ECMO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

ECMO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ECMO時(shí)如何評(píng)價(jià)容量與容量反應(yīng)性總結(jié)概述常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式在ECMO中的價(jià)值Contents目錄123401概

述體外膜肺氧合（ECMO）概述體外膜肺氧合（ECMO）體外膜肺氧合（ECMO）作為一種重要的體外生命支持技術(shù)，臨床上主要用于心臟功能不全和/或呼吸功能不全的支持，用于治療內(nèi)科效果欠佳但仍具可逆性的嚴(yán)重心力衰竭和呼吸衰竭。血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)決策血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）02常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式在ECMO中的價(jià)值常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式在ECMO中的價(jià)值充分的氧供取決于動(dòng)脈血氧含量和全身灌注情況（心排量）動(dòng)脈血氧含量VV-ECMO對(duì)循環(huán)沒有直接改善作用通過糾正低氧、二氧化碳潴留相關(guān)的酸中毒，改善血管張力通過改變胸腔內(nèi)壓力，間接減少對(duì)循環(huán)的影響，尤其是存在右室功能不全時(shí)常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式在ECMO中的價(jià)值影響灌注的因素右室功能不全出血低血容量血管張力降低引起的休克充分的氧供取決于動(dòng)脈血氧含量和全身灌注情況（心排量）評(píng)價(jià)全身灌注是管理危重癥患者時(shí)的基本技能血壓、心率、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)都有潛在的局限性，醫(yī)生需要通過一系列的監(jiān)測(cè)手段來評(píng)估灌注是否充分體外膜肺氧合時(shí)各監(jiān)測(cè)方式的可靠性注：LVOTVTI：左室流出道速度時(shí)間積分；PPV：脈壓變異度；SVV：每搏量變異度常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.靜脈血氧飽和度與指尖血氧飽和度ECMO管路本身可以通過引流端管路串聯(lián)血氧飽和度來進(jìn)行床旁檢測(cè)VV-ECMO時(shí)其數(shù)值受管路位置、再循環(huán)、患者容量狀態(tài)等多因素影響，數(shù)值的變化趨勢(shì)意義也非常有限。VA-ECMO期間靜脈血液直接經(jīng)體外氧合回流至動(dòng)脈系統(tǒng)，故混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度不受影響，仍有其臨床價(jià)值。指尖血氧飽和度：ECMO情況下可能存在肢端末梢灌注差、差異性低氧等情況，會(huì)影響數(shù)值的準(zhǔn)確性指尖血氧飽和度是在肢端末梢測(cè)量對(duì)不同波長(zhǎng)紅光的吸收情況，從而計(jì)算得出指尖血氧飽和度常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目VV-ECMO患者外周動(dòng)脈不受影響的情況下可以使用這一監(jiān)測(cè)方法VA-ECMO時(shí)往往外周動(dòng)脈示波差，無法基于此法計(jì)算每搏量。2.經(jīng)外周脈搏輪廓波形監(jiān)測(cè)利用外周動(dòng)脈進(jìn)行心排量的測(cè)定計(jì)算公式是建立在主動(dòng)脈脈壓與每搏量成比例且與主動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)的原理之上此監(jiān)測(cè)方法要求動(dòng)脈波形良好，僅適用于非房顫人群，再根據(jù)每搏量和心率的乘積計(jì)算心排量。常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目若ECMO流量極低，熱稀釋法可以保證一定準(zhǔn)確性。VA-ECMO時(shí)，全身的灌注血流量來自于自身心排和體外流量?jī)刹糠纸M成，PiCCO無法計(jì)算出準(zhǔn)確數(shù)值3.稀釋法測(cè)心排量目前臨床常用方法多為熱稀釋法測(cè)心排，以PiCCO為主，由于稀釋劑（冰鹽水等）進(jìn)入體外循環(huán)，熱量有所丟失。因此一般情況下結(jié)果并不準(zhǔn)確，容易高估心排量。常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目ECMO時(shí)應(yīng)該在固定流量的前提下評(píng)估心臟超聲，尤其是VA-ECMO，因?yàn)椴煌牧髁肯伦笫邑?fù)荷的降低程度有所不同。4.床旁即時(shí)超聲①左室增大后繼發(fā)的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流；②主動(dòng)脈增寬；③左室舒張功能進(jìn)一步惡化；④左室收縮功能下降（超過最適初長(zhǎng)度）等。在固定流量的前提下，除測(cè)量左房左室大小外，反映容量過負(fù)荷的指標(biāo)包括：心臟超聲不僅有助于判斷容量狀態(tài)，還可以直觀地展示心臟收縮/舒張功能，以及主動(dòng)脈瓣是否開瓣、左室前向血流、心腔內(nèi)血栓形成等床旁超聲需觀察的指標(biāo)VV-ECMOVA-ECMOECMO管理雙室大小和功能雙房大小和容量追隨既存的病理狀態(tài)有無變化管路位置心包積液IVC寬度和塌陷率雙室大小和功能雙房大小和容量追隨既存的病理狀態(tài)有無變化尖瓣/主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣開放情況心腔內(nèi)回聲變化/血栓主動(dòng)脈血栓管路位置心包積液下腔靜脈寬度和塌陷率撤離ECMO時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)右室大小和功能室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)三尖瓣反流和右室收縮壓左室射血分?jǐn)?shù)LVOT

VTI心臟舒張功能右室大小和功能三尖瓣反流和右室收縮壓注：LVOTVTI：左室流出道速度時(shí)間積分常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目5.每搏輸出量變異度（SVV）和脈壓變異度（PPV）基于此原理計(jì)算出SVV和PPV，預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性。正壓通氣/自主呼吸胸腔內(nèi)壓改變心肺交互作用影響回心血量動(dòng)脈脈壓/每搏量在吸氣相和呼氣相有所變化前負(fù)荷依賴型每搏量及動(dòng)脈脈壓隨呼吸出現(xiàn)周期性改變變化程度與補(bǔ)液治療反應(yīng)性成正比。多用于潮氣量不少于8ml/kg（以保證胸腔壓的變化）、無自主呼吸、竇性心律的患者，尤其是外科術(shù)后患者常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目對(duì)于VV-ECMO患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性極差或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性通氣策略下機(jī)械通氣患者的潮氣量不超過6ml/kg時(shí)，機(jī)械通氣誘發(fā)的周期性變化不明顯每搏量或動(dòng)脈脈壓難以隨呼吸出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，因此無法通過此方法判斷患者的容量反應(yīng)性。5.每搏輸出量變異度（SVV）和脈壓變異度（PPV）對(duì)于VA-ECMO患者由于回流的靜脈血已經(jīng)被部分引出體外回心血量較少，心功能差可能存在的心律失常都可能引起每搏量和動(dòng)脈脈壓的改變，其影響因素遠(yuǎn)不止胸腔壓SVV和PPV在VA-ECMO時(shí)無法預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性。一項(xiàng)薈萃分析顯示對(duì)于潮氣量在6～8ml/kg的患者SVV和PPV可能也能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，但受多種因素的影響AlvaradoSánchezJI,CaicedoRuizJD,DiaztagleFernándezJJ,etal.PredictorsofFluidResponsivenessinCriticallyIllPatientsMechanicallyVentilatedatLowTidalVolumes:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].AnnIntensiveCare,2021,11(1):28.doi:10.1186/s13613-021-00817-503ECMO時(shí)如何評(píng)價(jià)容量與容量反應(yīng)性1.補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)是判斷危重癥患者容量反應(yīng)性的最常用的方法，也是確定容量反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同樣適用于ECMO患者?？焖傺a(bǔ)液后患者心排量或者每搏量增加＞10%以上，則可以判定患者具有容量反應(yīng)性需要注意的是，在VA-ECMO患者中補(bǔ)液前后必須固定流速被動(dòng)抬腿試驗(yàn)與補(bǔ)液試驗(yàn)原理一致。2.對(duì)呼氣末正壓（PEEP）的反應(yīng)VV-ECMO時(shí)，因肺順應(yīng)性差、肺保護(hù)性通氣策略等方式難以模擬隨呼吸周期的胸腔壓波動(dòng)機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化會(huì)導(dǎo)致心排量和每搏量的改變變化程度與患者個(gè)體的Frank-Starling曲線有關(guān)對(duì)容量不足的患者，其Frank-Starling曲線處于快速上升支，正壓通氣對(duì)心排量影響較大可以通過人為引起胸腔壓的改變來判定患者潛在的容量狀態(tài)PEEP通過影響胸腔壓影響左室前負(fù)荷，可以利用肺復(fù)張、滴定PEEP時(shí)的動(dòng)脈脈壓改變來判斷患者的心功能在曲線上可能的位置?？梢钥紤]利用PEEP間接判斷患者的容量狀態(tài)3.中心靜脈壓（CVP）與肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）在VA-ECMO時(shí)，CVP和PAWP與ECMO流量有直接關(guān)系，ECMO流量越高、CVP與PAWP數(shù)值應(yīng)隨之降低若ECMO流量較高時(shí)仍存在明顯的CVP和PAWP升高，則仍然意味著嚴(yán)重的液體過負(fù)荷或右心梗阻等情況。瓣膜關(guān)閉不全、右心室功能不全、肺高壓和呼吸時(shí)胸內(nèi)壓的變化等均可影響其準(zhǔn)確性。CVP不能用于評(píng)價(jià)右室前負(fù)荷ECMO血流量變化導(dǎo)致左、右心回血量減少，壓力負(fù)荷更加不能代表容量負(fù)荷的情況CVP和PAWP雖然不能用于判斷容量狀態(tài)，但可以作為調(diào)整ECMO流量、優(yōu)化心臟做功的指標(biāo)。臨床應(yīng)結(jié)合心臟超聲結(jié)果予以優(yōu)化治療。4.基于熱稀釋法的血管外肺水在ARDS時(shí)使用PiCCO評(píng)估肺水指標(biāo)，對(duì)容量評(píng)估無指導(dǎo)作用在VV-ECMO期間，因?yàn)榉尾坎∽兺^嚴(yán)重、肺血管通透性改變，通過肺水這一指標(biāo)間接評(píng)價(jià)容量負(fù)荷的做法可能更不可靠。5.下腔靜脈超聲ECMO期間，下腔靜脈內(nèi)置管并引流可以直接影響下腔靜脈直徑和隨呼吸的變化程度，因此下腔靜脈的各種參數(shù)均無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，高PEEP影響右心舒張和下腔血液回流，下腔靜脈的各種指標(biāo)意義更為有限6.心臟超聲評(píng)估容量雖然下腔靜脈超聲在ECMO中應(yīng)用受限，但心臟超聲仍是評(píng)估心臟狀態(tài)和容量狀態(tài)的利器。根據(jù)Frank-Starling曲線，代償范圍內(nèi)右室可以通過增加舒張末容積來增加射血，但由于心包和左室的限制，右室代償能力有限當(dāng)輸注液體導(dǎo)致右房壓升高而不增加心輸出量時(shí)，應(yīng)避免繼續(xù)補(bǔ)液通過心臟超聲觀察右心大小和左右心相對(duì)情況有助于判斷急性