手足口病防治4

概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病EV71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行

病原學(xué)

引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥CHOviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。

腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇兒不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。

病理皮膚粘膜損害主要由在基底層中增殖的病毒造成，表皮細(xì)胞的溶細(xì)胞性感染導(dǎo)致皮膚粘膜的水皰性、腐蝕性和潰瘍性損傷。心肌炎：發(fā)病機(jī)制涉及病毒感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷、機(jī)體免疫反應(yīng)的質(zhì)和量、生化機(jī)制等多個方面。急性感染期時，病毒的直接作用導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和周圍炎癥細(xì)胞反應(yīng)，慢性心肌炎時則以單核炎癥細(xì)胞浸潤和進(jìn)行性纖維化表現(xiàn)為主。肺水腫：重癥病例出現(xiàn)肺水腫時，尸檢并不支持心源性肺水腫，更多觀點認(rèn)為是由于顱腦損害及全身炎癥反應(yīng)引起的神經(jīng)源性肺水腫。其發(fā)病機(jī)制可能是腦損害導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺素受體活性增強(qiáng)，一方面可介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；另一方面又可引起細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞收縮和脫落及肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。無菌性腦膜腦炎：當(dāng)病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，組織炎癥較神經(jīng)毒性作用更加強(qiáng)烈，中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管內(nèi)皮最易受到損害。細(xì)胞融合、血管炎性變、血栓形成可導(dǎo)致缺血和梗死。在脊髓索、腦干、間腦、大腦和小腦的局部組織中，除嗜神經(jīng)性作用外，還存在廣泛的血管周圍和實質(zhì)細(xì)胞炎癥。此外，機(jī)體的特異性免疫反應(yīng)亦與腸道病毒導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。尸檢和組織病理學(xué)研究的證據(jù)已表明EV71具有嗜神經(jīng)性。其引起的重癥病例其病理上主要為病毒性腦膜腦脊髓炎，引起快速死亡主要原因是神經(jīng)源性肺水腫。由于病毒侵犯腦干的血管調(diào)節(jié)及呼吸中樞,腦干及脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)廣泛受損，導(dǎo)致神經(jīng)性肺水腫的發(fā)生。流行病學(xué)傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。流行病學(xué)傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。（三）易感性

人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。

流行特征四季均可發(fā)病，常見于4～9月份。分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)一、臨床表現(xiàn)

（一）一般病例表現(xiàn)。

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥.

二）重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。

重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止重癥病例（呼吸系統(tǒng)—神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。

重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。二、實驗室檢查

（一）末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。

（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。

（三）腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。

（五）血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測陽性。

三、物理學(xué)檢查

（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。

（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

（四）心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。

四、臨床診斷

（一）診斷依據(jù)

1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。

2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。

3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，4.實驗室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。

（二）確診依據(jù)

在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

1．病毒分離自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到腸道病毒。

2．血清學(xué)檢驗病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復(fù)期血清IgG抗體有4倍以上的升高。

3．核酸檢驗自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測到病原核酸(一)疑似病例。

年齡5周歲以下,近3天內(nèi)有發(fā)熱病史,并有以下任意兩項表現(xiàn)者:

1.有咳嗽、嘔吐等癥狀;

2.出現(xiàn)精神差、易激惹、肢體無力及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);

3.手、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍;

4.胸片異常;

5.有上述類似病例接觸史。

臨床處理參考意見

1.留觀指征腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）

3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；

2．皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計數(shù)增高；

3．發(fā)熱、精神差。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南(試行)

(1)外周血WBC計數(shù)增高或降低;

(2)手、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍,且病程在4天之內(nèi);

(3)發(fā)熱持續(xù)2天以上不退。

2.密切觀察病情變化,尤其是腦、肺、心等重要臟器功能;3.每天復(fù)查血常規(guī),必要時復(fù)查胸片4.根據(jù)病情給予針對性的治療;5.留觀期間出現(xiàn)符合重癥病例條件之一者,應(yīng)依照重癥病例處理。

（二）住院指征。

具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；

2.肢體抖動或無力、癱瘓；

3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；

4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。

(二)重癥病例。

疑似病例伴有下列表現(xiàn)之一者:

1.持續(xù)高熱不退;

2.肌無力、肢體抖動、抽搐等加重,意識障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征陽性;

3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良、血壓異常;

4.呼吸困難或節(jié)律不整、紫紺,肺部濕羅音增多或出現(xiàn)肺實變體征;

5.外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高(>15×109/L)或顯著降低(<2×109/L);

6.血糖明顯升高(>9mmol/L);

7.胸片異常在短期內(nèi)明顯加重。

(二)重癥病例。

1.凡符合重癥病例條件者,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至兒童?？漆t(yī)院或者具有兒科、綜合實力較強(qiáng)的二級以上醫(yī)院治療;

2.輔助檢查:

(1)入院后進(jìn)行血、尿、便常規(guī),血生化、血糖、凝血三項及D-二聚體、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、動脈血氣,心電圖、胸片檢查(有條件者盡可能行胸部CT檢查)。根據(jù)病情變化隨時復(fù)查;

(2)對有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者,在病情允許的情況下盡可能及早進(jìn)行腦脊液檢查和腦、脊髓磁共振檢查。

鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。3.治療原則:

(1)接觸者應(yīng)注意消毒隔離,避免交叉感染;

(2)密切監(jiān)測病情變化,尤其是腦、肺、心等重要臟器功能;危重病人特別注意監(jiān)測血壓、血氣分析、血糖及胸片;

(3)加強(qiáng)對癥支持治療,做好口腔護(hù)理;

(4)注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及對重要臟器的保護(hù);

(5)有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水治療,重癥病例可酌情給予甲基潑尼松龍、靜脈用丙種球蛋白等藥物;

(6)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難等呼吸衰竭征象者,宜及早進(jìn)行機(jī)械通氣治療;

(7)維持血壓穩(wěn)定,必要時適當(dāng)給予血管活性藥物;

其他重癥處理:如出現(xiàn)DIC、肺水腫、心力衰竭等,應(yīng)給予相應(yīng)處理。七、臨床治療

按臨床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療。

（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；

2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。

該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。

1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；

2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；

3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法

4．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；

5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥（三）心肺衰竭階段。

在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣