心衰患者的液體管理2

心力衰竭患者的液體管理承德市中心醫(yī)院郭靖濤左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心衰的癥狀右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。心衰的癥狀

液體潴留的評估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。1、護士2、患者3、家屬準確記錄出入量1、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5、量表量具及量表記24h出入量

來源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內(nèi)生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150合計2500合計2500

正常成人每日水的出入量平衡量

監(jiān)測體重

每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。限鈉心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥出現(xiàn)低鈉血癥時缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。

心力衰竭的藥物治療：

標準治療的藥物

利尿劑ACEⅠ／ARBβ-受體阻滯劑

洋地黃制劑（重要輔助）

利尿劑的適應(yīng)證

所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。

ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。

應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。

利尿劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達最大效應(yīng)(劑量效應(yīng)曲線已達平臺期),再增量亦無效。

有明顯液體潴留,特別當伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。

利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。（一）

用量不足

液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；

增加使用β-受體阻滯劑的危險（二）不恰當?shù)拇髣┝?/p>

血容量不足

低血壓腎功能不全出現(xiàn)低血壓時無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿慢性心衰急性加重期收縮壓肺淤血

靜脈用藥>100+呋塞米

血管擴張劑85－100

+血管擴張劑

正性肌力藥

<85

-快速擴容<85+

血流動力學監(jiān)測下補充血容量，正性肌力藥或去甲腎

對利尿劑的反應(yīng)

取決于藥物濃度和進入尿液的時間

輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達腎小管的速度也快

隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運受損---需加大利尿劑劑量

最終出現(xiàn)利尿劑抵抗

利尿劑抵抗時

常伴有心衰癥狀惡化

對策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min心衰液體管理過程中的注意事項1.滴速：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。3.負平衡管理：應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；心衰液體管理過程中的注意事項5.難治性心衰患者嚴格控制液體入量：24小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。24小時補液量宜控制在<800ml，尿量>補液量+800ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡1500－2000ml。心衰液體管理過程中的注意事項6.利尿劑的劑量應(yīng)當根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。心衰液體管理過程中的注意事項7.利尿治療的目標是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。心衰液體管理過程中的注意事項

長期維持,監(jiān)測體重

一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,

即以最小有效量長期維持。

在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。

每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。小

結(jié)心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護士共同管理。要監(jiān)測出入量、體重、癥狀、體征，維持電解質(zhì)、酸堿、滲透壓和出入量的平衡。心衰患者的液體治療最好用泵，一定要知道輸什么液，給多少量，怎么輸，還要注意滴速，恰當?shù)膽?yīng)用利尿劑。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關(guān)鍵詞——交通和通訊不