胸腔積液患者的護(hù)理

胸腔積液護(hù)理主講人：方麗地點(diǎn)：護(hù)辦室時(shí)間：2014、1、12目錄一、概念二、醫(yī)療目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)五、評(píng)估六、護(hù)理措施七、健康教育

一、概念

胸腔積液（Pleural

effusion，簡(jiǎn)稱胸液）是指由于全身或局部病變破壞濾過(guò)與吸收的動(dòng)態(tài)平衡，胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩。二、醫(yī)療目標(biāo)

確診為胸腔積液時(shí)，按量多少給予胸穿抽夜等對(duì)癥治療，使肺盡早復(fù)張合并感染時(shí)控制感染并對(duì)癥治療

三、護(hù)理目標(biāo)

(一)

疼痛減輕或消失，病人生命體征正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。(二)

病人呼吸平穩(wěn)，頻率、節(jié)律、深淺度正常。(三)

病人能感受到恐懼的感覺(jué)減輕，舒適感增加。(四)

能保持有效的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)獗３衷谡７秶?五)

心理需求。

四、護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

(一)

呼吸困難

(二)

咳嗽咳痰

(三)

疼痛

(四)

胸穿或胸引護(hù)理

五、評(píng)估

(一)

入院評(píng)估

1.

基礎(chǔ)生命體征、脈搏氧飽和度、疼痛。

2.

心理、社會(huì)、精神狀況。3.

家庭支持情況。4.

體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.

呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史及過(guò)去史、心衰、結(jié)締組織疾病、低蛋白血癥，胸膜損傷。

6.

咳嗽、咳痰、痰量及性狀：發(fā)熱：胸痛、呼吸困難、缺氧癥狀。

7.

呼吸音，語(yǔ)顫及叩診。

8.

輔助檢查：X線，超聲，胸水檢查。

(二)

持續(xù)評(píng)估

1.

基礎(chǔ)生命體征、脈搏氧飽和度、疼痛。2.

營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3.

患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼。

4.

病情及主要癥狀

（1）

發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰量及性狀。

（2）

胸痛、呼吸困難、缺氧癥狀。（3）

有無(wú)心功能不全。

5.

胸腔引流量、色、性狀、管周敷料及局部皮膚情況。

6.

實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、ABG等。7.

特殊檢查結(jié)果：胸水檢查、CXA、氣管鏡或胸膜活檢。8.

用藥情況，藥物的作用及副作用。

六、護(hù)理

措施(一)

一般護(hù)理

1.

體位與活動(dòng)

一般取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)肺的壓迫。2.

改善營(yíng)養(yǎng)

以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.

心理護(hù)理

保持良好地心態(tài)，正確對(duì)待疾病。4.

呼吸道管理

（1）戒煙、指導(dǎo)做深呼吸及有效咳嗽，積極排痰。（2）呼吸困難者予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)氧飽和度及呼吸型態(tài)、頻率。（3）根據(jù)醫(yī)囑用抗生素。5.

緩解疼痛

減少胸廓活動(dòng)幅度，必要時(shí)給予止痛劑，并與30分鐘后觀察止痛效果。6.

常規(guī)檢查（1）協(xié)助做好胸穿、纖支鏡、胸部活檢術(shù)、胸水的常規(guī)檢查。（2）大量胸積液首次抽液不超過(guò)600ML，每周抽液2-3次，每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ML。（3）穿刺過(guò)程中密切觀察患者的脈搏，面色變化，以判定患者對(duì)穿刺的耐受性。（4）出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，提示患者可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽吸，使患者平臥，密切觀察血壓，必要時(shí)使用地塞米松。（5）胸腔內(nèi)注射化療藥物后觀察患者情況，多翻身以促進(jìn)化療藥物的吸收。

7.

胸管護(hù)理。

見(jiàn)胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。8.

發(fā)熱護(hù)理。

（1）臥床休息，多飲水，予高熱量富維生素飲食。

（2）保持口腔清潔及床單位、衣褲干燥整潔。

（3）必要時(shí)物理或藥物降溫，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和補(bǔ)充液體。9.

積極治療原發(fā)疾病。七、健康教育

(一)

活動(dòng)

指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。

(二)

飲食

鼓舞進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分。

(三)

心理指導(dǎo)

解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情，鼓勵(lì)積極面對(duì)疾病。(四)

指導(dǎo)疼痛放松療法及正確對(duì)待止痛藥物使用。

(五)

置胸引管的目的、注意事項(xiàng)和引起的不適。

(六)