慢性阻塞性肺疾病6

慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydisease,COPD前言慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，目前慢阻肺為世界第四大致死原因，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第4位，但至2020年可能上升為世界第三大致死原因。

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區(qū)，對102230名農(nóng)村成人進(jìn)行了調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%。近年來對我國7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率之高是十分驚人的。

因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。COPD造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界銀行／世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）2001年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1997年制定《COPD診治規(guī)范》（草案）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2002年正式發(fā)表了《COPD診治指南》。

自2002年起，將在每年11月第三周的周三舉行世界慢性阻塞性肺疾病日紀(jì)念活動。

今年的11月12日就是

“COPD日”。慢阻肺患病知曉率僅50%。

*概念*

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。咳嗽、咳痰≠COPD慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者，僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。COPD與慢性支氣管炎

和肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫(俗稱老慢氣)密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD。某些在患病過程中，可能慢性支氣管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。COPD與某些肺部疾病的關(guān)系

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。

DefinitionofCOPD

慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴(kuò)、囊性纖維化、結(jié)核【病因與發(fā)病機(jī)制】

確切的病因不清楚。但認(rèn)為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。（一）吸煙

為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。吸煙指數(shù)吸煙指數(shù)=每天平均吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。舉例說，某人25歲開始吸煙，平均每天吸20支煙，吸了20年。（20支×20年=400）

煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，香煙可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動，促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD。

（三）空氣污染

大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。（四）感染因素

與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡

蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。吸入有害氣體、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。

（六）氧化應(yīng)激

有許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O2-）、羥根(OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如IL-8、TNF-а、NO誘導(dǎo)合成酶和環(huán)氧化物誘導(dǎo)酶等。（七）炎癥機(jī)制

氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD發(fā)病過程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G、中性粒細(xì)胞蛋白酶3和基質(zhì)金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。（八）其他

如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。COPD發(fā)病機(jī)制【病理改變】

COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物儲留?；啄ぷ兒駢乃馈Ｖ夤芟袤w增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于0.4）。各級支氣管壁均有多種炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起氣管結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。

InflammationinCOPDisComplex肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤，管壁黏液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留。細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖2-6-2),全小葉型（圖2-6-3）及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。

小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。【病理生理】

在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能（直徑＜2mm的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆性。

慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時，視其嚴(yán)重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變累及大氣道時，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。

通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

起病緩慢、病程較長。主要癥狀：

1．慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3．氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4．喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5，其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。SymptomsofCOPD（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：

1．視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；

桶狀胸胸廓前后徑增大，如圓桶狀，稱桶狀胸，肋間隙變寬，肌肉瘦削。2．觸診雙側(cè)語顫減弱。3．叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4．聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

（一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

為確定COPD的診斷，應(yīng)努力提供標(biāo)準(zhǔn)化的肺功能檢查。1．第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1％預(yù)計值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70％及FEV1＜80％預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。

2．肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。3．一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對診斷有參考價值。（二）胸部X線檢查

COPD早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。（三）胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。（四）血?dú)夥治鰧Υ_定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。

（五）其他COPD合并細(xì)菌感染時，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。

【診斷與嚴(yán)重程度分級】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。

有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC＜70％，而FEV1≥80％預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1％預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級。慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級

嚴(yán)重程度分級中將具有危險因素及慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能尚屬正常者定為0級，即高危患者。對這部分患者應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)氣流受限。COPD病程分期：

急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕?！捐b別診斷】（一）支氣管哮喘（二）支氣管擴(kuò)張（三）肺結(jié)核（四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）（五）支氣管肺癌（六）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大（一）支氣管哮喘

多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。

（二）支氣管擴(kuò)張

有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。

（三）肺結(jié)核

可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。（四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療（2個月以上）有效。由來彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)于60年代末70年代初期由日本學(xué)者最先報道，山中與本間等首先分別從形態(tài)學(xué)及臨床角度加以描述，成為一獨(dú)立疾病。1989年成為世界公認(rèn)的新疾病。本病最多見于日本，近年來歐美以及韓國、臺灣等國家和地區(qū)有散在的病例報道。我國于70年代以來有類似病例報道。

彌漫性泛毛細(xì)支氣管炎。支氣管血管束增粗，但以小葉核分支狀影增多為主

圖2、3HRCT示兩肺彌漫性分布小葉中心性小結(jié)節(jié)影及小環(huán)狀含氣影及分支狀軌道征，支氣管壁增厚。圖4副鼻竇CT掃描示雙側(cè)副鼻竇可見軟組織影，粘膜增厚，雙上頜竇內(nèi)見液氣平面。（五）支氣管肺癌

刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（六）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大

肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同?！静l(fā)癥】

（一）慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

（二）自發(fā)性氣胸

如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全?！局委煛?/p>

（一）穩(wěn)定期治療

1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2．支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。

(1)β2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100-200μg(1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用，可緩解癥狀。尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅(formoterol）等長效β2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2次。(2）抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6一8小時，每次40一80μg，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨（tiotropiumbromide）選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18μg,每天一次。(3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時1次；氨茶堿（aminophylline),0.1g，每日3次。

3．祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol),30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine)0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine)0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。4．糖皮質(zhì)激素對重度和極重度患者（Ⅲ級和Ⅳ級），反復(fù)加重的患者，有研究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。

復(fù)合制劑復(fù)合制劑5．長期家庭氧療（LTOT）對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。（二）急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。

1．確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。2．根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3．支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。

有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500μg或異丙托嗅按500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250-500μg，通過小型霧化器給患者