

對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)。

（2）

對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛、溫覺(jué)減退。

（3）

對(duì)側(cè)偏盲。

（4）

凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。

（5）

尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙。

診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)2024/9/6

2.

丘腦出血:約占20%

(1)

丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。

(2)

運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。

(3)

丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常。(4)

丘腦性癡呆:記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。

(5)

眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。

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3.

腦干出血:約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見。

腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較小時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。

腦出血病人護(hù)理進(jìn)展

ICU陳素華

2017.05.122024/9/64.

腦葉出血：約占5%-10%

(1)

額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見

②.對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

(2)

頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著②.雙側(cè)下象限盲；③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。

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(3)

顳葉出血：①.表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對(duì)側(cè)上象限盲；

③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；

④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

(4)

枕葉出血：①.對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過(guò)性黑朦和視物變形；②.多無(wú)肢體癱瘓。2024/9/6

5.

腦室出血：約占3%-5%

（1）

突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。

（2）

雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。

（3）

常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。

2024/9/6（4）

腦脊液壓力增高，呈血性。

（5）

輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)頭顱CT掃描來(lái)確定診斷2024/9/6

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1.一般治療

（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。

（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。

（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。

（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。

（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

治療（根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南）2024/9/6

2.調(diào)控血壓

腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定，一般可遵循下列原則：

（1）

腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。

（2）

血壓>200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。

（3）

血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

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3.降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。2024/9/6

4.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。

2024/9/6（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：

①

基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血>30ml，丘腦出血>15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。

②

小腦出血：易形成腦疝，出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。

③

腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。

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④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)。

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顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過(guò)程，從簡(jiǎn)單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o(wú)效的顱高壓危象使用(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

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血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

2024/9/6

血糖推薦意見應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見rFVIIa可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無(wú)選擇性使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

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腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)

Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大

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術(shù)后處理

1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對(duì)過(guò)高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過(guò)低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用。20