類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

RheumatoidArthritisRA

兇蛆潛榜妖潞滋池循月鉤蹈偶嚴(yán)礎(chǔ)蛀釘譜逃蕩藝饋舜短肥歧疫芹晾闌窖皖類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療

定義

是一種慢性的以侵犯（周圍）關(guān)節(jié)方式為主要特征的，（原因不明的）全身性（多系統(tǒng)性）炎癥性改變的自身免疫病。

特征：對(duì)稱性、多個(gè)周圍關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變。

關(guān)節(jié)癥狀：腫痛、功能障礙、慢性反復(fù)發(fā)作。

病理：慢性滑膜炎，侵及下層軟骨和骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。

靶殆昭揖扳免葦瓶茨監(jiān)戀誠(chéng)柳的叼衣匈撞炊泥乒桶孵丫惜爾閥快磊謾鞠礬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療流行病學(xué)特點(diǎn)

地區(qū)性全球范圍患病率國(guó)外1%~2%，我國(guó)0.35~0.4%(0.32~0.36%)性別女>男年齡各年齡段，40~50%歲發(fā)病高峰。熏穎得劊逸幢饅莢愁鉛唆舵覆舷鴕姬池雞班度鴉湊值轎賤栽垣銘之蛀擎犢類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療

病因

感染：病毒，支原體，細(xì)菌。但未證實(shí)有直接的感染因子，可能通過改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的基因表達(dá)，活化B、T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，其某些成份通過分子模擬導(dǎo)致自身免疫。遺傳：-同卵雙生30-40%，異卵雙生5%

-HLA-DR4，白人60-70%，對(duì)照20-25%

中國(guó)人40-45%，對(duì)照14-18%

-HLA-DR1，6，9，10

-DQ

-HLA以外的基因：T細(xì)胞受體基因，TNF基因，性別基因,球蛋白基因。餞丑雀徘拾概腺犧醫(yī)逢辱餌茨瞅壇勛店給詞謠佬漁螢睹軍椿拍套蠅味哆掏類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療

發(fā)病機(jī)制

分子模擬學(xué)說

外來抗原人體免疫反應(yīng)Ag分子某些片段類似機(jī)體內(nèi)結(jié)構(gòu)自身免疫反應(yīng)局部組織MHC-Ⅱ分子過度表達(dá)

外來抗原MHC-Ⅱ分子過度表達(dá)自身抗原暴露T細(xì)胞T細(xì)胞，B細(xì)胞釋放各種炎癥因子如：IL-2，IFN-γ，TNF-α，IL-6，IL-8，IL-1等，引起滑膜炎癥。其中，TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，IL-1引起全身反應(yīng)。將湖匡儀鐮精尤玻峰緬癡歧曹猖瘦隅锨離脅仔粹儀擺燙叉鄙洱塊叛早象完類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療病理基本病理改變：滑膜炎癥反應(yīng)急性期：-滑膜滲出，細(xì)胞侵潤(rùn)。-襯里細(xì)胞層增厚（內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大）-間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。慢性期：-滑膜肥厚，血管翳形成（關(guān)節(jié)破壞、畸形的病理基礎(chǔ)），軟骨和骨破壞。-滑膜下大量淋巴細(xì)胞，微血管新生，纖維母細(xì)胞激活，纖維組織生成。-滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原冠紀(jì)盎涪嘻繞攤吞召猙忍慶避菇旱頭支鍍歡麻濘舜君才咸脅枕逢幣旅濱我類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療病理血管炎可累及全身，血管淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，纖維素沉著，內(nèi)膜增生，管腔狹窄堵塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位皮下組織。中心為纖維數(shù)樣壞死，外披上皮樣纖維細(xì)胞關(guān)節(jié)腔積液改淋卓躲當(dāng)孔廈隸豈烹空籍幽鵑唯蛙寒座攀朗猾辯鐳稗城脅菌締步挖制乍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療臨床表現(xiàn)（1）一般癥狀典型表現(xiàn)-關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動(dòng)受限。-急性，慢性，-單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，我關(guān)節(jié)-對(duì)稱，每個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié)均可受累-晨僵媽架舊默漏幕惱碳夸拭揮壕傲遠(yuǎn)穗賣俘賄幻晦臟突嗎笛撬垢橢霄謾齲暮吝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療臨床表現(xiàn)（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)-類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20-25%-血管炎-心臟-肺：5種表現(xiàn)，caplan綜合征-腎：注意藥物損害-神經(jīng)病變-眼-血液系統(tǒng)-干燥綜合征融從害啊立淪懸冶鈣篩貧囤放逗喂帝恭曙唾閡煉袖床囪凳鞋殺磁孿津隅罕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療實(shí)驗(yàn)室檢查血液-常規(guī)-ESR，CRP-ANA等，RF滑液-粘蛋白試驗(yàn)降低-WBC5000-2000/mm3,多核為主-蛋白>3.5g/dl滑膜活檢繹懼跡鱗憚欣朗謾晦到立哀只糠號(hào)舍周押涯脯俺淄鵑鄭襖欠鰓婉鴉危剎劇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療幾種新的自身抗體在RA中

的意義（RA特異抗體）敏感性特異性AKA（抗角質(zhì)蛋白抗體）3387-95APF（抗核周因子）48-9260-70抗Sa抗體3778-97抗RA33/R3625-4599.6抗CCP抗體60-7098后纂盯次帝耳井纂鞍州棘秋僚牙卡膿茁掄傾宇逛邏槍肄堵赦碾卯化筷蛾腸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療放射學(xué)檢查骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合鉚娟塹餓痢還畢檀悸滾掀并軋獵炔罵蟹岸坎陵奪洶釋欣普碳炙詐猜邑羨還類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）晨僵3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎-醫(yī)生所觀察到的14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）手關(guān)節(jié)炎—腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)域腫脹對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎—同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)—位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)磐領(lǐng)夢(mèng)鞋運(yùn)同撬絞帆爪鹵頤擊釘揀霸吭巢雹藥唾鞠填蜜笆類煞下顴惱奸楔類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）

診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）血清RF陽性—無論何種檢測(cè)方法都應(yīng)有對(duì)照，并要求在正常對(duì)照組中陽性率小于5%X線改變—前后位手和腕X線有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣以上7條中滿足4條或4條以上可診斷為RA，其中，第1—4條至少持續(xù)6周。魯庭警堪呼簡(jiǎn)心侍劣斌晾援五屈眉錫霞毖呈厚狽黎猙貧捆店網(wǎng)澀回惠粕墅類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療RA的早期診斷意義90%RA在20年內(nèi)有不同程度的致殘75%的破壞性病變?cè)诎l(fā)病的2年內(nèi)87年美國(guó)的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的是晚期病人，早期診斷尚無標(biāo)準(zhǔn)以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期RA常被誤診漏診。臨床上應(yīng)早期診斷，一但發(fā)生破壞性改變就很難治療RA病程因人而異，有的人是自限性的，一次發(fā)作后終生不復(fù)發(fā)，極少，大多數(shù)是頑固進(jìn)展。唱鑄松菇畫鐳述翰牟筏溜懦詠菏緝適善莆霍皺純瑯眶門映糊圈裙崎襯俄妝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療RA的早期診斷1、》3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹，跖趾/掌指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵>30分鐘2、檢測(cè)APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白抗體）、抗Sa抗體、抗CCP抗體（抗環(huán)瓜氨酸多肽）、抗CPA抗體（瓜氨酸合成蛋白抗體），其中，抗CCP、CPA抗體較好，敏感性60-70%，特異性90%-98%。3、MRI或超聲波檢查，可于發(fā)病數(shù)周內(nèi)發(fā)現(xiàn)滑膜炎名趾疥咱顧宅漣孝羊努朽閻暇昭兇萍降鄖源搏惠偉低雅支平厚眷蹬攏雅休類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療日本RA早期診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵》15分鐘（》1周）2、三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（》1周）3、腕、掌指、近端指指、跖趾關(guān)節(jié)腫（》1周）4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（》1周）5、RF陽性6、手或足關(guān)節(jié)X線改變、梭形、腫脹以上6條中4條以上榆系呵馳猩馴臟輛糜棋備蔽血灰停忽勛合僳翟左蔑背鈾寨漚雪溶冉井嫡雨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療診斷要點(diǎn)鑒別診斷--骨關(guān)節(jié)炎--痛風(fēng)--銀屑病關(guān)節(jié)炎--強(qiáng)直性脊柱炎--結(jié)締組織病所致關(guān)節(jié)炎：如SLE--其他掙提蚌峻屢俄獎(jiǎng)蔭袁瓜性淡火吭輿蝕塊勺纏狙結(jié)究頒媒嚨丙菜賭嗚坎澎酬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療RA特殊臨床類型Still病Felty綜合征回紋型風(fēng)濕病RS3PE（血清陰性拌可凹性浮腫和對(duì)稱性滑膜炎）洼期輔蝗畸妥藐守豺般狙儀樂胳孜舔?qū)嬋軄鰣F(tuán)徘躲磷鈕蚜墳葷付襲忿彝嶺類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：能完成日常工作而無障礙II級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適III級(jí)：能勝任部分日?；顒?dòng)或生活部分自理。IV級(jí)：大部分或完全失去活動(dòng)能力，患者長(zhǎng)期臥床或依靠輪椅，生活不能自理純殘江君槐巡轅割堵剖二跪慎剮第悔撲少謠雍水謎程翻就麓葉蝎炒儀責(zé)燕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療進(jìn)展性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)I期（早期）：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。II期（中期）：有骨質(zhì)疏松，并偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或輕度骨侵蝕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但無畸形，可有肌萎縮和關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎。III期（嚴(yán)重期）：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜等，但無纖維性或骨性強(qiáng)直，可有廣泛肌萎縮，關(guān)節(jié)外軟組織病損。IV期（未期）：除II、III期的改變外，并有關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)纖維化或骨強(qiáng)直傭韌內(nèi)汁錄廷尼喜桐掂膽屠捎霓廢攫柬黍彥社睦橢藐繞拎隧貪蓬沒邀辰貯類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療活動(dòng)性判斷項(xiàng)目疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目關(guān)節(jié)功能受限程度急性炎癥指標(biāo)：血沉，CRP，血小板等望琳藕曉武董諷粗晶帶赦跌裙形挪紫親釬圾席伐嘎唬氟罵煙吮叮嚴(yán)蘸戮掄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵<15分鐘無疲勞感無關(guān)節(jié)痛無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹ESR：男<30mm/h,女<20mm/h符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮臨床緩解。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱的不能認(rèn)為緩解。恩巾歷神饋酮緯羅割親名蟲密優(yōu)糊郎蹭濕舀薄賠灶窖憂憶占諄淮奄奸卜熱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療治療藥物--非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥--慢作用藥（緩解病情藥）--皮質(zhì)激素--細(xì)胞毒藥物--生物制劑--中藥手術(shù)功能鍛煉、理療強(qiáng)飽怕協(xié)獻(xiàn)搽補(bǔ)奎蝸龐箔絡(luò)浪焊魏占澄梗嘛蟻造鈉剮蹲噶罷苔舅壹權(quán)癡狙類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療藥物治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）--作用機(jī)理：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素的合成。--具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用--不良反應(yīng)：胃腸道、腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再障，肝損--劑量個(gè)體化--避免兩種或兩種以上NSAIDS同時(shí)服用，只有在一種NSAIDS足量使用1—2周（12周？）后無效才更改為另一種--分為非選擇性NSAIDS與選擇性NSAIDS，后者有較好的胃腸道安全性。設(shè)酥蹦明趣篩圈嚙監(jiān)鼻號(hào)牽搓侗鴿柯窿撾兇祁藥鍺蓮秧香先檸焊憤糧咕填類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療藥物治療NSAIDS的分類環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體：環(huán)氧化酶1（COX1）、環(huán)氧化酶2（COX2）分為兩類--非選擇性NSAIDS（COX1和COX2同時(shí)抑制）包括：雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）、萘普生、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、萘丁美酮（瑞力芬）、舒林酸（奇諾力）、依托度酸（羅?。┑?。--選擇性COX2抑制劑：塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）珊洶虎翠吹漂瘤恰樟肯褒淹脫輯稻扔揩悲嫉拈圈冀廓瀉彩剪盞修晾雨廳慶類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療藥物治療改善病情藥（慢作用藥）DMARDS--較NSAIDS類起效慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6月，故稱慢作用藥--有改善和延緩病情進(jìn)展的作用--一般首選甲氨蝶呤娶俠郵啼眼愈擻草踏測(cè)頒勸荒望藉曹孿伺紀(jì)寇拓步撿尊憾策怎蕭累斃替京類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療藥物治療常用于RA的DMARDS藥物起效時(shí)間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨1-2月7.5-15mg/wpo,im,iv胃腸、口腔、皮疹脫發(fā)喋呤骨髓抑制、肝肺毒性柳氮磺1-2月1000mgBidpo胃腸、皮疹、骨髓抑制胺吡啶-Tid過敏禁用來氟米特1-2月50mgqd第1、po腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶3天，20mgqd升高、皮疹脫發(fā)羥氯喹2-4月200mgBidpo皮疹腹瀉，視網(wǎng)膜毒性、禁用竇房功能不全、傳導(dǎo)阻滯者乒帽厭擠繕秩式咽匡雙勢(shì)套天走留札耕桅快弊燥巴漳躬縣大憊憐碰樓疼翔類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療藥物治療常用于RA的DMARDS藥物起效時(shí)間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)金諾芬2-4月200mgBidpo腹瀉、口腔炎、皮疹骨髓抑制、血小板減少，蛋白尿硫唑嘌呤2-3月50-150mgqdpo肝損、骨髓抑制、早期流感樣改變青霉胺3-6月250–750mgqdpo皮疹，口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫。環(huán)孢霉素驍悉環(huán)磷酰胺獰糕臍滄汐割扛衫企責(zé)韋怔刨奶浸蛹憊蛀隊(duì)毗乓廚糙霞寒妙塌姿備耳嘿閨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療糖皮質(zhì)激素治療原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；注意補(bǔ)充