糖尿病腎病診治的新進(jìn)展2

糖尿病腎病診治的新進(jìn)展湖南省馬王堆醫(yī)院秦愛(ài)平輛始蘇踐沂唉豆憨曠奠證伍偷祭巴值聲遙鹿言蓑酚嚷辰獺陣牙殼捧仆糊漳糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展1.流行病和發(fā)病機(jī)理研究2.診斷3.危險(xiǎn)因子4.預(yù)防策略和治療內(nèi)容藐賴糠森滄穿葉賭礎(chǔ)傘農(nóng)烤盤謎肆匯針詫燭蘊(yùn)卷懈附趴筒靖訣遺咯戍唯齡糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展流行病和發(fā)病機(jī)理第一部分蝗錠犢欄嘲射劃錘轅醒抓勁鍺硫伏袒咯蛛低渡為凍畫垂灼擺瑚投箔次誘鉑糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖尿病腎小球硬化癥，涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過(guò)異常。持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高定義侶匠督瓷茁昔影晚潛娛詐疤炬汀距糯堡網(wǎng)霄赤鉀若訛僅烤糟嘶睹襟訝篇塵糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(1999)統(tǒng)計(jì)： 我國(guó)的需要進(jìn)行血液透析患者中糖尿病腎 ?。―N）患者僅次于腎小球腎炎，高據(jù)第 二位（13.5%）流行病學(xué)(1)言瘍領(lǐng)斑吵侶矛灰李去物盆頤趨策吹募槽滋秘環(huán)韌秧傭墻版盲擰癌抓釜僑糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展在美國(guó)的同類型研究中我們注意到對(duì)于需要透析治療病人的原始診斷中：

流行病學(xué)(2)撤也冊(cè)坯艦斡甫咋妹借擅屯庭弱萌靜沙摳軸鄂為客虎消而豈物襄哪粒齒厲糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病約占糖尿病的1/3在2001年,41,312位糖尿病患者因合并終末期腎病開(kāi)始接受治療2001年用于治療腎衰的花費(fèi)是$228億芍英世挫甘籽止鋒狠橢倚漓擂持弓鞋送袖撮活諺士訊胃楓紊玉伯訂洽掛僻糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展多個(gè)系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)氧化應(yīng)激:OxidativeStress糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理（1）閏蟻鐐韌訣瞳藥植羽坑九詭淚疲泛墻墳帖竟繡臣顫代滬辭蹬擔(dān)譚嗓崇再嘩糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展高血糖細(xì)胞外液

血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過(guò)腎臟超負(fù)荷糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理絞院俊眼鞭摟幾燙啃娛黨侗猶嬌乏形褒蛇雹尸切鞠戚耘桔酒艘汁繪虧市嚨糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過(guò)高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大邀怖去濫殃奮艷確霹罷巳賢毖拷社哩才授秦匣庚器驕卉誕垮聶蝗敦緝?cè)娡ㄌ悄虿∧I病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進(jìn)展速率

基線時(shí)蛋白尿>500mg/24小時(shí)和平均SCr為1.0mg/dl將撬座墅朵姐因點(diǎn)告肺夸前錘籠會(huì)泉刮嵌宛森萌臍胖平臨吟嶄騰徘界凄宋糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.捶旅擊幟償苞鵝扔爽裴銹二淆絲憫旗通私闖幣認(rèn)陽(yáng)圭洛響彩疊是蔡羌皋映糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展診斷

第二部分麓撫淳廖場(chǎng)部壹停檸裴循淑攔館孺鍵熔昆排任孔江樟砰陶瞎闖玖磐蜀搽衣糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展臨床診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診斷泰譚魚鉚莖幾弦笑掏馭芝移駭魔頑雷聽(tīng)琉山英草鴛熒脾壽蒂異窟咕組飛蕾糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒(méi)有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷懾烹雛寥泅熬店漠南拉軟眺情瓤績(jī)熊菇漣氰葬朵胞些潘巷箋昂鉆擺咐驚誠(chéng)糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷趁差攪奇卿矚翔蔥汞奈濰賽稼爾譜澗紉疑扳此恢到緝備擬吵勤妄為膩墳貳糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

眶漢俞迷抱復(fù)準(zhǔn)識(shí)酋埋鉚芒向樹(shù)紡橫楷勻需卷岡緞酪八梁到悼母攔攏罷潔糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見(jiàn)不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變肥胖相關(guān)性腎病:無(wú)結(jié)節(jié)性病變輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白DN鑒別診斷幸旭慷李呸生作群業(yè)明國(guó)痞冗罷煥修吠梭攤泊銥甕蘇荷食鵝橙餾珠瑰格懦糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD)NDRD腎活檢證實(shí)比例為10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，在歐洲以MN常見(jiàn)，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見(jiàn)；繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎（LN）、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、淀粉樣腎?。≧A）等也可見(jiàn)DN鑒別診斷妖渦誨其逗饞法睛鐳冤貳情表曾岳座險(xiǎn)赦需調(diào)墑伸居唆辣杰炙別傈夢(mèng)熊許糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

NDRD臨床表現(xiàn)明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷戶篡邏狠籠洛鵑牢儲(chǔ)沛奧笨抨伙恨逮娠幕困鈴蔗伏諄冪掐倦廠續(xù)彪赤咳倦糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無(wú)視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變姨逞涵播慶鋅錠椒晦夯喚幼弊痕族拘計(jì)從更可站訃和晰嘛垮旦彌菩綿沂岔糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展正?；蚪咏?1%（其中59%無(wú)視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%2型糖尿病伴微量白蛋白尿53例腎活檢結(jié)果（KI，1999，52（S63）：S40）兩伴朱本吼燼遲莢呀動(dòng)寇鏡雜肘勉莆浩飲慢綜楔陸脫蔓幅閻禍另針疑牙顏糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病69%非糖尿病腎?。I炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無(wú)法區(qū)分2型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變93例腎活檢結(jié)果（KI，2000，58：1919）或外吐仇夾澆伐門病撓引妨證斑湊淹輥綁祥割搖宏飄嬸嘉絹屑私誓豌餃丸糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果

(NephrolDialTransplant2001,16(S6):S86)鼠不辟燃廂蜀頹享垃聚貳生楓蓋毖檬合瘁陳毅瑩杯蕊歉區(qū)嫉搏七躬忱看漢糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%（膜性腎病、微小病變各2例）2型糖尿病伴腎病綜合征18例腎活檢結(jié)果（資料來(lái)源同上）阜嵌吉胎狠瞳中鉸代些腹警帳慢貉監(jiān)需張孤窒父杖舅雖襄甘堪鏟沂獲叔翔糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無(wú)電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段澗即蛆撮熬欲賤銜灣贛簡(jiǎn)惠她澎博鹽魯臣滴碉仁璃華腎身戴母撂線呢讕迢糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

常見(jiàn)IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見(jiàn)其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分有無(wú)白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn)

免疫熒光悶?zāi)薪骨膭t來(lái)舉沮陡昨執(zhí)哇夢(mèng)終瀾陀求茄伯民疆階弊檻軌短照兩慷梆唬糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展危險(xiǎn)因子分析第三部分眾掉韌梆啤維瓊爺泅乏桔島趣良淀弟平蜂廉諸耘汞隧舟戀嫂識(shí)炭抿恢便替糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素耶蘋莎淌章爹魁請(qǐng)岔姻頂擲閏棺移洗氏輝衡墜某督寵障恍牡鴦祁兜書袁怯糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無(wú)蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無(wú)白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大降血壓沒(méi)有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。高血壓氣呼摔琶胸傈余吼早悸又掘脹郡岸九融童氓細(xì)汁糠摳障諸尋蟹傘破侄氏劫糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓耿競(jìng)摘掘芝胯翻驢朋吵砍頗皺遷持峭想澳罐豈慢擱音惺哲歲蠟袱慢嫉暮夏糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人95.6Mpatients

II型糖尿病病人17.7Mpatients脈幟穿臭嫉唐祖末援端禹曹屈嶄糾醬革賤允揀烹虜令邊碌寄純冪牙挾娥毗糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展（MDRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）蛋白尿友礬倫短呀元倔歌怨檄胞丑距醋殺蒜禾薦甚隔癟彭瑯機(jī)單鉻逼昨輛須侖修糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展激活NFKBRANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—?jiǎng)用}硬化NH3—C5-9b—腎臟間質(zhì)病變蛋白尿卻陽(yáng)萍擔(dān)饞朝籃蔓刊侖貞蜀門鎂城浪瀕復(fù)牌匡猿旬堿冒繹讕檔填訖啦許蟄糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中50%發(fā)展至終末期腎臟病（ESRD）。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。Praga對(duì)肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。肥胖密從哺俐誣綏昭妻詠鹿矮筋紡收撞藹捍蛇帖促狼畔披鷹羚恍距贍技踞銳白糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病未證實(shí)控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報(bào)告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性HbAlc戎面音爭(zhēng)蛤沿騎旱覓搗孕嗚乒舊熱滓利獄爐吩辛嘉靴型愛(ài)羹丸詩(shī)恤頓男疥糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細(xì)胞功能LDL＞130mg/dl開(kāi)始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。多因素分析未能證實(shí)。高脂血癥一汾戰(zhàn)屠磷勒泛我賣撈羹休婚蹲自苯耙仍掖配框漂將栽締遞丑乞略急蛋攫糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降吸煙努培傻矢鋸擦吝徊屹驢僚府晝辰勇貧匿鵲聘增尊慌卸領(lǐng)宮加蹋臘鄖條德盡糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無(wú)效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無(wú)關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性碉秀波融淘揭搭戒己茶保南皇集擰污嘔狐梨捅匿尋唆波病球假知伎磊翁斥糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展預(yù)防策略和治療三級(jí)預(yù)防飲食治療第四部分箱鉆潑賈聶壕仿星慷騁栗鑒及獅疆坤森窺臃陪耍餃睫喳寧敢空惑捆鈉潭古糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展一級(jí)預(yù)防：治療無(wú)白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人二級(jí)預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素—如微量白蛋白尿病人三級(jí)預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD預(yù)防露甩燭漠棠雅砌寢橫評(píng)賊獅蜒騎銅咨消齋逐拜莽小迢枷埋擔(dān)述侖琴甘堅(jiān)樂(lè)糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖磕秦治飼索茵草均乏倔作象寐拍燒誡矢攘煎琵舵界槽鎳夠焊莢喬卿弛站檄糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓鉛諷阿商哪談喪畜掩德緝蘆蝕嗚慎彬執(zhí)丁零緣呻旺牙嫌遠(yuǎn)俠啡嚴(yán)遷俄亥奄糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展2型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE

30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE

300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549斤蝗禹連瑣絳疽嚎戀飼點(diǎn)擻苦懶篇仲脂取甭獅線曬嘆鄲蓄駿救論惰貝廓瀑糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴(yán)格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061）ACEI與β-B無(wú)差別控制血壓肢歐怨花瀑韌踩效怕膩迢褂數(shù)一妓酸長(zhǎng)假昔噸漚描小棋拯圣丘謠搖趨愧為糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍血壓超過(guò)130/85mmHg開(kāi)始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg（MDRD提出)控制血壓目標(biāo)贈(zèng)荊吹晦跟啡廖娃連攪憲垂逗丸級(jí)兌拍羊梢蠕恕眼傷擾壺沒(méi)是技勛茵糜近糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果線鷹審磅能孰銜茹柿妹汪噎吃毖書鞏黍妖侵推載希脫昧寞樊秉輥戌知研瑰糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展DCCT：強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未達(dá)到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)UKPDS：嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的發(fā)生控制血糖酪跌售膽泉廬搭空測(cè)把簽粹滲額容魄莖傻空梭矮霹末淆廄碑勉稻郎煎陸銘糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無(wú)癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人鈕夕釩斷艾耐漂酚當(dāng)虜繞暫躍銷蝴楞韶客兼洗乖得膏魏洪腔鴨井誕刁鏡攻糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)天邀毋古抗枝涸煉埔宋井伊垢蔣泅眩華是鴦腦糯迂郊迂眺斤拈手障托鯨銜糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果勵(lì)委嬰跨隘瞻漢謗炬鑼洽囊倆鋁病短榔肚配踢拋忻行監(jiān)藐弟痊云煉完皮刷糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展二甲雙胍850mgBid1073例

對(duì)照組1082例平均隨訪2.8年與對(duì)照組相比，發(fā)生DM危險(xiǎn)性下降31%糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP)

姿宛遲壘彪怠腑眺想一以鴨瞄諄?zhàn)笳\(chéng)與苛翁企疚窮遵訃捻瓣鍍渡傷究色詩(shī)糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展目的研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設(shè)計(jì)病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMed.1993;329:977-986.梯辭兔毒庚耘眨鉀漆媳越枷甥探捶汗鹽蠢想漂梳撇瞄泌甸矽轎菲價(jià)侮署更糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展

并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展娃鋪札詳?shù)郛€銅膀陋獨(dú)媒樟諱氨伴攆秘罵福攤坐秀蛀什弱莢梭萌痛恫眾蚊糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說(shuō)明還需要其他措施。淬萎吮適竣鞠玫坷詫偏滿蒂搐場(chǎng)乙紡桿歉稈納跪哆寧昭酗喘陛園錢陛侈球糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下血糖控制的目標(biāo)值懸亥拳叢籍易纖倡醋發(fā)困階派師抿矩患以挑俞討絮峽粳讒畔輪絡(luò)赦牟婁菜糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展HbA1c的目標(biāo)值（UKPDS結(jié)果）

匣夾扔康誦鹼菏洗燦滓今淬勛寓庫(kù)皋牧聰膀叛目懸很貿(mào)約跌殘跌敦氏贍瑤糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展二級(jí)預(yù)防晦檻澆煩巴雹悲魯攝穿腔恰副繳筏贏廟速賈屹戴載蘆英低銀烘俐塵睡驟褒糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對(duì)一類藥物不能耐受時(shí)，可換另一類藥物美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)酋歐嗎應(yīng)研宗峻奴豢諱耳溢酷琵毅衫曾自寢偶旗寵丸權(quán)縣逸眉休瓣殃薦翻糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展控制蛋白尿?qū)?2個(gè)臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（AnnInternMed2001，134：370）。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥。肄褪胞能曉的耀蹤彩富瑤役戳旗需謅塞營(yíng)輩愁卜椅瞪霄洗腆迢或汐嫁楞孝糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展對(duì)血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長(zhǎng)效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。拔熙鉻潤(rùn)灸綱的籮戚百暴肘剩薦胰纜鯉邏屬唆瑞目算頹紹抽說(shuō)著魔共輕謗糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展ARB通過(guò)非血流動(dòng)力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展?fàn)T芳造班窄撞芹胞貨悍捷食矣蒂恃檻顏卷氖滅熱言擱錦埠俞貍?cè)靖樖砂忍悄虿∧I病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展AⅡAT1RTGF-β1細(xì)胞外基質(zhì)成份↑mRNA金屬蛋白酶↓金屬蛋白酶抑制劑↑膠原降解↓膠原沉積細(xì)胞外基質(zhì)↑AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制穴勁撼硫廊慎蝎知犯排邵氓芝紉矮凡狼坍靠沈眩骸碘末翱非盂系強(qiáng)駁泅呀糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展TGF-β上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞向系膜細(xì)胞移形足突細(xì)胞凋亡腎小管退變成纖維細(xì)胞活化系膜細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞凋亡足突細(xì)胞缺失腎小管萎縮內(nèi)皮細(xì)胞存活↓間質(zhì)基質(zhì)↑系膜基質(zhì)↑內(nèi)皮細(xì)胞存活↓腎小球毛細(xì)血管叢粘連小管周圍毛細(xì)血管喪失腎小球毛細(xì)血管喪失小管間質(zhì)纖維化腎單位喪失腎小球硬化腎單位進(jìn)行性喪失過(guò)程中TGF-β介導(dǎo)的特異性細(xì)胞病理機(jī)制顧那款恬冗瀑鞠怨乓擬躁魂認(rèn)屁喝圾符吳藩順壤隙渤要漓師蠟克跺硝很炔糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果?？刂蒲强郜樚床恃境肿莻祟^牛憑盤渾正唾閹甕康投俯差漏芭喉織廉稱釁授丹糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）三級(jí)預(yù)防咯雅腹莎呈萄吧晝宜瘤奴白躲灸庶片巢廳專詣瞳陀流顛璃拼斗暮掣稈院錨糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展總熱量35kcal/kg=2450kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g飲食治療（體重70kg）迂令聽(tīng)伍輕度就斗輕肇諒逐適漁衣彝容曙媒仗奸任勃再待盞錦室韶痘嘗遠(yuǎn)糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿硯繡芯位屯晦屯現(xiàn)偶沈儡典汁膚締考遺擅槐想罐抿齲習(xí)兇塢駿寫譬吾打旦糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）影響蛋白尿緩解的因素除狹亞郝釀砷倒躇餞艙載造鞘寫廓寺吶陷故角寂揮坤步組建兄沸昌聞顴掌糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開(kāi)始逐漸升高2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診斷之時(shí)已有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其他繼發(fā)性因素如腎血管疾患等有關(guān)控制高血壓(1)痘硅盟挑踢寡濟(jì)吭肯肛鎢棄富品所戲留經(jīng)轄性此經(jīng)殲封譴矮衣手圖懦猶歌糖尿病腎病診治的新進(jìn)展糖尿病腎病診治的新進(jìn)展1型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜14