美國糖尿病并慢性腎病臨床指南解讀

美國糖尿病并慢性腎病臨床指南解讀背景目前,全球估計有1、7億糖尿病,到2030年患者總數(shù)可能翻倍。在糖尿病患者中腎臟病得發(fā)病率為30%~40%。對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病時,腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師往往只側(cè)重各自得?？魄闆r,缺乏統(tǒng)一得認識。

Diabetes:TheMostmonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem、Annualdatareport、2000、No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99、8%243,524281,355520,240No、ofdialysispatients(thousands)

糖尿病腎病得臨床分期(早期糖尿病腎病)(臨床糖尿病腎病)慢性腎臟病得分期(K/DOQI)2007美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南指南一、

糖尿病腎臟病得篩查和診斷糖尿病并發(fā)慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病,還包括其她原因引起得慢性腎臟病。在診斷還不明確時,對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得評估應(yīng)該包括腎臟病得病因診斷。指南一、

糖尿病腎臟病得篩查和診斷

1、糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病得篩查。1型糖尿病在確診5年后進行初篩。2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。

指南一、

糖尿病腎臟病得篩查和診斷2、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)增高時應(yīng)排除尿路感染,并在接下來3~6個月收集2次晨尿標本重復檢測。3次尿標本檢測結(jié)果有2次達到標準則可確診。工作組推薦晨尿為最佳檢測標本。

指南一、

糖尿病腎臟病得篩查和診斷代謝紊亂(酮癥、高血糖)和血流動力學因素(運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染)等影響尿白蛋白、因此推薦以3次檢測結(jié)果作為確診依據(jù),且尿樣均應(yīng)取自晨尿。糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病得發(fā)生

11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流造影劑腎病得發(fā)生率

RCA發(fā)生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病并慢性腎病20～50％防治造影劑腎病得策略造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒得藥物:非甾體抗炎藥、二甲雙胍。使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量得造影劑使用等滲非離子造影劑使用乙酰胱氨酸0、6bid預防僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病

成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高,但就是此時GFR可能已經(jīng)明顯降低。相當比例得成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高,而GFR＜60ml/min。GFR得價值單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。但就是血肌酐能夠被用來估算GFR從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。對于所有成人糖尿病應(yīng)該每年至少測定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。eGFR得計算公式:MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88、4]-1、154}×年齡-0、203×0、742(如果就是女性)×1、21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0、85指南一、

糖尿病腎臟病得篩查和診斷3、糖尿病腎病得診斷:大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿、病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病。4、但出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮并發(fā)其她慢性腎臟病:

(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變;(2)GFR迅速降低;(3)急劇增多蛋白尿或腎病綜合征;(4)頑固性高血壓;(5)尿沉渣活動表現(xiàn)(紅細胞);(6)其她系統(tǒng)性疾病得癥狀或體征;(7)ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%。指南二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血糖控制1、高血糖就是導致腎臟損害得根本原因,強化治療高血糖可預防糖尿病腎病得發(fā)生,還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病得進展。不論就是否并發(fā)慢性腎臟病,糖尿病患者得糖化血紅蛋白目標值應(yīng)該低于7、0%。

指南二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血糖控制有研究提出噻唑烷二酮類(TZDs)可減少蛋白尿,但目前循證醫(yī)學證據(jù)不足、CKD3~5期得糖尿病患者發(fā)生低血糖風險增加,調(diào)整藥物劑量、CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄得口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血壓控制

很多糖尿病并慢性腎臟病合并高血壓,降壓治療能減慢慢性腎臟病得進展。1、有高血壓得糖尿病和CKD1~4期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療,同時聯(lián)合利尿劑可增強其療效。

ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿,減慢GFR下降速度和腎衰竭得發(fā)生;ARB對2型糖尿病大量白蛋白尿患者可減慢GFR下降速度和腎衰竭得發(fā)生。利尿劑可增強ACEI或ARB得降壓作用,有助于患者得血壓達標。三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血壓控制2、糖尿病和CKD1~4期患者得目標血壓應(yīng)低于130/80mmHg。要達到目標血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物。從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考慮,指南推薦合用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血壓控制對糖尿病腎病,ACEI、ARB、非二氫吡啶得鈣離子拮抗劑比其她降壓藥有更好得降尿蛋白作用。二氫吡啶得鈣離子拮抗劑比其她降壓藥沒有更好得減慢糖尿病腎病進展得作用。07年ADA糖尿病腎病指南:

一切糖尿病患者得高血壓得治療方案應(yīng)該包括ACEI或者ARBs;如果其中得一種不能耐受,應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達標,應(yīng)該加用利尿劑。07年ADA糖尿病腎病指南:妊娠糖尿病患者妊娠期間,ACEI和ARBs均屬禁忌。妊娠期間安全有效得降壓藥包括:甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂定、派唑嗪。妊娠期間長期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮,由此可能引起子宮胎盤灌注量減少。

07年ADA糖尿病腎病指南:對于糖尿病腎病患者,有研究顯示ARB升高血鉀得幅度低于ACEI。對于延緩糖尿病腎病,應(yīng)用DCCB作為起始治療得療效并不優(yōu)于安慰劑。對于已經(jīng)應(yīng)用ACEI或ARB得糖尿病患者,DCCB僅僅作為降低血壓得附加治療。對于不能耐受ACEI和(或)ARB得白蛋白尿或腎病患者,治療高血壓時應(yīng)該考慮應(yīng)用non-DCCB、β-阻滯劑、利尿劑。bininganACEIandanARBismoreRenoprotectivethanEitherAgentaloneinNon-DiabeticNephropathyTreatmentNBaselineBPmmHgDBPfrombaselinemmHg*PrimaryEndpointHazardRatio**Pvaluebination85130/755、2/2、910(11%)*--Trandolapril86130/765、3/3、020(23%)0、400、016Losartan85130/745、1/2、920(23%)0、380、018Nakaoetal、Lancet361:117-124,2003*Averagenumberofmedications3、2perpt,90%inallgroupsondihydropyridineCCB**HazardRatioparingbinationwitheitheragentalone

DiabeticNephropathy:binationsofACEIandARB

short-termSmallstudiessuggestbinationsofACEiandARBreduceproteinuria

－Greaterreductionsinproteinuria

－HyperkalemiaandIncreasedcreatininenotwelldocumentedSafetyandEfficacyofbinationACEiandARBindiabeticwithnephropathynotwellestablished?2005、AmericanCollegeofPhysicians、AllRightsReserved、指南四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血脂調(diào)節(jié)1、糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值應(yīng)該低于100mg/mL。

2、CKD1~4期患者在LDL-C>100mg/mL時應(yīng)該開始她汀類藥物治療。研究證實她汀類藥物可有效降低LDL-C水平,從而降低心血管風險。指南四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者得血脂調(diào)節(jié)CKD5期患者需要區(qū)別對待,對于無心血管疾病得2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂治療。在不良反應(yīng)監(jiān)測方面,不需要常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶、指南五、糖尿病并發(fā)慢性腎病患者得營養(yǎng)療法糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者得飲食蛋白攝人量為0、8g/kg·d。傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制,限制蛋白攝入對并發(fā)CKD1~4期得糖尿病患者同樣重要。除了限制蛋白入量外,還要注意質(zhì)得控制,蛋白以高生物價得優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白得同時應(yīng)適量增加碳水化合物、糖尿病并腎病得臨床實踐推薦一、血壓正常得糖尿病患者得白蛋白尿治療

1、血壓正常得糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時應(yīng)使用ACEI或ARB治療。2、血壓正常得糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時可使用ACEI或ARB治療。

臨床實踐推薦二、糖尿病和慢性腎臟病得多途徑干預治療

1、糖尿病和慢性腎臟病得治療就是多途徑得綜合治療,包括生活方式健康指導和降低危險因素得治療,如血糖強化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質(zhì)等。2、糖尿病和慢性腎臟病患者得目標體重指數(shù)(BMI)應(yīng)控制在正常范圍18、5~25。臨床實踐推