類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理查房2

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房疾病概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則病例介紹臨床護(hù)理健康指導(dǎo)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個(gè)器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因

①感染②遺傳③免疫機(jī)能紊亂約80%患者的發(fā)病年齡在20～45歲，以青壯年為多，男女之比為1∶2～4。挑戰(zhàn)一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎x線表現(xiàn)特征

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形臨床表現(xiàn)

一、關(guān)節(jié)癥狀

（一）晨僵關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。（二）關(guān)節(jié)腫痛多呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。（三）關(guān)節(jié)畸形及功能障礙關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于15～20%的患者，多見于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。（二）類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等，肢端骨溶解癥。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性病變可見纖維蛋白樣壞死。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前通常采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年的診斷準(zhǔn)：

1、晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周；

2、有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周

3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周；

4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；

5、有皮下結(jié)節(jié)；

6、手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）

7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度>1:20）。凡符合上述7項(xiàng)者為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述4項(xiàng)者為肯定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述3項(xiàng)者為可能的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人功能狀態(tài)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：病人完成正?；顒?dòng)的能力無任何限制。Ⅱ級(jí)：雖有中度限制，但仍能適應(yīng)。Ⅲ級(jí)：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活動(dòng)。Ⅳ級(jí)：失去活動(dòng)能力臥床，或僅能應(yīng)用輪椅活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查1、血細(xì)胞沉降率大多數(shù)患者血細(xì)胞沉降率增快，尤其是在急性期。2、血紅蛋白含量略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間。3、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）典型的類風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性。4、免疫球蛋白檢查（IgM，IgG）大約70%的類風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)IgM異常，IgG多為陽(yáng)性。5、關(guān)節(jié)液檢查在受損關(guān)節(jié)中抽出的關(guān)節(jié)液多混濁，但無細(xì)菌，關(guān)節(jié)液的黏滯度較正常為低。鏡檢下顯示關(guān)節(jié)液內(nèi)無結(jié)晶物。X線檢查X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：（1）軟組織腫脹：顯示關(guān)節(jié)囊陰影增大。（2）關(guān)節(jié)間隙變窄：由于軟骨受累及缺損所致。（3）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松：顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)中的骨小梁減少、萎縮及變細(xì)。并發(fā)癥

1、肺炎

2、泌尿系統(tǒng)感染

3、柯興氏綜合征

4、口腔潰瘍

5、干燥綜合征

6、關(guān)節(jié)脫位

藥物治療1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎為止痛的效果。⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。代表藥物雙氯分酸鈉。

⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。代表要美洛昔康。

⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生（naoproxen）和芬布芬（fenbufne）作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。副作用有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。氨甲蝶呤（MTX）有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對(duì)RF、血沉和貧血也無改善。雷公藤有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價(jià)降低，副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細(xì)胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消失。

物理治療目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時(shí)配已按摩，以改進(jìn)局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。功能鍛煉目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。病例介紹姓名：陳紅燕性別：女年齡：53歲T:36P:86R:23BP:140/90主因：多關(guān)節(jié)腫痛15年，咳嗽，氣短7年，加重1月余，伴水腫1周?，F(xiàn)病史患者于入院前15年無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙手指端關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)腫痛半小時(shí)，經(jīng)活動(dòng)或溫水浸泡后晨僵可緩解?；颊邽檫M(jìn)一步診治于今日到我院就診，門診“以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,肺間質(zhì)纖維化，2型糖尿病”收住我科。一血常規(guī)：白細(xì)胞10.19×109/L生化示：血糖7.2mmol/L血沉示：40mm/h類風(fēng)濕性因子：342IU/MLX線示：兩肺間質(zhì)性改變合并感染。異常化驗(yàn)護(hù)理問題1.焦慮2.知識(shí)缺乏3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.有感染的危險(xiǎn)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6.氣體交換受損7.慢性疼痛評(píng)估：

患者剛?cè)朐簳r(shí)少言語(yǔ),易怒,情緒激動(dòng)，入睡困難。護(hù)理問題：焦慮、與患者病情遷延不愈有關(guān)。護(hù)理措施：我們多去和病人溝通，消除其緊張心理。提供有益的書籍，并告知家屬要對(duì)患者表示關(guān)心與支持。指導(dǎo)病人掌握放松技巧,如聽音樂等,愉快地接受各種治療。評(píng)價(jià)：通過以上措施,患者言語(yǔ)增多,情緒穩(wěn)定,能積極配合治療。評(píng)估：

患者缺乏類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及糖尿病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理問題：

知識(shí)缺乏護(hù)理措施：

1.向病人及家屬講解風(fēng)濕病，糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷及現(xiàn)在新進(jìn)展診治情況。

2.定期到醫(yī)院復(fù)查。

3.病人及家屬學(xué)會(huì)對(duì)一般糖尿病低血糖的應(yīng)急處理.

4.有條件者上網(wǎng)或其它途徑檢閱糖尿病有關(guān)資料.

5.向患者發(fā)放類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的健康教育手冊(cè)。評(píng)

價(jià):

患者及家屬了解了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及糖尿病的基本知識(shí)。評(píng)估：

患者有糖尿病史護(hù)理問題：

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：

1.保持床單清潔、平整。

2.保持皮膚清潔，避免感染：囑患者勤換衣褲鞋襪，每天清潔皮膚，尤其是會(huì)陰部及足部的清洗。若皮膚干燥，可清潔后適當(dāng)涂用羊毛脂等保濕，但不宜常用。

3.預(yù)防外傷，避免抓傷。評(píng)價(jià)：

患者在住院期間全身皮膚完好。評(píng)估：血常規(guī)示白細(xì)胞增高，x線示雙肺合并感染，自訴咳嗽，氣短，口服激素護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)與肺部感染，使用激素有關(guān)。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。2.每日開窗通風(fēng)半小時(shí)，每周紫外線空氣消毒一次，囑注意休息，保暖，適當(dāng)飲水,避免戶外活動(dòng),出汗后勤換內(nèi)衣并保持床單元干燥整潔。3.控制陪員及探視人數(shù)。囑患者避免到人多的地方去，外出帶口罩。4.囑患者用醋酸洗必泰漱口4-5次/日。5.遵醫(yī)囑給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2givgtt2/日。評(píng)價(jià)：

患者通過以上措施，咳嗽氣短癥狀有所緩解。評(píng)估：

患者血糖過高護(hù)理問題：

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量護(hù)理措施：

1.飲食:應(yīng)向病人介紹治療目的、意義,飲食治療是該病的關(guān)鍵.

公式：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)—105臥床休息(20—25kJ)

舉例林某74歲，臥床休息身高155體重45千克

標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=155—105=50千克

總熱量=50x(20—25kJ)=1000—1250kJ再用食品交換法算如80kJ熱量單位約大米25g豆?jié){200ml

三餐分配1/31/31/3或1/52/52/5

2.定期監(jiān)測(cè)血糖變化。評(píng)價(jià)：

患者體重維持在正常水平，血糖正常或維持理想水平。評(píng)估：

患者自訴咳嗽，氣短。護(hù)理問題：

氣體交換受損與患者肺間質(zhì)纖維化有關(guān)護(hù)理措施：1.保持病室環(huán)境的舒適整潔，濕度保持在50%-60%。室溫維持在18-20度2.遵醫(yī)囑給予鼻塞吸氧2L/min。3.囑患者多飲水，進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。4.咳嗽劇烈頻繁時(shí)應(yīng)注意休息。5.要保持舒適的體位，取半臥位或半坐位。評(píng)價(jià)：患者氣短，咳嗽癥狀有所緩解。評(píng)估：

患者有15年的關(guān)節(jié)疼痛病史。護(hù)理問題：

慢性疼痛與15年以上的關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)護(hù)理措施：

1.在疼痛時(shí)，囑患者多聽輕音樂，與患者聊天分散其注意力。

2.給予超短波理療以減輕疼痛。

3.疼痛緩解時(shí)囑患者做適量的活動(dòng)，如關(guān)節(jié)操等。

4.囑患者注意保暖，避免寒冷潮濕。

5.患者出現(xiàn)晨僵時(shí)，應(yīng)用熱水浸泡關(guān)節(jié)。評(píng)價(jià)：

通過以上措施患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，活動(dòng)自如。健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：教會(huì)病人自我調(diào)節(jié)的方法，鼓勵(lì)他們保持豁達(dá)開朗的心境和穩(wěn)定的情緒，培養(yǎng)廣泛的興趣、愛好，同時(shí)指導(dǎo)家屬為他們創(chuàng)造良好的生活氛圍。2.康復(fù)訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇運(yùn)動(dòng)方式及活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。如散步、太極拳.做關(guān)節(jié)操等，并要持之以恒。為了避免低血糖的發(fā)生，最好選擇在餐后進(jìn)行，并攜帶糖塊、餅干等。3.認(rèn)識(shí)到預(yù)防感染的重要性，避免到人多的地方去，注意休息,注意個(gè)人衛(wèi)生。4.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：定期查尿常規(guī)和生化,出院后定期門診隨訪,觀察腎功變化。5.合理的營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)：教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算飲食中蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量。告訴病人最好食用粗纖維含量較多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖。蔬菜應(yīng)選擇含糖分較少的，如小白菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜