體外膜肺氧合病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理最佳證據(jù)總結(jié)

體外膜肺氧合病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理

最佳證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)來源目錄1、研究背景2、資料與方法3、研究結(jié)果4、討論與小結(jié)研究背景體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是一種有效的循環(huán)輔助方法，同時(shí)具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全病人的低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。ECMO治療效果存在數(shù)量效應(yīng)關(guān)系，治療病人較多的ECMO中心病人生存率較高，將ECMO治療的病人集中到ECMO中心可大大提高病人獲益，因此，ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理問題不可忽視。目前，我國ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的管理，轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量參差不齊，不良事件發(fā)生率較高,因此本研究通過文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)與證據(jù)提取，系統(tǒng)總結(jié)關(guān)于ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)，以期為規(guī)范ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程提供循證依據(jù)。資料與方法采用PIPOST模式明確循證問題，并據(jù)此確定文獻(xiàn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)010203040506population證據(jù)應(yīng)用人群為ECMO病人；outcome結(jié)局為轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)有效率等；professional應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為醫(yī)務(wù)工作者及急救轉(zhuǎn)運(yùn)人員；setting證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為急診科及重癥監(jiān)護(hù)室；intervention干預(yù)方法為院際轉(zhuǎn)運(yùn)中的轉(zhuǎn)運(yùn)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范；typeofevidence證據(jù)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等資料與方法采用PIPOST模式明確循證問題，并據(jù)此確定文獻(xiàn)研究對(duì)象為非成人病人重復(fù)發(fā)表無法獲取全文的文獻(xiàn)0102排除標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別由2名研究者基于PIPOST對(duì)納入研究進(jìn)行閱讀并逐條提取證據(jù)，對(duì)同類證據(jù)進(jìn)行匯總，如有分歧，則與第3名研究者進(jìn)行討論從而達(dá)成一致意見。當(dāng)不同來源的證據(jù)沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入研究進(jìn)行分級(jí)（1~5級(jí)），結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定證據(jù)推薦級(jí)別。納入文獻(xiàn)根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)最終納入15篇文獻(xiàn)，其中臨床指南4篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇,隊(duì)列研究3篇，橫斷面研究1篇,專家共識(shí)4篇ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施1以病人安全為原則，結(jié)合病人的病情、評(píng)估實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)、病人和（或）家屬知情同意，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)決策5級(jí)A級(jí)2轉(zhuǎn)運(yùn)決策由病人和（或）家屬、轉(zhuǎn)出單位、轉(zhuǎn)送單位及接收單位商討決策，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)運(yùn)及接收單位共同制訂轉(zhuǎn)運(yùn)方案，病人和（或）家屬簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書5級(jí)A級(jí)3病人應(yīng)在條件允許的情況下盡量轉(zhuǎn)運(yùn)至經(jīng)驗(yàn)豐富的高容量ECMO中心，中心應(yīng)每年至少接收20例ECMO病人，且與轉(zhuǎn)診醫(yī)院形成“軸心?輻條”合作模式4級(jí)B級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施4、成立ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)總負(fù)責(zé)人、ECMO置管醫(yī)師、ECMO管理師、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士及呼吸治療師5級(jí)A級(jí)5ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)接受ECMO專業(yè)培訓(xùn)，定期進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)模擬及訓(xùn)練，從而保障病人安全4級(jí)A級(jí)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)包括評(píng)估患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)指征及保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。不同的ECMO中心其轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的具體組成和團(tuán)隊(duì)成員角色可能不盡相同，但組成ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的成員必須由有經(jīng)驗(yàn)的人員來擔(dān)任，并根據(jù)臨床情況、置管方式、運(yùn)輸時(shí)間或復(fù)雜性等可額外增加團(tuán)隊(duì)成員。ECMO管理醫(yī)師需由具備豐富ECMO患者管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，可為急診重癥醫(yī)學(xué)（EICU）醫(yī)師、危重醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)師或麻醉醫(yī)師，通常也是ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的指揮者。ECMO置管醫(yī)師的職責(zé)是安全放置ECMO導(dǎo)管，一般是血管外科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、EICU或ICU醫(yī)師。成人體外膜肺氧合患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)

（2020）ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)ECMO治療師需在轉(zhuǎn)運(yùn)的各個(gè)階段保證ECMO管路的安全，必須具備豐富的ECMO管路/患者管理經(jīng)驗(yàn)，可由EICU/ICU護(hù)士或體外循環(huán)醫(yī)師擔(dān)任。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)階段患者的護(hù)理工作，并負(fù)責(zé)管理藥物、液體和血液制品，并建議轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士也有ECMO患者/管路管理經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸治療師負(fù)責(zé)機(jī)械通氣、呼吸機(jī)的安置和管理等，如果空間/團(tuán)隊(duì)配置不允許，則轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士、ECMO管理醫(yī)師和（或）治療師必須能夠勝任此角色成人體外膜肺氧合患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)

（2020）ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)患者尚未行ECMOECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)至少包括1名ECMO管理醫(yī)師，1名ECMO置管醫(yī)師和1名ECMO治療師。01患者已經(jīng)行ECMO支持ECMO轉(zhuǎn)ECMO中心接受運(yùn)團(tuán)隊(duì)至少包括2名ECMO管理醫(yī)師和2名ECMO治療師。02成人體外膜肺氧合患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)

（2020）ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施6應(yīng)綜合考慮設(shè)施、距離、天氣等因素，選擇合適的交通方式，距離<400km選擇救護(hù)車，距離400~650km選擇直升機(jī)，距離>650km選擇固定翼飛機(jī)3級(jí)B級(jí)

7轉(zhuǎn)運(yùn)中攜帶設(shè)備包括ECMO系統(tǒng)（血泵、氧合器及相關(guān)管路）、緊急驅(qū)動(dòng)裝置（手搖泵）、不間斷電源、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、便攜式氧氣筒、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式超聲、活化凝血酶原時(shí)間（ACT）監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x、輸液泵、微量泵等4級(jí)A級(jí)8備好急救藥物、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)所需藥品及血液制品等5級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前9轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)做好轉(zhuǎn)運(yùn)決策，確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)后病人和（或）其家屬簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書5級(jí)A級(jí)10應(yīng)填寫標(biāo)準(zhǔn)化ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，包括病人情況、轉(zhuǎn)運(yùn)人員情況、儀器設(shè)備及藥物情況等1級(jí)A級(jí)11ECMO病人在藥物維持下血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，撤除非必要藥物及液體，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥60mmHg，收縮壓（SBP）≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，ACT為160~200s5級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前12轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)著裝簡(jiǎn)單，相互配合，服從主負(fù)責(zé)人的安排，做好應(yīng)對(duì)并發(fā)癥及意外情況的準(zhǔn)備工作5級(jí)B級(jí)13需準(zhǔn)備好專用轉(zhuǎn)運(yùn)床，各種設(shè)備均應(yīng)妥善固定，防止因地面、行駛等因素導(dǎo)致管道脫落、設(shè)備故障等發(fā)生；根據(jù)病人情況攜帶充足的藥物5級(jí)A級(jí)14提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)方式及路線，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)運(yùn)及接收單位應(yīng)采用固定可用的聯(lián)系方式，以便于實(shí)時(shí)聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)運(yùn)信息平臺(tái)的建設(shè)可促進(jìn)實(shí)時(shí)溝通，保證溝通及時(shí)有效3級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)中15病人轉(zhuǎn)運(yùn)上下救護(hù)車時(shí)，應(yīng)做好任務(wù)分配與配合，上下車后及時(shí)切換電源與氣源，做好監(jiān)護(hù)5級(jí)A級(jí)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)中16轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)做好病人的監(jiān)測(cè)，包括：①實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度等；②關(guān)注重要儀器的數(shù)據(jù)變化，如ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)、便攜式呼吸機(jī)參數(shù)、微量泵及注射泵的速度等；③密切觀察ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況

觀察管道是否妥善固定、有無滑脫、管路內(nèi)血液顏色、穿刺點(diǎn)的滲血情況以及膜肺有無血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞等；

監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整肝素泵值，使ACT維持在160~200s；3級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)中16轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)做好病人的監(jiān)測(cè)，包括：④呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)低壓低頻輔助通氣，遵循小潮氣量肺保護(hù)通氣原則，觀察病人的通氣及氧合情況，保持病人呼吸道通暢；⑤觀察病人的末梢循環(huán)情況，觀察四肢末梢血運(yùn)、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢是否腫脹、缺血3級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)中17轉(zhuǎn)運(yùn)過程中如出現(xiàn)意外情況，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至沿途最近的醫(yī)院進(jìn)行救治4級(jí)A級(jí)18應(yīng)將病人的生命體征、用藥情況、ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病情變化情況翔實(shí)記錄，做到全面、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確，以便于進(jìn)行后續(xù)分析及質(zhì)量控制與改進(jìn)3級(jí)B級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目時(shí)間內(nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)后19到達(dá)接收科室/醫(yī)院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真做好交接工作，交接病人的基本情況、儀器、管路、用藥、治療及護(hù)理情況，將病人的化驗(yàn)影像檢查等資料交給接收人員，填寫標(biāo)準(zhǔn)化ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查單3級(jí)A級(jí)20做好儀器設(shè)備的終末處理，及時(shí)補(bǔ)充物品及藥品，物歸原處，以備再用5級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件21ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件主要包括與病人相關(guān)的不良事件（patient?relatedadverseevents,

P?AEs）及與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備或人員相關(guān)的不良事件（equipmentorstaff?relatedadverseevents,E?AEs）4級(jí)A級(jí)22P-AEs主要包括呼吸心跳停止、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度及血壓不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；E-AEs主要包括人工氣道、血管內(nèi)裝置及導(dǎo)管的移位或脫出、設(shè)備準(zhǔn)備不足、氧氣不足、設(shè)備電量不足、轉(zhuǎn)運(yùn)信息溝通不足等4級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件23ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分為4級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)類別1：在幾秒內(nèi)無法處理而致使高發(fā)病率和死亡率；風(fēng)險(xiǎn)類別2：在幾分鐘內(nèi)無法處理而致使高發(fā)病率和死亡率；風(fēng)險(xiǎn)類別3：無直接因素導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率，但仍需處理；風(fēng)險(xiǎn)類別4：發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)低或未被列入以上3類，但仍需處理。風(fēng)險(xiǎn)類別1及風(fēng)險(xiǎn)類別2為嚴(yán)重不良事件[3級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件24應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，在轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后根據(jù)核查單進(jìn)行檢查與核對(duì)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，減少不良事件的發(fā)生1級(jí)A級(jí)25應(yīng)嚴(yán)格遵照轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，制定不良事件的緊急處理預(yù)案，早期識(shí)別不良事件并及時(shí)干預(yù)3級(jí)A級(jí)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)26建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，定期進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作總結(jié)，分析轉(zhuǎn)運(yùn)過程中流程、設(shè)備、人員配合、不良事件等，從而將流程不斷優(yōu)化與完善，提升轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量4級(jí)A級(jí)27組織所有參與ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ECMO相關(guān)知識(shí)、儀器設(shè)備使用方法、應(yīng)急救護(hù)能力等，并定期評(píng)估考核，合格方可上崗，從而保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全4級(jí)A級(jí)28定期對(duì)ECMO病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行實(shí)景模擬或演練，團(tuán)隊(duì)定期模擬是院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要保證3級(jí)A級(jí)討論專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作和完善的設(shè)備耗材是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的前提相關(guān)設(shè)備及物資定人保管、定點(diǎn)放置定時(shí)檢查、定量存儲(chǔ)ECMO相關(guān)設(shè)備、急救相關(guān)設(shè)備、藥物等均需準(zhǔn)備完善轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估及決策，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中緊密合作采用ECMO設(shè)備物品核查單，確保設(shè)備物品準(zhǔn)備完善討論轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的全程規(guī)范化管理是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵團(tuán)隊(duì)配合做好復(fù)盤密切監(jiān)測(cè)病情變化早期識(shí)別不良事件病人、設(shè)備、藥物，做好準(zhǔn)備認(rèn)真交接妥善安置確定轉(zhuǎn)運(yùn)方式規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線討論轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的保障總結(jié)分析轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)定期培訓(xùn)理論