急危重癥護理學(xué)-急危重癥查房案例初級版-330-47-日查房案例-課件

急性腎損傷患者的監(jiān)護急性腎損傷患者的監(jiān)護1課堂導(dǎo)入病例

患者李先生,68歲。2019年12月18日騎電瓶車被小轎車撞倒,急診擬“左下肢離斷1小時”收入院?；颊弋?dāng)時淺昏迷,左下肢膝關(guān)節(jié)平面以下肢體離斷,創(chuàng)面出血不止,患者雙側(cè)瞳孔直徑皆3毫米,對光反射遲鈍,耳溫35.4oC,心率130次/分,血105/63mmHg。予急診擴容、抗休克后全麻下行“左下肢膝關(guān)節(jié)以上1/2水平截除殘端肢體并殘端修整術(shù),局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)“。術(shù)后入ICU時患者神志不清,左下肢膝關(guān)節(jié)離斷切口負壓封團引流(vacuum

sealing

drainage,VSD).患者白細胞計數(shù)15.3X109/L,血小板計數(shù)124X109/LL,白蛋白27.5g/L,肌酐58.5μmol/L,尿素氮6.18mmol/L,血鉀4.97mmol/L,血鈉141mmol/L,凝血酶原時間12.6s?；颊呷隝CU后予通暢呼吸道及給氧、抗感染、補液、輸血、擴充血容量及緊急控制出血治療,并根據(jù)病情變化隨時調(diào)整搶救措施。后予抗感染、保肝、護胃、保護腦神經(jīng)等治療。12月29日患者神志清.病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)骨科進一步治療?；颊唠x斷切口輕度紅腫，患側(cè)肢體輕度腫脹,肢體殘端血運良好。課堂導(dǎo)入病例 患者李先生,68歲。2019年12月18日騎電2課堂導(dǎo)入病例

2020年1月6日患者意識模糊,鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,血壓低,予多巴胺3~5μg/(kg·min)維持.血化驗:血小板計數(shù)102X109/L,血紅蛋白86g/L,白蛋白26.7g/L,肌酐422.7μmol/L.尿素氮30.69mmol/L,血鉀4.1mmol/L,血鈉166.5mmol/L,血鈣1.42mmol/L。2小時尿量30mL左石,色偏黃。多科室會診后認為患者出現(xiàn)急性腎損傷,多臟器功能衰竭,高鈉血癥。當(dāng)天患者轉(zhuǎn)入ICU,意識模糊,GCS評分3十2十4分,雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏?；颊呷肟坪笮锌垢腥尽⒋才匝和肝鰹V過、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境及生命支持治療。

昨日患者神志仍淡漠,腦CT示:兩側(cè)額顳部硬膜下積液考慮。血化驗:肌酐262.7μmol/L,尿素氮21.59mmol/L,血鉀3.57mmol/L,血鈉143mmol/L,凝血酶原時間12.8s。24小時入量3680mL,尿量600mL,透析濾過脫水3000mL。

今晨化驗異常指標(biāo):白細胞計數(shù)12.3X109/L,肌酐226umol/L,尿素氮19.56mmol/L,白蛋白31.5g/L。目前的治療措施有抗感染、連續(xù)血液透析濾過、護肝護胃、營養(yǎng)支持等。患者目前的主要護理問題:①意識障礙;②組織灌注量改變;③營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量。課堂導(dǎo)入病例 2020年1月6日患者意識模糊,鼻導(dǎo)管吸氧3L31.什么是急性腎損傷？急性腎損傷（acute

kidney

injury,

AKI)亦稱急性腎衰竭（acute

renal

failure,ARF),

是涉及臨床各學(xué)科的常見危重病癥之一，其發(fā)病率在綜合性醫(yī)院為3%~10%,在重癥監(jiān)護病房為30%~60%,

危重

AKI

患者死亡率高達30%~80%,

存活患者約50%遺留永久性腎功能減退，部分需要終身透析。AKI單純藥物治療效果不佳，連續(xù)性腎臟替代治療是ICU患者AKI的重要器官支持方式。

AKI的定義：是指由多種病因引起短時間（數(shù)小時至數(shù)天）內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，是對既往急性腎衰竭（acute

renal

failure,

ARF)概念擴展和向疾病早期的延伸。即腎臟功能或結(jié)構(gòu)改變不超過90天，而影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查出現(xiàn)了腎臟損傷標(biāo)志物的異常，其核心病理生理改變是腎小球的濾過功能在短時間內(nèi)迅速下降。1.什么是急性腎損傷？急性腎損傷（acutekidney42.創(chuàng)傷后腎臟發(fā)生了什么改變而引起急性腎損傷？

創(chuàng)傷后由于患者血容量降低，體內(nèi)抗利尿激素和醛固酮過度分泌，交感神經(jīng)興奮，使血兒茶酚胺濃度升高，腎素和血管緊張素水平升高。腎小球入球小動脈收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率降低。腎小管及集合小管的管腔被壞死細

胞堵塞，腎小管壞死，

小管壁出現(xiàn)缺損。小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，致使尿液反流擴散至腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，從加重腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。反流擴散至腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，從而進一步影響腎功能，加重腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。2.創(chuàng)傷后腎臟發(fā)生了什么改變而引起急性腎損傷？ 創(chuàng)傷后由于患53.引起AKI的其他原因還有哪些？腎前性及腎性原因所占比例較大。腎前性：絕對血容量不足?；颊呤中g(shù)過程中及手術(shù)完成后的體液丟失可導(dǎo)致血容量減少。還可因胰腺炎、腸炎等導(dǎo)致的嘔吐、腹瀉使患者體液大量丟失而引起。應(yīng)及時根據(jù)患者機體的反應(yīng)，及時補充所需液體量。相對血容量不足的患者多數(shù)為患有心力衰竭的老年人，血容量聚集于靜脈內(nèi)而心排血量減少，導(dǎo)致腎缺血。腎性原因：急性腎小管壞死是主要原因，主要由藥物引起，其中以抗牛素為首，其次是甘露醇、利福平、化療藥和造影劑等。李先生發(fā)生AKI應(yīng)該是腎前性的血容量驟減導(dǎo)致。3.引起AKI的其他原因還有哪些？腎前性及腎性原因所占比例較63.引起AKI的其他原因還有哪些？3.引起AKI的其他原因還有哪些？74.如何分期診斷AKI？

①期：血清肌酐（serum

creatinine,

SCr)已知或經(jīng)推斷7天之內(nèi)升高到基線值的1.

5~1.9倍或48小時內(nèi)升高≥0.

3mg/dL（26.

5μmol/L).尿量小于0.

5mL/(kg·h)持續(xù)6~12小時。

②期：SCr升高到基線值的2.

0~2.

9倍。尿量小于0.

5mL/（kg·h)持續(xù)12小時以上。

③期：SCr升高到基線值的3倍或升高≥4mg/dL

（553.

6umol/L),

或已經(jīng)開始腎臟替代治療。尿量小于0.

3ml/

（kg·h)持續(xù)24小時以上或無尿12小時以上。4.如何分期診斷AKI？ ①期：血清肌酐（serumcre85.如何評估AKI？AKI的早期診斷常常是基于實驗室檢查異常，特別是血清肌酐絕對值或相對值升高，而不是基于臨床癥狀與體征。明顯癥狀常出現(xiàn)于病程后期腎功能嚴重減退時，常見癥狀包括乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、瘙癢、尿量減少或尿色加深，容量過多導(dǎo)致急性左心衰竭時可以出現(xiàn)

氣急、呼吸困難。體檢可見外周水腫、肺部濕啰音、頸靜脈怒張等。5.如何評估AKI？AKI的早期診斷常常是基于實驗室檢查異常9急性腎小管壞死（acute

tubular

necrosis,

ATN)是腎性AKI最常見類型，其臨床病程分為3期：1期：起始期此期患者常有一些已知ATN的病因，如低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素，但尚未發(fā)生明顯腎實質(zhì)損傷。如能及時采取有效措施，可預(yù)防AKI。但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR

逐漸下降，從而進入維持期。2期：維持期該期一般持續(xù)7~14天，但也可低至數(shù)天或長至4~6周。GFR維持在低水平。部分患者可出現(xiàn)少尿和無尿，但也有些患者可無少尿，尿量在400~500ml/d以上。隨著腎功能減退，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)，主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂所致。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、

惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血；呼吸系統(tǒng)：容量過多導(dǎo)致的急性肺水腫和感染；循環(huán)系統(tǒng)：因尿少及水鈉潴留，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)，因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起心律失常及心肌病變；神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀；血液系統(tǒng)：可有出血傾向及貧血。感染是急性腎損傷常見而嚴重的并發(fā)癥。還可并發(fā)多臟器功能障礙綜合征，死亡率極高。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等。急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis105.如何評估AKI？3期：恢復(fù)期GFR逐漸升高，并恢復(fù)正常或接近正常范圍。少尿型患者開始出現(xiàn)尿量增多，繼而出現(xiàn)多尿，再逐漸恢復(fù)正常。與GFR相比，腎小管上皮細胞功能恢復(fù)相對延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)。部分患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷。5.如何評估AKI？3期：恢復(fù)期GFR逐漸升高，并恢復(fù)正常或11

6.

AKI治療要點是什么？總的治療原則是：盡早識別并糾正可逆病因，及時采取干預(yù)措施避免腎臟受到進一步損傷，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，適當(dāng)營養(yǎng)支持，積極防治并發(fā)癥，適時進行腎臟替代治療。1.

早期病因干預(yù)治療

強調(diào)盡快糾正可逆性病因。包括擴容、改善低蛋白血癥、降低后負荷以改善心輸出量、停用影響腎灌注藥物、調(diào)節(jié)外周阻力至正常范圍等，鈉排泄分數(shù)<1%時，干預(yù)容易奏效。2.

營養(yǎng)支持治療維持機體營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復(fù)和再生。優(yōu)先通過胃腸道提供營養(yǎng)，酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽攝入，不能口服者需要靜脈營養(yǎng)。對于AKI患者，不能為了避免尿素氮升高而過度限制蛋白質(zhì)攝入量。進行CRRT患者的營養(yǎng)治療應(yīng)該包括其丟失量，建議蛋白質(zhì)量最大給予1.

7g/(kg·d)。3.

液體管理

觀察每日出入液量及體重變化，每日補液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。可按前一日尿量加500ml計算。發(fā)熱患者只要體重不增加，可適當(dāng)增加進液量。腎臟替代治療時補液量可適當(dāng)放寬。 6.AKI治療要點是什么？2.營養(yǎng)支持治療維持機體126.

AKI治療要點是什么？4.

并發(fā)癥治療

AKI嚴重階段可出現(xiàn)容量過負荷、急性左心衰、代謝性酸中毒、高鉀血癥、感染等并發(fā)癥，需及時糾治。

當(dāng)血鉀>6mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時需緊急處理。及時糾正代謝性酸中毒，可選用5%碳酸氫鈉125~250ml靜滴。對于嚴重酸中毒患者，如

HCO3-<12mmol/L

或動脈血pH<7.

15~7.

2

時，糾酸的同時緊急透析治療。

感染也是AKI常見并發(fā)癥及少尿期主要死因，多為肺部、尿路、膽道等部位感染和敗血癥，應(yīng)盡早根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療，并注意調(diào)整藥物劑量。6.AKI治療要點是什么？4.并發(fā)癥治療AKI嚴13

6.

AKI治療要點是什么？5.

腎臟替代治療（renal

replacement

therapy,RRT)6.

恢復(fù)期治療AKI恢復(fù)期早期，威脅生命并發(fā)癥依然存在，治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死患者多尿期持續(xù)時間較長，補液量應(yīng)逐漸減少，以縮短多尿期。對AKI存活患者需按照慢性腎臟病相關(guān)診治指南要求長期隨訪治療。 6.AKI治療要點是什么？6.恢復(fù)期治療AKI恢復(fù)期早147.什么是CRRT？近年來連續(xù)性血液凈化（continuous

bloodpurification,CBP)技術(shù)迅猛發(fā)展。早期的定義是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。1995年，美國圣地亞哥第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)定義為所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持左右的血液凈化技術(shù)。后臨床將CRRT應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)、急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等治療。2000年國際上提出凈化清除作用、連續(xù)性操作及多器官功能支持的概念。7.什么是CRRT？近年來連續(xù)性血液凈化（continuou158.CRRT的作用原理是什么？

CRRT總的來講是模仿正常腎小球的濾過原理，通過彌散、對流、吸附這三種原理進行的，利用泵驅(qū)動將動脈血或靜脈血緩慢連續(xù)引入具有良好通透性的半透膜濾過器中。彌散是指溶質(zhì)通過半透膜從高濃度側(cè)（膜內(nèi)）往低濃度側(cè)（膜外）擴散的過程。彌散度與濃度梯度相關(guān)，血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子量的溶質(zhì)以對流的方式被清除，對流涉及的半透膜兩側(cè)有一定的壓力差，血液中的水分和大、中、小分子物質(zhì)在負壓吸引下由血流側(cè)對流至濾過液側(cè)，這樣的跨膜運動也稱濾過。小于半透膜濾過膜孔的物質(zhì)被濾出（包括機體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)），

同時通過置換液將機體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi)，從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于半透膜的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用，許多材料表面帶有不同的極性，在正負電極的作用作用下，許多物質(zhì)可以被材料表面所吸附。合成膜比天然膜有更明顯的吸附性，可以吸附部分炎癥

介質(zhì)以及內(nèi)毒素。8.CRRT的作用原理是什么？ CRRT總的來講是模仿正常腎169.CRRT的適應(yīng)癥和禁忌癥各是什么？

對于急性腎損傷并發(fā)以下情況時應(yīng)考慮行CRRT:

①患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定：②利尿劑難以控制的液體負荷過重；③藥物難以控制的高血鉀或嚴重代謝性酸中毒；④處于高分解代謝狀態(tài)；⑤腦水腫；⑥需要大量輸液。對于慢性腎功能不全合并以下并發(fā)癥也應(yīng)考慮行CRRT:

①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥神經(jīng)病變。CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用：全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、急性失代償性心力衰竭、重癥胰腺炎、水電解質(zhì)紊亂、擠壓綜合征和橫紋肌溶解、肝功能衰竭、敗血癥、多臟器功能衰竭及中毒等等。CRRT無絕對禁總證，但在下述情況下可能會加重病情，即相對禁忌：①休克或低血壓；②有嚴重的出血傾向：③嚴重貧血：④心功能不全或嚴重心律失常，不能耐受體外循環(huán)；⑤惡性腫瘤晚期；⑥腦

血管意外；

⑦未控制的嚴重糖尿病；⑧精神異常，不能配合者。9.CRRT的適應(yīng)癥和禁忌癥各是什么？ 對于急性腎損傷并發(fā)以1710.連續(xù)性血液凈化治療模式有哪些？連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（continuous

veno-venous

hemofiltration,

CVVH)連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過（continuous

veno-venous

hemodiafiltra-tion,

CVVHDF)連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析（continuous

veno-venous

hemodialysis,

CVVHD)緩慢連續(xù)性超濾（slowContinuous

ultrafiltration,

SCUF)高容量血液濾過（high-vol-ume

hemofiltration,HVHF)連續(xù)性高流量透析（continuousgh-flux

hemodialysis,

CHFD)連續(xù)性血漿濾過吸附（contin-uous

plasma

filtration

absorption,

CPFA)10.連續(xù)性血液凈化治療模式有哪些？連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過1811.連續(xù)性血液凈化治療模式各有什么優(yōu)缺點？CVVH是應(yīng)用最廣泛的模式。CRRT可清除患者體內(nèi)過多的炎癥介質(zhì)、細胞因子及內(nèi)毒素等。中大分子溶質(zhì)的清除：濾過比透析效果好。使用超濾系數(shù)大的濾器，允許使用更大的置換液流量，CVVH同樣可以有效地控制患者的氮質(zhì)血癥。小分子溶質(zhì)的清除：透析優(yōu)于濾過，故多選擇CVVHD模式，并將其應(yīng)用于需要清除大量小分子溶質(zhì)的高分解代謝的氮質(zhì)血癥患者。而CVVHDF對小分子溶質(zhì)的清除率較CVVH明顯提高。因濾器超濾系數(shù)限制，無法進一步增加置換液流量時，可以選擇CVVHDF模式，可提高對小分子毒素的清除效果，從而改善氮質(zhì)血癥。如果只需要清除過多液體，而同時患者心功能欠佳、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可選擇SCUF.CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。HVHF能夠最大程度糾正水電解質(zhì)紊亂，清除部分炎癥介質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。11.連續(xù)性血液凈化治療模式各有什么優(yōu)缺點？CVVH是應(yīng)用最1912.CRRT怎么降低高鈉血癥患者的Na+？是否可以快速下降？

CRRT指南指出，CRRT治療嚴重血鈉異常時必須將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴重的并發(fā)癥。急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下）患者，若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)將血清鈉提高5mmol/L,然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L,

然后維持在130~135mmol/L的水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24小時內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L,

此后每24小時不超過8mmol/L,

超越此范圍可引起患者腦橋脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi)，以避免患者出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。CRRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。12.CRRT怎么降低高鈉血癥患者的Na+？是否可以快速下降2013.CRRT操作中如何觀察和護理患者？上機前首先要在動靜脈導(dǎo)管端6秒內(nèi)能抽出20mL

血液來確定導(dǎo)管暢。查看患者血常規(guī)、電解質(zhì)和凝血功能，上機前測活化凝血時間（activated

clottingtime,

ACT).上機后的觀察和護理包括以下內(nèi)容：1.

體循環(huán)監(jiān)測CRRT過程中均持續(xù)心電監(jiān)護。根據(jù)血壓、脈搏值調(diào)整血流速度，必要時根據(jù)醫(yī)囑靜脈泵注血管活性藥物。定時（每4~6小時一次）監(jiān)測動脈血氣和血液電解質(zhì)變化。每日監(jiān)測出凝血時間、尿素氮、肌酐，ACT則每2小時監(jiān)測一次。根據(jù)患者病情及時調(diào)整抗凝劑量、超濾量和置換液配方，以維持患者液體及電解質(zhì)平衡。準確調(diào)節(jié)肝素量，保持活化部分凝血活酶時間（activated

partialthromboplastin

time,

APTT)延長達到正常值的2倍，隨時注意觀察透析器血流情況。觀察是否凝血，可根據(jù)肉眼觀察（血液顏色、狀態(tài)等）結(jié)合透析器顯示相關(guān)指標(biāo)（如靜脈壓、跨膜壓增高等）的變化來確定。13.CRRT操作中如何觀察和護理患者？上機前首先要在動靜脈212.

正確、及時處理機器報警報警分紅色危急報警和黃色報警。紅色危急報警是指重要參數(shù)超出了報警限，需要立刻處理。黃色報警是提醒報警，發(fā)生的報警的情況不足以影響患者的安全，但如果不盡快處理會引起濾器的凝血。常見報警原因及處理：①空氣報警：檢查各種連接接頭銜接是否緊密，是否有漏氣。置換液袋更換時，如果未排清殘留空氣，少量空氣進入管路應(yīng)按鍵停止血泵轉(zhuǎn)動，用夾子或無齒血管鉗夾住有空氣的管路兩端，用注射器抽出管路中空氣。大量空氣進入管路可按回血程序進行回血，然后將靜脈端與股靜脈端導(dǎo)管分離，連接生理鹽水預(yù)沖，排出管路濾器中的空氣，重新進人自檢程序。②壓力報警：檢查管路是否受壓、扭曲、靜脈置管位置改變或患者翻身體位改變導(dǎo)致血流不暢、管路或靜脈穿刺導(dǎo)管有無血栓形成、查看濾器凝血情況。若液體平衡報警，操作過程中禁忌碰觸置換天平和

廢液天平，更換液體進入

更換袋再行更換。更換后夾子未打開，廢液意外丟失或者意外增加，累積至400,

儀器將提醒強制下機。2.正確、及時處理機器報警報警分紅色危急報警和黃色報警。紅2214.CRRT操作中如何觀察和護理患者？3.

病情觀察①患者在ICU持續(xù)心電監(jiān)護，隨時觀察記錄心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓的變化。

患者在CBP期間，生命體征變化較大的是血壓、心率和體溫。每1~4小時檢測一次患者血生化指標(biāo)，了解水電解質(zhì)及酸堿平衡情況。②正確記錄輸入、排出量，及時調(diào)整血泵流速和超濾液量，以免容量過多引起肺水腫、心衰，或超濾過多引起低血壓。③觀察抗凝劑量是否足夠，有無漏血及出血；④原有疾病的病情觀察，要有前瞻性、綜合性的治療護理預(yù)測；⑤保持室內(nèi)環(huán)境溫度適宜。血濾期間患者的置管側(cè)肢體適度制動；⑥預(yù)防潛在危險和并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格無菌操作，預(yù)防感染。更換置換液時接口處用碘附消毒，連接緊密。血濾管路在連續(xù)使用中注意管路維護，防止污染。定時測量患者體溫，體溫不升或體溫過高，要采取相應(yīng)的保暖或降溫措施，必要時檢查血常規(guī)或采血培養(yǎng)，以明確下一步治療。14.CRRT操作中如何觀察和護理患者？3.病情觀察①患者23急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件24急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件25急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件26急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件27急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件28急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件29急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件30ICU查房案例3.30護理與健康學(xué)院

張艷ICU查房案例3.30護理與健康學(xué)院張艷31查房案例

患者男性,16歲。因“車禍致全身疼痛、出血3小時余”入院。患者于2020年2月17日不慎發(fā)生車禍,撞向隔離護欄,雙下肢被卡于副駕駛室內(nèi)。被救出后感全身多處疼痛,頭面部等多處皮膚破裂出血,左臀部、右大腿皮膚裂傷,軟組織外露,出血不止,量大。

當(dāng)即被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行右下肢傷口加壓包扎止血,查X線片示:左髖關(guān)節(jié)脫位。

當(dāng)時發(fā)現(xiàn)患者右下肢蒼白,足背動脈搏動消失,考慮右下肢血管損傷。查房案例 患者男性,16歲。因“車禍致全身疼痛、出血3小時余32查房案例

患者為進一步治療轉(zhuǎn)送至我院。

心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)患者血壓低,心率快,心率150~160次/分,患者煩躁不安。

查體見右下肢蒼白,皮溫冰涼,感覺、運動消失。左臀部及右下肢加壓包扎,傷口處滲血不止。考慮失血性休克,急診予補液、擴容處理,并轉(zhuǎn)入ICU。

查體:嗜睡,脈搏156次/分,呼吸18次分,血壓112/62mmHg,腋溫36.0oC.被動體位,痛苦面容，全身濕冷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,雙肺呼吸音粗，腰部活動受限。予留置導(dǎo)尿,引流通暢,引出少量褐色尿液。左側(cè)軀體大片皮膚、軟組織裂傷伴出血。左髖部腫脹畸形,可見皮膚破裂伴活動性出血,傷口加壓包扎,敷料見滲血。右下肢腫脹畸形,右下肢皮溫冰涼,皮膚蒼白,可見點狀花斑。右股動脈搏動可觸及,右腘動脈、足背動脈、脛后動脈均未及搏動。

左股動脈、腘動脈、足背動脈搏動可觸及,足趾血運可。雙下肢肌力0級,肌張力減退。查房案例 患者為進一步治療轉(zhuǎn)送至我院。心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)患者血壓33輔助檢查:急診血常規(guī):白細胞計數(shù)6.2X109/L,血紅蛋白61g/L,血小板計數(shù)55X109/L。急診生化:白蛋白27.9g/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶67U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44U/L,肌酐92.7umol/L,肌酸激酶

1704U/L,血鉀3.18mmol/L,血鈉139.4mmol/L.急診顱腦CT示:右側(cè)顳頂葉蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側(cè)枕部軟組織挫傷伴少許異物考慮。

血管外科及骨科緊急聯(lián)合會診后決定于急診全麻下行“右下肢探查、清創(chuàng),右股動脈自體靜脈置換,右小腿切開減壓,清創(chuàng)縫合十左髖開放性脫位清創(chuàng)及復(fù)位術(shù)”?；颊弋?dāng)前的主要護理問題有:①嗜睡,生命體征尚不穩(wěn)定。

②雙下肢血管及軟組織損傷嚴重,術(shù)后應(yīng)用負壓封閉引(VSD)。③尿量少,尿色深。輔助檢查:急診血常規(guī):白細胞計數(shù)6.2X109/L,血紅蛋白34查房問題1.如何評價成年人的尿量？2.該患者屬于哪一種少尿類型？3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？4.擠壓綜合征的治療措施有哪些？5.對于VSD引流該如何護理？6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？7.如果出現(xiàn)了ARF，該如何護理？8.針對該患者的基礎(chǔ)護理要強化哪些內(nèi)容？9.如何預(yù)防該患者出現(xiàn)高鉀血癥？一旦出現(xiàn)高鉀血癥，如何處理？10.血液透析治療對該患者的臨床意義是什么？11.血液凈化治療的形式有哪些？12.使用CVVH治療時有哪些注意事項？查房問題1.如何評價成年人的尿量？2.該患者屬于哪一種少尿類35查房問題1.如何評價成年人的尿量？正常成年人24小時尿量在1000~2000mL.少尿是指24

小時尿量<400mL或持續(xù)每小時＜17mL.如24小時尿量<100mL或12小時完全無尿，稱之為無尿。24小時尿量超過2500mL為多尿。查房問題1.如何評價成年人的尿量？正常成年人24小時尿量在136查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？腎前性少尿／無尿的臨床特點是：①有引起腎灌注不足的疾病或誘因，常有明確病因及各自特征性臨床表現(xiàn)，若疾病發(fā)展，可進展為腎性少尿。②尿常規(guī)大致正常。③腎小管功能良好，尿濃縮功能正常，一般尿比重>1.

020,

尿滲透壓>200mOsm/L,

一般不會出現(xiàn)完全無尿。④血尿素氮（mg/dL):血肌酐（mg/dL)為20:

1.⑤在及時糾正原發(fā)病后，腎功能一般能迅速恢復(fù)正常。查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？腎前性少尿／無尿的臨床37查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？

腎性少尿／無尿的臨床特點是：①大部分患者有腎臟疾病的病史和體征。②尿常規(guī)異常：蛋白尿、血尿、管型尿。③腎小管功能異常，包括濃縮功能異常，尿比重<1.

015,

尿滲透壓>350mOsm/L,

可有腎性糖尿、氨基酸尿。④與腎前性少尿／無尿相比，腎性少尿／無尿治療相對困難，部分患者雖可恢復(fù)，但恢復(fù)較慢。⑤完全無尿罕見，僅見于廣泛腎皮質(zhì)壞死和極個別急進性腎小球腎炎患者。查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？ 腎性少尿／無尿的臨床38查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？

腎后性少尿／無尿的臨床特點：①典型表現(xiàn)為突然完全無尿，可反復(fù)發(fā)作。②有尿排出者，尿常規(guī)可有血尿（非腎小球源性）、白細胞尿，也可大致正常，但不會出現(xiàn)大量蛋白尿。③有尿路梗阻的形態(tài)學(xué)改變。④急性梗阻解除后，多數(shù)患者于2周左右腎功能恢復(fù)正常。

本例患者屬于腎前性少尿和腎性少尿兼而有之。首先，根據(jù)患者病史，患者是大量出血致失血性休克，腎灌注不足，腎前性少尿證據(jù)是比較明確的；其次，我們可以查看患者入院時急診尿常規(guī)，

尿比重1.

015,

潛血（＋＋＋），

尿蛋白（十），

雖然肌酐及尿素氮都在正常范圍，但還是不能排除腎臟損傷的可能性。查房問題2.該患者屬于哪一種少尿類型？ 腎后性少尿／無尿的臨39查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？擠壓綜合征（crush

syndrome,

CS)是一種在災(zāi)害、事故中常見的臨床綜合征。據(jù)報道，地震中CS的發(fā)病率可達3%~20%,

在高樓坍塌等災(zāi)難事件中則可高達40%.在交通事故中也不罕見。2011年聯(lián)合國國際搜索與救援咨詢（International

Search

and

Rescue

Advisory

Group,

INSARAG)擠壓綜合征治療指南中將CS定義為：四肢或軀干等肌肉組織豐富部位遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后可能出現(xiàn)的一種潛在的威脅生命的全身性并發(fā)癥。它與單純的擠壓傷（crush

injury）的區(qū)別在于，除了擠壓造成的直接傷害之外，還存在肌細胞損傷繼發(fā)的一系列全身性表現(xiàn)。查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？擠壓綜合40查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？

CS不是擠壓傷的自然病程，除局部擠壓傷外，CS患者常合并低血容量休克、急性腎衰竭、高鉀血癥、酸中毒等一系列全身并發(fā)癥。該患者嚴格意義上講也并不屬于CS范疇，依據(jù)患者目前的肝腎功能及電解質(zhì)水平并不能明確CS的診斷。但是只要發(fā)生了嚴重的擠壓傷，CS都是不得不重點預(yù)防的致命并發(fā)癥。特別對于地震、恐怖襲擊等群體事件，我們的現(xiàn)場診斷常常缺乏實驗室證據(jù)的支持。若條件充分，可考慮從肌紅蛋白尿、血清肌酸激酶及電解質(zhì)這個三方面評估病情。若無條件，只要符合高肌酸激酶、少尿、高血尿素氮和血清肌酐、高血鉀、低血鈣這5條診斷標(biāo)準中的3條的，即可現(xiàn)場診斷為擠壓綜合征，并給予相應(yīng)現(xiàn)場救治。如符合以上3條診斷標(biāo)準，且出現(xiàn)肉眼血尿（除外泌尿系創(chuàng)傷所致），

則提示急性腎衰竭即將出現(xiàn)，患者病情危重，需盡早血液過濾。查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？ CS不41查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？

肌肉的受損是發(fā)生CS的觸發(fā)因素，橫紋肌溶解是CS病理生理發(fā)展的關(guān)鍵步驟。主要包括三方面：①擠壓所致的細胞內(nèi)鈣離子超載通過一系列途徑介導(dǎo)細胞損傷。②壓迫所致的組織

缺血使細胞膜鈉鉀

泵失衡，破壞細胞膜穩(wěn)定性。

③解壓后的缺血一再灌注損傷產(chǎn)生大重氧自由基以及炎癥介質(zhì)，通過脂質(zhì)過氧化、活化中性粒細胞等直接產(chǎn)生細胞毒性。

肌細胞溶解后，細胞內(nèi)鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白等內(nèi)容物滲漏，在局部血流恢復(fù)后大量進入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。骨骼肌細胞長期無氧呼吸產(chǎn)生大量乳酸，乳酸進入循環(huán)系統(tǒng)后使機體發(fā)生代謝性酸中毒，加劇高鉀所致的心臟毒性，因而極易發(fā)生各種惡性心律失常。查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？ 肌肉的42查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？

研究顯示，肌肉間隙48小時內(nèi)能容納多達12L液體，由于血管通透性增加，大量血液進入受損肌肉組織間隙致低血容量性休克的發(fā)生，低血容量休克又進一步加劇電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

釋放入血的肌紅蛋白由腎小球濾過，其在酸性條件下極易形成凝膠狀態(tài)而阻塞腎小管，從而導(dǎo)致急性腎小管壞死。加之低血容量休克時腎血流量大幅減少，極易發(fā)生急性腎衰竭。

此外，橫紋肌溶解和缺血再灌注（ischemia/reperfusion,

I/R)

損傷過程中產(chǎn)生的

補體如C3a、C3b和C5a等細胞因子伴隨大量細胞毒性的氧自由基等進入循環(huán)，作用于各臟器，易導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征（MODS).查房問題3.什么是擠壓綜合征？其病理生理機制是什么？ 研究顯43查房問題4.擠壓綜合征的治療措施有哪些？

對于本例CS患者，首先要應(yīng)對其橫紋肌溶解，處理下肢外傷?；颊甙l(fā)生擠壓傷的肢體出現(xiàn)了血管斷裂征象，急診進行了“右下肢探查，清創(chuàng)，右股動脈自體靜脈置換，右小腿切開減壓，清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)后常規(guī)使用VSD引流。查房問題4.擠壓綜合征的治療措施有哪些？ 對于本例CS患者，44查房問題5.對于VSD引流該如何護理？①正確調(diào)節(jié)負壓，確保負壓具備可持續(xù)性，防止負壓過高引發(fā)張力性水泡、出血等。在負壓引流過程中，可在敷料的外部看到引流管的管形。VSD敷料容易出現(xiàn)塌陷，若敷料未塌陷或者外部沒有看到引流管的管形，說明負壓引流系統(tǒng)未具有密閉性。此時，應(yīng)及時檢查負壓引流系統(tǒng)有無阻寒、漏氣、折疊等問題。如果引流堵塞，應(yīng)及時把負壓源關(guān)閉，并使用10~20mL生理鹽水對管道進行沖洗，或者使用20mL注射器對管道進行抽吸，確保引流管通暢及穩(wěn)定。查房問題5.對于VSD引流該如何護理？①正確調(diào)節(jié)負壓，確保負45查房問題5.對于VSD引流該如何護理？②需加強巡視力度，若敷料干結(jié)變硬，容易影響到引流效果。為此，巡視時若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即采取對應(yīng)措施解決。創(chuàng)面滲液被吸凈、管道漏氣等均為導(dǎo)致輔料干結(jié)變硬的原因。在實際操作過程中，應(yīng)確保無菌操作，以逆行的方式向引流管注射氯化鈉溶液，使得敷料變軟，接著把負壓再次接通。需要注意的是，應(yīng)保證創(chuàng)面的位置高于負壓瓶的位置，這樣能便于引流，避免發(fā)生逆行感染。同時需定時觀察引流液，包括其性質(zhì)、顏色以及引流的量，若引流液超出引流瓶1/2后，應(yīng)及時清理。如引流液為鮮紅色，則應(yīng)立即報告醫(yī)生，并在其指導(dǎo)下處理。需每天定時更換引流瓶，更換過程中需關(guān)閉負壓，并夾閉近端引流管，確保無菌操作，把已使用

過的負壓瓶浸泡在含氯消毒液中，并及時送往消毒室。查房問題5.對于VSD引流該如何護理？②需加強巡視力度，若敷46查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？補液是CS所有治療的基礎(chǔ)，盡量在解除壓迫之前進行。

補液能使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定；補償聚積在肌肉組織第三間隙的液體；維持患者腎臟灌注，阻止腎功能持續(xù)惡化：補充人體正常液體的需求。

目前傾向于選擇溫?zé)?、等張、不含鉀的晶體溶液，5%葡萄糖與生理鹽水交替輸入，以減少發(fā)生潛在鈉負荷過重的可能。在出入量無法監(jiān)測時，予1~1.

5L/h的速度輸注。查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？補液是CS所有47查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？液體的選擇主要基于患者早期的血流動力學(xué)狀態(tài)及臨床表現(xiàn)，如果對一個非創(chuàng)傷性的患者進行快速大量的補液，可能導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。CS患者通常表現(xiàn)為毛細血管通透性增加，液體進入組織間隙，導(dǎo)致水腫。此時補充小分子人造膠體或人血白蛋白會加劇水腫；大分子膠體雖然不會漏出，但是在血管內(nèi)會使細胞脫水；淀粉溶液及血紅蛋白制劑會產(chǎn)生腎臟毒性。目前指南傾向于選擇溫?zé)?、等張及不含鉀的晶體溶液，但未有足夠的科學(xué)依據(jù)。查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？液體的選擇主要48查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？

最近一項研究再次引發(fā)了關(guān)于晶體液與膠體液的爭議。研究比較了在CS模型中早期分別使用高濃度羥乙基淀粉、高滲鹽水、常規(guī)生理鹽水以及快速大量生理鹽水對患者72小時內(nèi)生存率的影響。結(jié)果表明：高濃度羥乙基淀粉組患者死亡率15%,顯著低于常規(guī)生理鹽水組的70%.同時可見該組患者平均動脈壓，尤其在解除壓迫的2小時內(nèi)，明顯高于其他三組，這對救援時早期糾正低血容量休克十分有益。因此高濃度羥乙基淀粉溶液配合生理鹽水或許是早期補液的一個新的有效措施。查房問題6.如何對擠壓綜合征患者進行補液治療？ 最近一項研究49查房問題7.如果出現(xiàn)了ARF，該如何護理？對于ARF的護理，要注意根據(jù)ARF不同時期的特點進行針對性護理：少尿期護理：患者需絕對臥床休息，以減少蛋白質(zhì)的分解代謝，減輕氮質(zhì)血癥，促進腎功能恢復(fù)。嚴密監(jiān)測患者生命體征，特別是血壓、心率變化及心力衰竭的早期癥狀，如頭痛、胸悶、心慌、脈率快等，做好預(yù)見性護理。嚴格控制鈉和水的攝入，準確記錄液體出入量。應(yīng)用利尿藥時，需注意觀察患者有無電解質(zhì)紊亂，如體重下降嚴重、低血壓、虛弱及疲乏無力、腹脹、惡心

、表情淡漠等低鉀、低鈉的表現(xiàn)。密切觀察患者尿量、尿色及有無肉眼血尿。每日測量患者體重，控制補液速度及補液量，防止患者發(fā)生水中毒、心力衰竭或肺水腫。由于分解代謝增加及出現(xiàn)酸中毒，患者細胞內(nèi)的鉀釋放，而患者如果少尿或無尿，鉀就不能排出，導(dǎo)致鉀在體內(nèi)蓄積，引起高鉀血癥，此時應(yīng)觀察患者有無心率緩慢、四肢軟弱、肌麻痹等表現(xiàn)。查房問題7.如果出現(xiàn)了ARF，該如何護理？對于ARF的護理，50查房問題7.如果出現(xiàn)了ARF，該如何護理？多尿期護理：患者以臥床休息為主，注意加強營養(yǎng)，供給足夠的熱量和維生素，以增強患者機體抵抗力。此期患者尿量可高達3000~4000mL,甚至更多，易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀血癥，因此應(yīng)及時給予補充水分和電解質(zhì)，并做好病情觀察?；謴?fù)期護理：患者需注意休息，預(yù)防感染，以利于腎臟病變的恢復(fù)。查房問題7.如果出現(xiàn)了ARF，該如何護理？多尿期護理：患者以51查房問題9.如何預(yù)防該患者出現(xiàn)高鉀血癥？一旦出現(xiàn)高鉀血癥，如何處理？CS患者極易發(fā)生高鉀血癥，高鉀既是CS的并發(fā)癥，也是ARF的并發(fā)癥，是CS患者最致命的電解質(zhì)紊亂。高血鉀所致的各種惡性心律失常是CS患者常見的死亡原因之一，故對于高血鉀的預(yù)防極為重要。一般糾正高鉀血癥應(yīng)關(guān)注以下幾個方面：①患者應(yīng)避免攝入含鉀較多的食物，禁止使用鉀鹽類藥物，如氯化鉀等；避免使用促進血鉀升高的藥物，如肝素等。②禁

止輸庫存血

，

因為保存1周的庫存血血清鉀因濃度可達16mmol/L,

對于貧血或低血容量性休克的患者應(yīng)輸入新鮮血。③糾正缺氧性的酸中毒，由于缺氧性的酸中毒可使患者分解代謝亢進，組織細胞缺血、缺氧。鉀離子從

細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外

，導(dǎo)致血鉀濃度上升。④可口服甘露醇、大黃等促使鉀離子從腸道排出。⑤進行心電監(jiān)護，密切觀察患者心率、心律的變化，隨時注意有無高血鉀的心電圖波形出現(xiàn)。⑥發(fā)生高血鉀的患者，除執(zhí)行上述措施外，還應(yīng)采取緊急治療，可靜脈注射堿性藥物，如5%碳酸氫鈉。還可將10%葡萄糖酸鈣1~20mL加人50%葡萄糖中靜脈緩慢注射等，并備好急救藥品，根據(jù)醫(yī)囑做好血液凈化治療的準備。查房問題9.如何預(yù)防該患者出現(xiàn)高鉀血癥？一旦出現(xiàn)高鉀血癥，如52查房問題10.血液透析治療對該患者的臨床意義是什么？

CS致死常見于患者肢體被解救后的12小時內(nèi)，多是由于電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致的，如致命性高鉀血癥。另外，患者橫紋肌溶解，大量肌紅蛋白釋放入血，形成管型，阻塞腎小管。此外還有大量炎癥介質(zhì)如IL-6、TNF-Q等的釋放。血液凈化可對這些毒性物質(zhì)進行有效清除，重建患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有效治療急性腎損傷。查房問題10.血液透析治療對該患者的臨床意義是什么？ CS致5311.血液凈化治療的形式有哪些？主要包括血液透析

查房問題流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替濾過、血液灌代治療（CRRT)等。一般認為CRRT更具有優(yōu)勢，其中持續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH)最常用。有證據(jù)表明CVVH能有效去除循環(huán)血液中的肌蛋白，而普通血透效果并不明顯。

相對于腹膜透析和間歇性血液透析，CVVH具體有以下

優(yōu)點：①肌紅蛋白清除更徹底。肌紅蛋白是引起急性腎功能衰竭的主要物質(zhì)，因此將肌紅蛋白快速清除對恢復(fù)腎功能具有重要作用。普通的間歇性血液透析不能清除分子量大于

18kD的肌紅蛋白，而CVVH則不存在該問題，且CVVH對肌酐、尿素氮、鉀離子等小分子毒性物質(zhì)的清除效果好。②具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。會減少由透析產(chǎn)生的低血壓再損傷。病情復(fù)雜的地震傷員的血流動力學(xué)一般不穩(wěn)定，不宜進行腹膜透析和間歇性血液透析，而采用CVVH則對患者的影響較小。③可持續(xù)清除炎癥介質(zhì)。CVVH能有效地清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，減輕其對心、肺等臟器的損傷。11.血液凈化治療的形式有哪些？主要包括血液透析查房問題流54查房問題12.使用CVVH治療時有哪些注意事項？①建立良好的血液循環(huán)通路，一般選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈建立通路。建立過程中進行深靜脈穿刺，并固定好血路管，防止?jié)B

血發(fā)生

。密切監(jiān)護治療過程，防止通路被破壞或阻塞，整個過程注意無菌操作。②治療過程監(jiān)護。實時監(jiān)控濾器的壓力值和體外循環(huán)，觀察是否有部位發(fā)生凝血，及時給予抗凝劑處理。定時清潔濾器，必要時進行更換。特別要注意的是，在更換管路、濾器或者停機時，要求用肝素將管路封團。③透析過程以及透析液的使用需絕對無菌操作，避免透析造成二次感染。查房問題12.使用CVVH治療時有哪些注意事項？①建立良好的55急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件56ICU查房案例3.30護理與健康學(xué)院

張艷ICU查房案例3.30護理與健康學(xué)院張艷57查房案例

10床患者胡先生，48歲，體重80kg,

診斷為“85%燒傷伴吸入性損傷”。6月26日19：

00,

患者家中發(fā)生煤氣爆炸，火焰燒傷患者頭、面、頸、胸腹背及四肢，燒傷時間約半分鐘，當(dāng)即自行脫離現(xiàn)場。傷后創(chuàng)面灼痛，有大小水泡，部分脫皮，自覺口渴明顯，無明顯胸悶、氣促、聲嘶、咳嗽，無昏迷史，傷后120轉(zhuǎn)送我院，途中輸液1000mL.

21:

40入院后補液1000mL,

并立即行氣管切開術(shù)。23:10返回病房，神志清，氣管切開內(nèi)吸氧，頭面部輕度腫脹，測心率120次／分，呼吸20次／分，氧飽和度99%,

有創(chuàng)血壓115/68mmHg,

體溫37.

1℃,

疼痛行為評估量表（theface,legs,activity,cry,consolability

behavioral

tool,

FLACC)評分3分，右橈動脈置管，留置導(dǎo)尿通暢，四肢軀干包扎，敷料干燥。6月27

日

00:

50患者出現(xiàn)胸悶、氣促，醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，患者6月27日1:

00-7:

00每小時心率在130~141次／分，有創(chuàng)血壓在69~97/58~75mmHg,

呼吸16~22次／分，每小時尿量2~5mL,

氧飽和度97%~99%.醫(yī)囑予快速補液的同時，去甲腎上腺素針0.

12μg/(kg·min)維持。查房案例 10床患者胡先生，48歲，體重80kg,診斷為“58查房案例當(dāng)日10:

00患者心率115次／分，呼吸16次／分，有創(chuàng)血壓89/55mmHg,

氧飽和度98%,

1小時尿量20mL.至6月27日19:

00,

第一個24小時液體入量14175mL,

其中晶體液8225mL,

膠體液3050mL,

水分2500mL,進食400mL,

尿量527mL.之后第二個24小時液體入量9475mL,

晶體液4350mL,

膠體液2300mL,

水分2545mL,

進食480mL,

尿量2630mL.7月7日全麻下行“雙上肢切削痂十異體皮覆蓋術(shù)”，

之后進行三次自體皮植皮術(shù)，予8月26日康復(fù)出院。查房案例當(dāng)日10:00患者心率115次／分，呼吸16次／分59查房問題1.患者的燒傷面積如何計算？2.燒傷的分度是怎么劃分的？3.該患者的補液計劃如何制定

？第一個24小時應(yīng)該輸入多少液體？4.該患者的休克期補液護理如何做？5.燒傷患者的低血容量性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？6.該患者使用去甲腎上腺素的原理是什么？使用注意事項有哪些？7.對于有吸入性損傷的患者如何進行氣道護理？8.如何鑒別患者氣道是否得到了有效濕化？9.該患者使用了機械通氣，如何預(yù)防VAP發(fā)生？10.該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理如何實施？11.頭面部燒傷患者的護理措施有哪些？12.什么是削痂術(shù)？削痂術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理措施分別有哪些？13.不同部位燒傷患者的功能鍛煉如何進行？查房問題1.患者的燒傷面積如何計算？3.該患者的補液計劃如何60查房問題1.患者的燒傷面積如何計算？

燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分數(shù)。目前我國常采用九分法、十字法和手掌法。九分法，即頭、面、頸各占3%,

雙手占5%,

雙前臂占6%、雙上臂占7%,

軀干前后各占13%,

會陰占1%,

雙足占7%、雙小腿占13%,

雙大腿占21%,

雙臀占5%.女性雙足和雙臀各占6%.查房問題1.患者的燒傷面積如何計算？ 燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)61查房問題2.燒傷的分度是怎么劃分的？輕度燒傷是指成人燒傷面積在10%以下的II度燒傷；中度燒傷是指成人燒傷面積在11%~30%或Ш度燒傷面積在10%以下的燒傷；

重度燒傷是指成人燒傷面積在31%~50%或

Ш

度燒傷面積在11%~20%;

特重度燒傷是指成人燒傷面積在51%以上或

Ш

度燒傷面積在21%以上者。

如果總面積不超過31%,

但有下列情況之一者：全身情況嚴重或有休克者、有復(fù)合傷或合并傷（嚴重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等）、有中重度吸入性損傷者，均屬于重度燒傷。查房問題2.燒傷的分度是怎么劃分的？輕度燒傷是指成人燒傷面積62查房問題2.燒傷的分度是怎么劃分的？I度燒傷傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，創(chuàng)面無水泡，紅斑狀，干燥，輕度水腫，無感染，感覺有燒灼感，3~7天可愈合，無瘢痕。淺II度燒傷傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭，創(chuàng)面大小不一，有水泡，創(chuàng)面紅潤、潮濕，紅腫、疼痛明顯，1~2周愈合，無瘢痕，有色素沉著。深I(lǐng)I度燒傷傷及真皮深層，皮膚附件殘留，創(chuàng)面小水泡，微濕，紅白相間，水腫明顯，痛覺遲鈍，3~4周愈合，瘢痕愈合。Ш

度燒傷傷及皮膚全層，甚至達到皮下、肌、骨骼，創(chuàng)面無水泡，焦黃，炭化結(jié)痂，有樹枝狀栓塞的血管，愈合需4周以上，無上皮再生，需植皮。查房問題2.燒傷的分度是怎么劃分的？I度燒傷傷及表皮淺層，生63查房問題3.該患者的補液計劃如何制定

？第一個24小時應(yīng)該輸入多少液體？成人第一個24小時總補液量＝體重（kg)x燒傷面積（％）X1.

5(晶、膠體各一半）＋水分2000mL.傷后第2個24

小時補液量為第一個24小時晶膠體的一半，再加水分2000mL.因為燒傷后第6~8小時是滲出高峰期，因此第一個8小時輸入晶、膠體液體總量的1/2,

其余16個小時平均輸注，其中水分24小時平均輸注?；颊叩谝粋€24小時輸液量＝80X85X1.

5+2000=12200mL.查房問題3.該患者的補液計劃如何制定？第一個24小時應(yīng)該輸64查房問題4.該患者的休克期補液護理如何做？搶救大面積燒傷患者成敗的關(guān)鍵是休克期補液，應(yīng)盡早同時開放兩條靜脈通道，準確記錄患者24小時出入量、在液體復(fù)蘇時遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢的輸液原則。避免短時間輸入大量水分而引起稀釋性低鈉血癥、間質(zhì)性腦水腫和肺水腫。切忌短時間快速輸入水分的同時，也要避免短時間大量的全血或血漿而引起患者心力衰竭。由于休克期液，我們應(yīng)加強護理巡視，防止液體走空而引起體輸入速度快空氣栓塞。在選擇靜脈的時候，一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、肘正中靜脈等。查房問題4.該患者的休克期補液護理如何做？搶救大面積燒傷患者65查房問題5.燒傷患者的低血容量性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？①脈搏增快：嚴重?zé)齻呖稍鲋?30次／分，嚴重休克時，脈搏更細弱。②尿量減少：是燒傷休克早期的表現(xiàn)，除了反應(yīng)組織血液灌流情況，也可敏感地反映燒傷休克的嚴重程度。③口渴：是燒傷較早期的表現(xiàn)。④煩躁不安：與腦細胞血液灌流不良有關(guān)，是腦組織缺氧的表現(xiàn)。⑤惡心與嘔吐：常見原因也是腦缺氧。⑥血壓和脈壓的變化：早期血壓升高，尤其是舒張壓，后期血壓開始下降，脈壓變小出現(xiàn)較早。查房問題5.燒傷患者的低血容量性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？①脈搏66查房問題6.該患者使用去甲腎上腺素的原理是什么？使用注意事項有哪些？去甲腎上腺素主要激動α受體，對β1受體激動作用很弱，對β2受體幾乎無作用，具有很強的血管收縮作用，使全身小動脈和小靜脈都收縮，外周阻力增高，血壓上升。還可以口服用于上消化道出血的患者。一般用5%葡萄糖溶液作為媒介進行稀釋。開放靜脈時選擇深靜脈，嚴防因藥物外滲引起皮膚缺血性壞死。所有血管活性藥都需要

單獨一路

，以免調(diào)整不同藥物的輸注速度時影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

去甲腎上腺素需要在患者血容量相對充足的情況下使用。在換泵的時候需要注意以下幾點：①提前30

，萬學(xué)的穩(wěn)定性。換泵注意：①提前30

分鐘備好藥物，在藥物少于2mL時立即更換，避免走空報警。②調(diào)整較

高濃度的血管活性藥物劑量（>0.

5mg/mL)時，

以泵速0.1mL/h

為單位微量增減，使用有蓄電功能的注射泵。查房問題6.該患者使用去甲腎上腺素的原理是什么？使用注意事項67查房問題7.對于有吸入性損傷的患者如何進行氣道護理？

主要觀察患者的呼吸、心率、氧飽和度及發(fā)音情況，如有無聲音嘶啞、喉頭腫脹等情況，還需要和患者做好解釋和溝通，便于及早發(fā)現(xiàn)病情。一般非手術(shù)治療時會應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入、抗生素等，還需要抬高床頭30°。經(jīng)過上述處理無效或存在重度吸入性損傷者，予氣管切開術(shù)。采用0.

9%氯化鈉十等量純化水稀釋成0.

45%的氯化鈉作為濕化液。查房問題7.對于有吸入性損傷的患者如何進行氣道護理？ 主要觀68查房問題8.如何鑒別患者氣道是否得到了有效濕化？可以根據(jù)患者痰液黏稠度進行判斷。I度：痰如米湯樣或泡沫樣，吸痰后負壓吸引管的玻璃接頭上無痰液滯留。II度：痰液較I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，容易被水沖洗干凈。Ш度：痰液外觀明顯黏稠，多呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖洗干凈。查房問題8.如何鑒別患者氣道是否得到了有效濕化？I度：痰如米6910.該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理如何實施？

大面積燒傷患者予鼻飼流質(zhì)。第一天灌注少量溫開水，第二天開始腸內(nèi)營養(yǎng)的灌注，采取“早期、緩慢、小量”的原則，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目的是建立胃腸通道。目前臨床用鼻腸管留置。鼻胃管較鼻腸管容易留置，但易引起胃潴留，進而引起反流、誤吸，而鼻腸管喂養(yǎng)在一定程度上可以減少胃內(nèi)容物的蓄積，減少反流、誤吸的發(fā)生。放置完鼻腸管12~24小時后，可行X線透視檢查確認鼻腸管頭端放置在正確的位置。當(dāng)天置管成功的患者按10~20mL/h的速度灌注，同時使用加溫器，使腸內(nèi)營養(yǎng)的溫度維持在37℃.次日患者無不適再逐漸增加至30~40mL/h,

3~5天后24小時總量達1500~2000mL.在連續(xù)輸注的同時每2~4小時給予溫開水沖洗，每4小時檢查胃內(nèi)殘留液，若殘留量>150mL可減速灌注；殘留量>200mL應(yīng)暫停1~2小時。患者輸注時應(yīng)抬高其床頭30°～40°,

目的是降低誤吸的發(fā)生。另外需每日進行口腔護理。10.該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理如何實施？ 大面積燒傷患者予鼻飼流7011.頭面部燒傷患者的護理措施有哪些？采取暴露療法，并予0.

5%氯己定每6小時涂擦一次。耳部護理：避免耳廓長時間受壓迫。及時用干棉簽清理外耳道的分泌物，避免滲出液長時間堆積而發(fā)生耳軟骨炎，配合使用左氧氟沙星滴耳液一天3~4次，預(yù)防感染的發(fā)生。眼部護理：保持眼部清潔，用濕棉簽及時清除分泌物，防止感染的發(fā)生，使用左氧氟沙星滴眼液一天4次，晚上涂左氧氟沙星眼膏，并予凡士林紗布覆蓋，及時熄燈。鼻部及口腔護理：由于患者鼻毛燒傷，黏膜保護屏障功能減弱，可以用濕棉簽涂擦，保持病房的濕度在50%~70%.由于燒傷引起患者進食困難，要保持口腔清潔，指導(dǎo)患者小口進食，細聲講話，避免口唇黏膜結(jié)痂撕裂出血?？山o予流質(zhì)、搗碎或者切成小塊狀食物，方便患者進食，同時保證必要的營養(yǎng)供給。為促進患者面部創(chuàng)面的愈合，還可使用重組生長因子噴擦，一天4次。在清潔面部時，動作要輕柔，并保證一人一物，防止交叉感染。由于頭面部燒傷的患者視力減弱，因此要做好防跌倒／墜床的宣教工作。11.頭面部燒傷患者的護理措施有哪些？采取暴露療法，并予0.71查房問題12.什么是削痂術(shù)？削痂術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理措施分別有哪些？

削痂術(shù)是Janzekovic于1968年提出的，其方法是用輥軸取皮刀或電動取皮刀把燒傷創(chuàng)面上的壞死組織削除，并立即覆蓋大張自體薄皮片、網(wǎng)狀皮片或小皮片密植，用網(wǎng)狀皮片或小皮片者，要在其上再覆蓋一層異體皮或豬皮。自體植皮術(shù)是在自身健康皮膚處（供區(qū)）取下一部分皮膚，用來覆蓋切除了瘢痕的區(qū)域（受區(qū)）。供區(qū)的皮膚在受區(qū)得到新的血管供血才能成活。查房問題12.什么是削痂術(shù)？削痂術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理措施分別有72查房問題12.什么是削痂術(shù)？削痂術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理措施分別有哪些？

削痂術(shù)前，首先要給患者剃凈毛發(fā)，清洗干凈局部皮膚。

術(shù)后除了嚴密觀察患者生命體征外，還要觀察術(shù)區(qū)的滲血、滲液情況，滲血較多時，給予加壓包扎，并注意觀察指端血運情況。若發(fā)現(xiàn)持續(xù)性滲血未好轉(zhuǎn)，需要打開敷料，進一步查看滲血點，看有無活動性出血，必要時給予燒傷血管破裂縫合術(shù)。復(fù)查血常規(guī)，觀察血象變化，必要時給患者輸注去白細胞紅細胞懸液。下肢自體植皮術(shù)后需制動，避免皮片移動影響存活率，同時也要避免長時間壓迫術(shù)區(qū)；臀部自體皮植皮術(shù)前給患者清潔灌腸，術(shù)后予進食流質(zhì)，俯臥位，定時翻身；頭面頸部自體皮植皮術(shù)后7天內(nèi)給予流質(zhì)，避免患者咀嚼，以免皮片移位影響?zhàn)じ健＼|干植皮術(shù)后患者應(yīng)避免牽拉背部和摩擦皮膚，護理時要動作輕柔，多給予患者平臥位。查房問題12.什么是削痂術(shù)？削痂術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理措施分別有7313.不同部位燒傷患者的功能鍛煉如何進行？根據(jù)患者燒傷的不同部位、不同手術(shù)方式和病情所處的不同時期等，選擇不同的功能鍛煉方法。面部燒傷患者可能會出現(xiàn)小口畸形，在面部植皮術(shù)后5天，將軟膠塞放進患者口中。術(shù)后10天

皮瓣基本成活，囑咐患者進行張口運動，運

動幅度及量循序漸進。2周后皮瓣完全成活，指導(dǎo)患者盡量張大口做拼音“a”的發(fā)音動作。這種鍛煉持續(xù)到瘢痕成熟（最少半年以上）。頸部燒傷患者，術(shù)后當(dāng)天去枕平臥，必要時肩膀下墊一軟枕，使頸部呈后仰過伸位。術(shù)后3天后輕輕左右轉(zhuǎn)動頸部，并做抬頭動作，同樣循序漸進加大運動幅度；雙上肢燒傷患者進行爬墻、擴胸等運動；雙下肢燒傷的患者練習(xí)爬樓梯、下蹲、平躺、騎腳踏車等；雙手燒傷的患者練習(xí)握拳、放拳，伸開十指，防止指蹼攣縮畸形。13.不同部位燒傷患者的功能鍛煉如何進行？根據(jù)患者燒傷的不同74急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件75ICU查房案例4.2護理與健康學(xué)院

張艷ICU查房案例4.2護理與健康學(xué)院張艷76查房案例（一）

10患者竺女士，57歲，因“雙側(cè)甲狀腺腫瘤”于2020年1月2日收住入院。半年前患者體檢時，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺存在占位，約黃豆大小，無頸部疼痛，無皮膚紅腫，無發(fā)熱，無聲音嘶啞，無吞咽不適，當(dāng)時未服藥，未手術(shù)。半年間，患者自覺腫物大小無變化。今來我院就診，復(fù)查頸部超聲示：甲狀腺結(jié)節(jié)雙側(cè)甲狀腺實性占位，部分伴鈣化，建議手術(shù)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年余，

最高血壓

160/90mmHg,

平素每日清晨服

1片拉西地平片以控制血壓，血壓控制可。于2020年1月

5日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（雙側(cè)甲狀腺全切＋

雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)），

手術(shù)順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后拔管后患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，再次氣管插管后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查房案例（一） 10患者竺女士，57歲，因“雙側(cè)甲狀腺腫瘤”77查房案例轉(zhuǎn)入我科時，患者全麻未醒，氣管插管、機械通氣，頸部切口敷料包扎，敷料清潔、干燥，頸部引流管引流通暢。引流液為血性液體，予心電監(jiān)護、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，同時予對癥治療。19:

30患者主訴喉嚨持續(xù)性銳痛，重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT)4分。向醫(yī)生匯報，醫(yī)囑予曲馬多0.

1mg肌注。半小時后患者訴喉嚨疼痛較前緩解?；颊哂?月6日上午再次拔除氣管插管，拔管后出現(xiàn)一過性吸氣性呼吸困難。之后緩解。1月7日患者神志清楚，聲音嘶啞，發(fā)言低沉，對答切題?？煽人?，咳痰較費力，痰液為白色黏痰，不易咳出。飲水易嗆咳，自主呼吸時有急促，頸部切口敷料包扎中，敷料干燥，未見明顯滲血、滲液，接負壓引流球，引流通暢，雙肺呼吸

音粗，可聞

及散在哮鳴音。查房案例轉(zhuǎn)入我科時，患者全麻未醒，氣管插管、機械通氣，頸部切78查房案例今晨查血常規(guī)示：白細胞胸計數(shù)13.

2X109/L，血紅蛋白128g/L。生化全套：白蛋白38.

5g/L,

AST

10IU/L，肌酸激酶同工酶26IU/L，鈣（急診）2.

02mmol/L,

超敏C-反應(yīng)

蛋白52.

71mg/L?；颊攥F(xiàn)存的主要護理問題有？查房案例今晨查血常規(guī)示：白細胞胸計數(shù)13.2X109/L，79查房案例今晨查血常規(guī)示：白細胞胸計數(shù)13.

2X109/L，血紅蛋白128g/L。生化全套：白蛋白38.

5g/L,

AST

10IU/L，肌酸激酶同工酶26IU/L，鈣（急診）2.

02mmol/L,

超敏C-反應(yīng)

蛋白52.

71mg/L?；颊攥F(xiàn)存的主要護理問題有：①疼痛；②氣體交換受損，清理呼吸道無效；③無法自主改變體位；④知識缺芝；⑤皮膚完整性受損的危險；⑥活動無耐力。查房案例今晨查血常規(guī)示：白細胞胸計數(shù)13.2X109/L，80查房問題1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別？3.有沒有方法可以在手術(shù)前明確知道甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性？4.甲狀腺癌的切除方式有哪些？5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？6.臨床有哪些方法降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率？7.甲狀腺術(shù)后放置引流管的目的是什么？8.甲狀腺術(shù)后引流的方式有哪些？9.該患者使用了低負壓引流，為什么要選擇這種引流方式？10.哪些情況下甲狀腺術(shù)后可以不予引流？11.術(shù)后患者疼痛的應(yīng)對措施有哪些？查房問題1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)81查房問題1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的病變。雖能觸及，但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，

不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。研究表明5%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。查房問題1.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部82急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件83急危重癥護理學(xué)_急危重癥查房案例初級版_330-47-日查房案例_課件84查房問題2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別？（1)實驗室檢查：①所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH)水平。②甲狀腺球蛋白（Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg

平升高，包括分化型甲狀腺癌、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進癥等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。③降鈣素由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌，但是當(dāng)血清降鈣素升高不足100μg/L時，診斷甲狀腺髓樣癌的特異性較低，因此，應(yīng)用血清降鈣素指標(biāo)篩查甲狀腺髓樣癌的臨床意義有限。查房問題2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別？（185查房問題2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別？（2)超聲檢查：高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。下述兩種甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲改變幾乎均為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積，呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH水平正常）；

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。查房問題2.臨床用什么辦法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別？（286查房問題3.有沒有方法可以在手術(shù)前明確知道甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性？高分辨率超聲技術(shù)的應(yīng)用提高了甲狀腺疾病的檢出率。甲狀腺穿刺活檢常常能夠明確結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，不可或缺。甲狀腺穿刺可分為粗針穿刺和細針穿刺兩種，粗針穿刺的優(yōu)點是獲取組織量大，但對甲狀腺正常組織損傷較大，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高，且甲狀腺結(jié)節(jié)一般較小，穿刺陽性率低；細針穿刺技術(shù)很早就應(yīng)用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。細針穿刺活檢（FNAB)是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度和特異度均最高的方法，敏感度為83%,

特異度為92%.術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并可幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮行FNAB檢查。查房問題3.有沒有方法可以在手術(shù)前明確知道甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性87查房問題3.有沒有方法可以在手術(shù)前明確知道甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性？但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實，有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”。②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)。③根據(jù)超聲影像

已高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)。

直徑＜1cm

的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB.活檢結(jié)果可分為，惡性、可疑惡性、不確定、良性和取材不滿意。與觸診下行FNAB相比，超聲引導(dǎo)下行FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示的可疑象部位取材，如在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學(xué)檢查。查房問題3.有沒有方法可以在手術(shù)前明確知道甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性88查房問題4.甲狀腺癌的切除方式有哪些？包括全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)，即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)，即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。全或近全甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)點：①一次性治療多灶性病變。②有利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。③有利于術(shù)手術(shù)131I治療。④降低腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的概率（特別是對中、高危甲狀腺癌患者），

從而降低了再次手術(shù)導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤準確評估患者的術(shù)

后分期和危險度分層。但會造成患者發(fā)生永久性甲狀腺功能減退癥；且對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能受損和（或）喉返神經(jīng)損傷的概率增大。查房問題4.甲狀腺癌的切除方式有哪些？包括全甲狀腺切除術(shù)或近89查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥包括：切口出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）等。（1)切口出血：一般切口出血發(fā)生于術(shù)后24h以后，由于甲狀腺的血管比較豐富，并且含有較大的頸動脈血管，因此進行手術(shù)時損傷到血管的概率非常大?；颊咝g(shù)后過多說話、過早進食等均有可能造成出血，所以須叮囑患者避免多說話、咳嗽，減少喉頸部的劇烈運動，防止切口出血。查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥包90查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（2)喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，會給患者生活造成極大的影響。大多數(shù)是由于術(shù)中不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度而致永久性或暫時性損傷；少數(shù)由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉所致。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。一般經(jīng)3~6個月理療可恢復(fù)或好轉(zhuǎn)。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶向患側(cè)過度內(nèi)收而代償。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的雙側(cè)聲帶麻痕，可引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，

應(yīng)立即行氣管切開。查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（2)喉返神經(jīng)損傷是甲91查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（3)喉上神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)外支損傷可使環(huán)甲肌癱瘓、引起聲帶松弛、聲調(diào)降低；內(nèi)支損傷可使喉部黏膜感覺喪失，患者進食時，特別是飲水時，容易發(fā)生誤咽、嗆咳，應(yīng)協(xié)助患者取坐位，進半流質(zhì)飲食，一般于術(shù)后數(shù)日可恢復(fù)正常。查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（3)喉上神經(jīng)損傷：喉92查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（4)呼吸道梗阻：氣管塌陷致呼吸困難是甲狀腺癌術(shù)后最危險的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，臨床表現(xiàn)有進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息，所以術(shù)后必須認真觀察患者呼吸、血壓、氣色等方面的狀況。導(dǎo)致呼吸困難的主要原因有氣管塌陷、喉頭水腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷或加壓包扎不善等，以及因手術(shù)過程中止血不到位致切口內(nèi)出血而壓迫氣管。。在患者床邊備好急用的無南手套、患者頸部不宜進行太大動作，并日要少活動，或在頸部兩側(cè)敷上冰袋，以有利于傷口愈合。查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（4)呼吸道梗阻：氣管93查房問題5.甲狀腺癌術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（5)低鈣血癥：若術(shù)中損傷到甲狀旁腺或不慎切除