口腔醫(yī)學全冊配套完整課件4

口腔醫(yī)學全冊配套完整課件4口腔科學

第一章口腔頜面部解剖生理

一、口腔及頜面部的區(qū)域劃分

顏面部的定義：上自發(fā)跡，下至下頜骨下緣或達舌骨水平，兩側(cè)至下頜支后緣或顳骨乳突之間的區(qū)域通常稱為顏面部。

口腔：位于頜面部的區(qū)域內(nèi)，是指由牙、頜骨及唇、頰、腭、舌、口底、唾液腺等組織器官組成的功能性器官.口腔頜面部（OralandMaxillofacialregion）：是口腔與頜面部的統(tǒng)稱。第一節(jié)概述圖1-1顏面部的范圍一、口腔及頜面部的區(qū)域劃分一、口腔及頜面部的區(qū)域劃分頜面部的三等份分區(qū)法(臨床上)圖1-2面上、面中、面下三部分圖1-3面部三等分圖1-2顏面部的解剖分區(qū)一、口腔及頜面部的區(qū)域劃分1、咀嚼功能2、吮吸功能3、吞咽功能4、嘔吐功能5、言語功能6、唾液功能：消化，保護和潤滑作用，殺菌抗菌作用等。7、感覺功能：味覺，觸覺和壓覺，溫度覺，痛覺8、呼吸9、表情活動二、口腔頜面部的生理功能（一）位置顯露：易受外傷、早期發(fā)現(xiàn)病變（二）血運豐富但缺乏靜脈瓣膜，組織疏松，組織修復快，易出血、水腫。（三）解剖結(jié)構(gòu)復雜：功能障礙（進食、呼吸、語言等）、顱腦損傷。（四）自然的皮紋結(jié)構(gòu)：面部畸形。（五）腔竇多，有多個組織間隙：易感染，且感染易向臨近組織擴散。三、口腔頜面部的解剖生理特點及其意義

口腔（OralCavity）為消化道的起始部分，是一個多功能的器官，具有重要的生理功能，參與消化過程、協(xié)助發(fā)音和言語動作，具有感覺等功能，并能輔助呼吸。第二節(jié)口腔一、口腔的境界與分部1、口腔：前壁為唇，經(jīng)上下唇間的口裂通向后界，后經(jīng)咽門（由腭帆、腭舌弓和舌根共同圍成）與口咽部延續(xù)，兩側(cè)為頰，上下壁分別由腭和舌下區(qū)組成。2、分部：當閉口牙尖交錯合時，由上下牙列、牙齦及牙槽粘膜將口腔分為兩部，前外側(cè)部稱口腔前庭，后內(nèi)側(cè)部稱為固有口腔。1、口腔前庭2、表面解剖標志口腔前庭溝、腮腺導管口、上、下唇系帶、磨牙后區(qū)、頰系帶、翼下頜皺襞、頰脂墊尖（一）、口腔前庭及其表面解剖標志（二）、固有口腔及其表面解剖標志1、固有口腔：上為軟硬腭，下為舌和口底，前界和兩側(cè)界為上下牙弓，后界為咽門2、解剖標志（1）牙冠、牙列或牙弓：（2）牙槽突、齦溝與齦乳頭，（3）軟硬腭（4）口底舌系帶舌下肉阜口腔的解剖結(jié)構(gòu)舌系帶過短（一）唇：分上唇和下唇

上界：鼻底

下界：頦唇溝

兩側(cè)：鼻唇溝

橫行口裂將其分為上唇和下唇兩部?？诹训膬啥藶榭诮?，其正常的位置約相當于尖牙與第一前磨牙之間，施行口角開大或縮小術(shù)時，應注意此關(guān)系。

二、口腔的組織器官圖1-7唇部正常的解剖結(jié)構(gòu)（圖1-6）

二、口腔的組織器官（二）頰：位于面部兩側(cè)，形成口腔前庭的外側(cè)壁

上界：顴骨顴弓

下界：下頜骨下緣

前界：鼻唇溝，口角

后界：咬肌前緣（三）牙：牙體由冠、牙根及牙頸三部分組成

牙冠的形態(tài)：分為五個面，組成不同的牙冠形態(tài)，切牙主要切割食物，尖牙撕裂食物，磨牙研磨食物。

口腔的組織器官牙齒的表面解剖名稱牙根的形態(tài)和數(shù)目上下前牙和第一二雙尖牙為單根牙上頜第一雙尖牙多為雙根，上頜第一二磨牙為三根，即近中頰根、遠中頰根及腭側(cè)根。

下頜第一二磨牙為雙根，即近中根、遠中根第三磨牙（智齒）的牙根變異較多，常呈融合根。牙齒由牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種鈣化的硬組織和牙髓腔內(nèi)的軟組織牙髓組成。牙釉質(zhì)（enamel）牙本質(zhì)（dentin）牙骨質(zhì)（cementum）牙髓（pulp）牙的組織結(jié)構(gòu)牙齦（Gingiva）牙周膜（Periodontalmembrane）牙槽骨（Alveolarbone）牙周組織上下牙齒互相接觸關(guān)系，稱為咬合關(guān)系。最基本的咬合關(guān)系是牙尖交錯，另外還有側(cè)方咬合、前伸咬合等形式，主要是適應咀嚼等功能的需要。（四）咬合關(guān)系舌，具有味覺功能，并協(xié)助完成語言、咀嚼、吞咽等功能。（四）舌人一生中先后要長兩副牙齒，根據(jù)萌出的時間和形態(tài)可分為乳牙和恒牙。（一）乳牙乳恒牙萌出時間乳牙與恒牙圖1－10

乳牙20個

牙齒名稱與順序

萌出時間（月）乳中切牙乳側(cè)切牙第一乳磨牙乳尖牙第二乳磨牙6——88——1012——1616——2024——30恒牙有28~32個。根據(jù)牙的形態(tài)特點和功能特性，恒牙分類中切牙、側(cè)切牙、尖牙、雙尖牙（第一、二前磨牙），磨牙（第一、二、三磨牙）。恒牙恒牙32個1．牙弓分區(qū)：右上左上ABCD右下左下右上

左上ABCD右下

左下牙的標識和書寫以“＋”符號將上下牙弓分為四區(qū)。符號的水平線用以區(qū)分上下；垂直線用以區(qū)分左右?；蛞訟BCD分別代表各區(qū)，A代表右上區(qū)，B代表左上區(qū)，C代表右下區(qū)，D代表左下區(qū)。1．恒牙臨床牙位阿拉伯數(shù)字：1，2，3，4，5，6，7，8

右上

左上ABCD右下

左下2．乳牙臨床牙位羅馬數(shù)字：I，II，III，IV，V

右上左上ABCD右下左下Ⅴ

ⅣⅢⅡ

ⅠⅠⅡ

Ⅲ

ⅣⅤⅤ

ⅣⅢⅡ

ⅠⅠⅡ

Ⅲ

ⅣⅤ牙萌出的生理特點：

1.具有較明確的時間和順序、2.下頜牙萌出時間通常較上頜同名牙為早、3.左右對稱同時萌出乳牙及恒牙的萌出和更替一、表面解剖標志與協(xié)調(diào)關(guān)系二、頜骨三、肌四、血管五、淋巴組織六、神經(jīng)七、唾液腺八、顳下頜關(guān)節(jié)第三節(jié)頜面部（一）表面解剖標志

1、瞼部的表面標志瞼裂瞼外側(cè)聯(lián)合和瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合內(nèi)眥和外眥2、鼻部的解剖標志鼻根、鼻尖和鼻背鼻底和鼻前孔鼻小柱與鼻翼鼻面溝一、表面解剖標志與協(xié)調(diào)關(guān)系口裂唇面溝口角唇紅（緣）唇弓、唇峰和唇珠人中與人中嵴3、口唇區(qū)域的表面標志頦唇溝：下唇與頦部之間的橫行凹陷。頦下點：頦部正中最低點頦孔：位于下頜體外側(cè)面，成人多位于下頜第二前磨牙或下頜第一、二前磨牙之間的下方，下頜體上下緣中點微上方。4、下頜及頦部區(qū)域的表面標志耳屏：外耳道前方結(jié)節(jié)狀突起。眶下孔：位于眶下緣中點下約0.5cm，其體表投影為自鼻尖至瞼外側(cè)聯(lián)合連線的中點。腮腺導管的體表投影：耳垂至鼻翼與口角間中點連線的中三分之一段。5、其他區(qū)域的表面標志1、頜面部的水平比例關(guān)系2、頜面部的垂直比例關(guān)系3、鼻、唇、眉關(guān)系4、鼻、唇、頦關(guān)系5、左右對稱關(guān)系(二)、表面形態(tài)的協(xié)調(diào)關(guān)系1.面部水平比例：

系面部長度的比例，即三停。圖1-2大三停小三停2、面部垂直比例

面部正面寬度的比例關(guān)系面部垂直距離（五眼）5.左右對稱關(guān)系

以面部中線為軸的左右對稱關(guān)系是顏面美的重要標志之一。4、鼻、唇、頦關(guān)系連接鼻尖與頦前點構(gòu)成Ricketts審美平面3、鼻、眼、眉關(guān)系口腔頜面部有上頜骨、下頜骨、顴骨、鼻骨、顳骨、腭骨、蝶骨等。與口腔直接有關(guān)的是上頜骨和下頜骨。二、頜骨頜面部骨正面觀1、面中部最大的骨骼2、左右各一，兩側(cè)對稱3、腭中縫相結(jié)合4、不規(guī)則骨5、分為四突一體6、構(gòu)成眼眶底，鼻側(cè)壁，鼻底，口腔頂部（一）上頜骨解剖特點上頜骨（Maxilla）

上頜骨示意圖

上頜骨骨折（二）上頜骨解剖特點及其臨床意義：

1、支柱式結(jié)構(gòu)的意義：受外力打擊時，可將外力傳導分散；

2、解剖薄弱部位二、下頜骨下頜骨是頜面部唯一可以活動的骨骼。

兩側(cè)對稱，在正中線聯(lián)合，呈馬蹄鐵形。下頜骨分為下頜體與下頜支兩部分。

●喙突●髁狀突●乙狀切跡●髁狀突頸●正中聯(lián)合●頦孔●下頜角下頜骨示意圖頜面部肌肉可分為咀嚼肌及表情肌兩類。（一）咀嚼肌群：咀嚼肌又分為升頜肌群和降頜肌群兩組。它們相互交替收縮和舒張，即形成張口和閉口活動，以完成咀嚼等功能。三、肌肉組織口腔頜面部咀嚼肌肌肉起端止端功能神經(jīng)支配升頜肌群咬肌上頜骨顴突及顴弓下緣下頜升支下頜角外側(cè)面提下頜向上三叉神經(jīng)肌支顳肌顳骨骨面下頜骨喙突提上頜向上，后部肌纖維可拉下頜骨向后三叉神經(jīng)顳肌支翼內(nèi)肌翼外板內(nèi)側(cè)面下頜升支及下頜角內(nèi)側(cè)面提下頜向上，并有前伸及側(cè)頜功能三叉神經(jīng)翼內(nèi)肌支降頜肌群翼外肌翼外板外側(cè)面，蝶骨大翼下面下頭止于踝狀突頸，上頭止于頜關(guān)節(jié)盤前緣及部分關(guān)節(jié)囊主要是張口和前伸，單側(cè)收縮則下頜偏向?qū)?cè)三叉神經(jīng)翼外肌支二腹肌前腹起于下頜骨二腹肌凹，后腹起于顳骨乳突切跡舌骨體中間腱降下頜，提舌骨向上前腹：三叉神經(jīng)后腹：面神經(jīng)頦舌骨肌下頜骨頦棘舌骨體前面降下頜，提拉舌骨向上、前舌下神經(jīng)下頜舌骨肌下頜骨內(nèi)側(cè)頜舌線舌骨體降下頜，得舌骨向上三叉神經(jīng)下頜舌骨肌支閉口肌群開口肌群表情肌多起于顏面骨壁，止于面部皮膚，分布在顏面、口、眼、鼻周圍，不僅具有表情功能，而且參與語言、咀嚼和口、眼的張閉等功能。面部表情肌由面神經(jīng)支配，故面神經(jīng)損傷或麻痹時即出現(xiàn)口眼歪斜等癥狀。（二）、表情肌群（一）動脈口腔頜面部血液供給主要來自頸外動脈，其分支有：舌動脈、頜外動脈（面動脈）、頜內(nèi)動脈、顳淺動脈、眶下動脈、唇下動脈、唇動脈、上下牙槽動脈、頦動脈等。這些動脈的分支構(gòu)成密集的血管網(wǎng)，使頜面部組織有豐富血運，因此外傷容易出血，但另一方面組織愈合再生能力和抗感染能力較強。

四、血管頸總動脈及其分支口腔頜面部靜脈由面前靜脈及面后靜脈匯合而成總靜脈再流入頸內(nèi)靜脈。頜面部靜脈的特點是缺乏靜脈瓣，面前靜脈通過眼靜脈、翼靜脈叢與顱內(nèi)海綿竇相交通，因此面部炎癥有向顱內(nèi)擴散的可能。

臨床上將鼻根部和兩側(cè)口角連成的三角區(qū)稱為面部危險三角。（二）靜脈面頸部靜脈及其顱內(nèi)的交通支口腔頜面部淋巴組織比較豐富，是重要的防御機構(gòu)。主要的淋巴結(jié)群按解剖區(qū)域可分為面部淋巴結(jié)、頜下部淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)三組。面部淋巴結(jié)包括頰淋巴結(jié)、眶下淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)等。頜下部淋巴結(jié)包括頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)包括頸深淋巴結(jié)和頸淺淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)與其引流部位組織的炎癥擴散、腫瘤轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系。五、淋巴組織頭頸頜面部淋巴分布口腔頜面部的神經(jīng)主要有面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。（一）三叉神經(jīng)（TrigeminalNerve）最大的一段腦神經(jīng)，是口腔頜面部主要的感覺神經(jīng)和咀嚼肌的運動及本體感覺神經(jīng)。六、神經(jīng)顳支

顴支

上頰支

下頰支

下頜緣支頸支面神經(jīng)（二）、面神經(jīng)主要是運動神經(jīng)，伴有味覺和分泌神經(jīng)纖維。支配面部表情肌的活動?？谇坏拇笙严儆腥伲M下腺，舌下腺三對。小的粘液腺很多，分布在唇、頰、舌、腭等粘膜內(nèi)。正常唾液為無色無味的清亮液體，pH值為中性或略偏堿性。正常成人每天的唾液分泌量為1000－1500毫升。

七、唾液腺（一）腮腺（ParotidGland）：位于耳下區(qū)，是涎腺中最大的一對，。（二）下頜下腺或頜下腺（SubmaxillaryGland）（三）舌下腺（SublingGland）：為大涎腺中最小的一對顳下頜關(guān)節(jié)由下頜關(guān)節(jié)凹、髁狀突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊所組成，鄰近并有韌帶附著。為全身唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有轉(zhuǎn)動和滑動兩種功能。與咀嚼、言語、表情等功能密切相關(guān)。

顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)68口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系

69全身系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn)血液及出血性疾病營養(yǎng)性疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病特異性感染皮膚粘膜病艾滋病綜合征70血液及出血性疾病的口腔表征白血病(leukaemia)貧血(anaemia)缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血再生不良性貧血出血性疾患血小板減少性紫癜血友病等71白血病的口腔表征牙齦增生，腫大牙齦及口腔粘膜出血牙齦壞死牙痛、牙松動淋巴結(jié)腫大72白血病73缺鐵性貧血的口腔表征口腔粘膜蒼白舌面絲狀乳頭及菌狀乳頭萎縮，舌面光滑發(fā)亮，舌尖也可見萎縮性改變唇、頰及舌粘膜受刺激或炎癥激惹，可形成潰瘍粘膜和舌有燒灼痛口角有炎癥或破裂74缺鐵性貧血舌面絲狀乳頭及菌狀乳頭萎縮，舌面光滑發(fā)亮75缺鐵性貧血76缺鐵性貧血77巨幼細胞性貧血的口腔表征早期表現(xiàn)為疼痛性舌炎和舌的燒灼感繼之舌部出現(xiàn)潰瘍，舌乳頭萎縮，舌色亮紅，呈火紅樣斑塊，尤以舌緣和舌尖明顯嚴重者舌面光滑，呈蠟片狀，舌部肌張力喪失戴義齒困難78再生不良性貧血的口腔表征口腔粘膜蒼白牙齦小量持續(xù)出血及皮膚出血有瘀點、瘀斑輕微的創(chuàng)傷即可引起潰瘍和壞死，常見于牙齦緣、頰粘膜和硬腭伴發(fā)扁桃體炎和咽炎79再生不良性貧血上下頜前牙部牙齦出血80出血性疾患的口腔表征明顯的出血傾向，可由刷牙，咀嚼時唇、舌、口腔粘膜的咬破以及口腔治療時器械創(chuàng)傷引起牙周病的患者可因結(jié)石及慢性炎癥引起牙齦自發(fā)性出血乳牙脫落及恒牙萌出等都可引起嚴重出血創(chuàng)傷如未穿破則形成粘膜下血腫，穿破后可產(chǎn)生繼發(fā)性出血任何口腔頜面部手術(shù)如拔牙、牙髓手術(shù)等均可發(fā)生嚴重出血口腔創(chuàng)傷愈合延遲81血友病6A殘冠，頰側(cè)牙齦處可見有出血82營養(yǎng)性疾病在口腔的表現(xiàn)維生素A缺乏癥維生素B1缺乏癥維生素B2缺乏癥葉酸缺乏癥維生素C缺乏癥維生素D缺乏癥83維生素A缺乏癥維生素A缺乏可使全身淋巴細胞和漿細胞減少，局部抵抗力降低。在口腔可引起牙齦炎、牙齦增生肥大以及牙周疾病嚴重的維生素A缺乏可出現(xiàn)牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)發(fā)育不全。由于骨化過程的遲緩可使頜骨發(fā)育不良，恒牙牙列萌出遲緩及牙列不齊，以下頜較明顯。84維生素B1缺乏癥在口腔表現(xiàn)為紅唇，舌及牙齦粘膜異常光滑、水腫，呈紫玫瑰紅色調(diào)，舌緣出現(xiàn)牙痕，牙齦出血、失去光彩唇部皮膚和粘膜交界處出現(xiàn)小皰，內(nèi)含漿液，并出現(xiàn)小裂口三叉神經(jīng)分布區(qū)的周圍神經(jīng)炎可出現(xiàn)口腔粘膜感覺過敏、舌灼痛等癥狀85維生素B2缺乏癥口角炎：口角濕白糜爛，發(fā)生裂縫，上面覆蓋黃痂，兩側(cè)對稱發(fā)生。唇炎：唇粘膜鮮紅、火紅，剝脫糜爛，唇部縱裂增多、加深，尤以上唇為著。有的干燥脫屑，唇腫脹，有灼熱感。舌炎：86維生素B2缺乏癥舌炎：舌粘膜發(fā)紅，絲狀乳頭萎縮，菌狀乳頭充血增大，自覺疼痛，尤其在進食刺激性食物和熱飲食時明顯。舌背粘膜呈點彩狀或楊梅狀，或舌面光禿、脫皮，呈地圖狀舌，嚴重者整個舌腫脹舌背形成縱裂舌邊緣常出現(xiàn)牙痕飲食改進及維持消化功能正常，癥狀可很快消退87葉酸缺乏癥嚴重的舌炎、廣泛的口炎及牙齦炎舌炎：舌尖和舌緣充血、水腫，絲狀乳頭萎縮甚至消失，舌呈火紅色，舌側(cè)緣、舌背可出現(xiàn)表淺性潰瘍。舌疼痛明顯。口炎及牙齦炎：口腔粘膜和牙齦發(fā)炎、紅腫、上皮脫落，有燒灼感，淺表性糜爛或出現(xiàn)小潰瘍，唾液分泌增加，吞咽困難。上述癥狀的嚴重程度常伴隨多種B族維生素的缺乏而加重88維生素C缺乏癥輕度的維生素C缺乏口腔癥狀不明顯，嚴重者表現(xiàn)為牙齦炎、出血及骨的發(fā)育障礙。牙齦炎、出血：牙齦紅腫、增生肥大，以牙間乳頭最為明顯，呈紫紅色、質(zhì)地松軟，觸之易出血，也可自發(fā)性出血，伴血腥樣口臭。局部刺激如結(jié)石、菌斑、牙列不齊、咬合創(chuàng)傷等常加重牙齦的出血和感染，牙周膜纖維結(jié)締組織破壞，牙槽骨吸收，導致牙齒松動，甚至脫落。89維生素D缺乏癥方頭、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、易患齲齒、牙列萌出延遲及錯頜

X線檢查可見頜骨的小梁結(jié)構(gòu)擴大，密質(zhì)骨及牙槽骨硬板變薄90內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病在口腔的表現(xiàn)糖尿病甲狀旁腺功能亢進91糖尿病的口腔表征牙齦炎、牙周炎：齦色深紅，腫脹，易出血，齦緣呈肉芽組織樣，易發(fā)生牙周膿腫，牙可在短期內(nèi)松動舌色深紅、腫大，有齒痕，并可發(fā)生溝裂，舌刺痛，口腔常有甜味或爛蘋果味口腔粘膜干燥，充血發(fā)紅，透明度下降，紅唇部干裂腮腺腫大：呈雙側(cè)無痛性、彌漫性腫大92甲狀旁腺功能亢進

在口腔頜面部的表現(xiàn)頜骨多囊性瘤樣病變，患者訴骨痛;X線片顯示骨小梁減少，影像模糊不清，骨皮質(zhì)變薄，骨髓部分地被纖維組織所取代，嚴重者可發(fā)生病理性骨折牙周?。簭桶l(fā)性齦瘤、牙齦炎，牙周袋形成，牙槽嵴廣泛吸收，牙齒松動、移位，甚至脫落93慢性盤狀紅斑狼瘡慢性盤狀紅斑狼瘡(chronicdiscoidlupuserythematosus,DLE)是結(jié)締組織病的一種，以皮膚粘膜損害為主，約5％可能轉(zhuǎn)變成系統(tǒng)性紅斑狼瘡94病因慢性盤狀紅斑狼瘡的病因不明，現(xiàn)多認為是自身免疫性疾病?；颊呖赡苡邢忍煨砸赘幸蛩?，在后天性各種刺激因素，如日光照射、寒冷刺激、內(nèi)分泌紊亂、細菌病毒感染、精神神經(jīng)緊張等激惹下而發(fā)病。95臨床表現(xiàn)

皮膚病損：好發(fā)于面部突起部分，如前額、鼻、顴；耳廓、軀干、四肢皮膚也可發(fā)病表現(xiàn)為邊緣清楚的桃紅色斑，中心凹陷表面覆有鱗屑，周圍為放射狀擴張血管，典型病損呈“蝴蝶斑”96慢性盤狀紅斑狼瘡的口腔表現(xiàn)唇部的典型表現(xiàn)為：糜爛發(fā)生前及愈合期，粘膜側(cè)出現(xiàn)1~2mm長的細白紋，放射狀平行排列，皮膚側(cè)水腫高起，有黑褐色色素沉著及白色小點，白紋、色素及小點消失后留有桃紅色盤狀病損，粘膜皮膚線變得模糊。97慢性盤狀紅斑狼瘡98艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）：是由人類免疫缺陷病毒感染所引起的一組以嚴重的細胞免疫功能缺陷為特征，并由此導致各種機會性感染或腫瘤的疾病。99典型艾滋病有三個基本特點：1.嚴重的細胞免疫缺陷，特別是CD4T淋巴細胞缺陷2.

機會感染(opportunisticinfection)，特別是卡氏肺囊蟲肺炎(PneumocystisCarinipneumonia，PCP)3.

惡性腫瘤，特別是卡波濟肉瘤(Kaposissarcoma，KS)100艾滋病的口腔表征1.白色念珠菌感染2.毛狀白斑3.卡波西（Kaposi）肉瘤4.口腔皰疹5.HIV相關(guān)性牙周病6.壞死性口炎7.復發(fā)性阿弗他潰瘍8.非霍奇金淋巴瘤9.涎腺疾病10.乳頭狀瘤/局灶性上皮增生11.兒童患者的口腔表現(xiàn)101口腔粘膜白色念珠菌感染四型白色念珠菌感染的癥狀和體征均可出現(xiàn)多數(shù)出現(xiàn)在艾滋病發(fā)病之前，常為艾滋病的先兆癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)在疾病的中期臨床可見腭部及舌部粘膜白色病損，口腔多處粘膜出現(xiàn)片狀紅斑或白斑，表面有白色干酪樣滲出物，吞咽困難，有疼痛及燒灼感，涂片鏡檢可見白色念球菌。102白色念珠菌感染

——急性假膜型103白色念珠菌感染——口角炎104毛狀白斑好發(fā)于雙側(cè)舌腹、舌背和口底，頰、腭等部位也可受累表現(xiàn)為邊界不清的白色斑塊，微隆起，界限模糊，范圍數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，病損有時呈皺褶狀或增生成毛毯狀。105毛狀白斑106口腔卡波西肉瘤可單發(fā)或多發(fā)于口腔粘膜的任何部位，以硬、軟腭，牙齦為最常見表現(xiàn)為紫紅色大小不一的斑片或扁平高起的包塊，捫之柔軟，邊界不清，易出血，臨床表現(xiàn)類似血管瘤，有時可出現(xiàn)疼痛。除卡波西肉瘤外，也可出現(xiàn)伯基特淋巴瘤、鱗狀細胞癌等口腔惡性腫瘤。107在上腭部的出血性浸潤性斑塊亦是Kaposis肉瘤常見的體征，這種肉瘤常常侵犯胃腸道

口腔卡波西肉瘤108HIV相關(guān)性牙周炎牙齦炎波及整個游離齦、齦乳頭和附著齦，牙齦呈現(xiàn)紫紅色腫脹，增生肥大可覆蓋牙面游離齦緣新月形紅線紋及附著齦點狀紅斑，為其特征性改變早期齦乳頭壞死、潰瘍、疼痛牙周附著及牙槽骨迅速破壞，并累及全口牙牙周膿腫反復發(fā)作109游離齦緣新月形紅線紋及附著齦點狀紅斑，為其特征性改變牙齦線形紅斑110牙齦線形紅斑111急性壞死潰瘍性齦炎112口腔皰疹在口腔粘膜上出現(xiàn)伴有小水皰形成的疼痛性病變，可能為單純性皰疹病毒或柯薩奇A病毒等引起。113口腔皰疹114口腔潰瘍115

綜合征

(一)克隆病

又名局限性回腸炎，表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、小結(jié)節(jié)及牙齦增生。

(二)色素沉著-腸息肉綜合征

(三)皮膚軟腦膜血管瘤病

(四)多發(fā)性基底細胞痣綜合征

(五)遺傳性外胚葉發(fā)育不全癥

大部分乳牙、恒牙缺失，上中切牙及尖牙呈錐形冠，牙數(shù)目缺少，甚或全口無牙，面部垂直距離降低。

116一、齲病齲齒是導致牙齒缺失的主要原因。致咀嚼功能低下，影響食物的消化和吸收，導致營養(yǎng)不良。齲患較多的兒童，常常形體消瘦，嚴重者影響發(fā)育。

口腔疾病對全身健康的影響

二、牙周炎對機體有很大危害，由于一組牙或全口牙松動甚至喪失而影響咀嚼功能，增加了胃腸道的功能負擔，再加上膿液經(jīng)常被咽下，造成消化不良或潰瘍病，臨床上很多牙周炎患者患有胃腸疾患。

117THANKYOU第一節(jié)局部麻醉的定義局部麻醉（localanesthesia）：簡稱局麻，用藥物暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)干或神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導，而使該區(qū)疼痛消失118第七章口腔局部麻醉特點安全方法簡便，價格低廉與血管收縮劑伴用可減少手術(shù)區(qū)出血有利于頜面部疼痛疾病的診斷不適合不合作的病員，及局部有炎癥的部位119第二節(jié)常用的局部麻醉藥無刺激麻醉效果完全安全范圍大性質(zhì)穩(wěn)定藥理性質(zhì)120酯類：

普魯卡因

丁卡因酰胺類：

利多卡因

布比卡因碧蘭麻（阿替卡因）

常用的局麻藥物121普魯卡因（奴佛卡因）無色無臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有過敏反應通透性和彌散性差，不適用于表麻最大劑量：成人每次為1g作用時間：1～2小時使用濃度：1％-2%122利多卡因（賽洛卡因）局麻作用較普魯卡因強1.5～2倍，維持時間長1～2h，毒性大較普魯卡因大通透性和彌散性較強，可用作表麻最大劑量：成人0.3～0.4g，小兒7～10mg/kg使用濃度：浸潤麻醉和阻滯麻醉為1％-2%，表麻2%-4%。一般不作過敏試驗抗室性心律失?！走x123布比卡因（長效藥物）麻醉作用強度為Lido的3～4倍維持時間長Lido的2倍，可達5h以上術(shù)后鎮(zhèn)痛作用較長最大劑量：200mg使用濃度：0.25～0.5%124丁卡因（潘托卡因）穿透性強，常用于表面麻醉麻醉作用較普魯卡因強10～15倍毒性大10～20倍。一般不用于浸潤麻醉最大劑量：60～100mg（2%～4ml)使用濃度：1～2%125阿替卡因（碧蘭麻）起效快，組織浸潤性強，持續(xù)時間長效能高，極少量可達最佳效果安全可靠無副作用，毒性低粘膜下浸潤麻醉，也可用于阻滯麻醉最大劑量：5～7mg/kg/天，1.7ml/支126阿替卡因articaine127

第三節(jié)口腔局部麻醉方法表面麻醉浸潤麻醉阻滯麻醉128表面麻醉亦稱涂布麻醉

定義：將麻醉藥物涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面，藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉以達到痛覺消失效果129適應證表淺的粘膜下膿腫切開引流拔除松動乳牙或恒牙舌根部檢查及手術(shù)前準備作氣管內(nèi)插管的粘膜表面麻醉1％丁卡因或2％-4％利多卡因常用藥物130131浸潤麻醉

Infiltrationanesthesia概念：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果適應癥：8+8拔除，上頜牙槽部小手術(shù)

2+2拔除，下頜前牙區(qū)小手術(shù)

口腔頜面部軟組織手術(shù)方法：皮丘注射法，骨膜上浸潤法，牙周膜注射法132皮丘注射法是在皮下或粘膜下注射少量藥液，形成皮丘，然后再分層注射。好處：除麻醉外，可減少出血，手術(shù)野清晰，分離組織容易133骨膜上浸潤法概念：將麻醉藥注射到牙根尖部的骨膜淺面。適應證：主要用于上頜及下頜前份牙及牙槽骨手術(shù)，一次注射0.5-2ml。注射方法：注射針抵觸骨面后，應退針2mm，避免骨膜分離。134135牙周膜浸潤法概念：牙周韌帶內(nèi)注射法，用短而細的注射針頭，自牙的近遠中側(cè)刺入牙周膜，深約0.2-0.5cm，分別注入麻醉藥0.2-0.4ml。缺點：注射時較疼痛優(yōu)點：損傷小136概念：將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。優(yōu)點：麻醉范圍廣，作用時間長，效果完全，可減少麻藥用量及注射次數(shù)，減少疼痛，避免感染擴散，適用于整形和感染病例。三阻滯麻醉

Blockanesthesia137

阻滯麻醉的要求必須熟悉口腔頜面部解剖，掌握三叉神經(jīng)的走行和分布，以及注射標志與有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。應嚴格遵守無菌原則，以防并發(fā)感染注射麻藥前，必須回抽，無回血，方可注射麻藥。138三叉神經(jīng)分布圖1三叉神經(jīng)分布圖2（一）上牙槽后神經(jīng)阻滯

blockanesthesiaof

posteriorsuperioralveolarnerve定義：注射局麻藥于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，又稱上頜結(jié)節(jié)注射tuberosityinjection141上牙槽后神經(jīng)阻滯注射部位:

上頜結(jié)節(jié)處上牙槽后神經(jīng)孔附近麻醉的神經(jīng):上牙槽后神經(jīng)

麻醉的部位:上頜第二、三磨牙和第一磨牙的腭根、遠中頰根的牙髓，及其牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦適應癥:上頜磨牙的拔除以及相應的頰側(cè)牙齦、粘膜和上頜結(jié)節(jié)處的手術(shù)142上牙槽后神經(jīng)阻滯注射方法（1）進針部位：上頜第二磨牙頰側(cè)遠中根部粘膜皺折處為刺入點；上頜第二磨牙未萌出的兒童，由上頜第一磨牙遠中根頰側(cè)粘膜皺折處進針；上頜磨牙脫落的成人可在顴牙槽嵴后1厘米處進針（2）進針方向：針與上頜牙齒合面呈45度角向上、向后同時向內(nèi)推進（3）進針深度：進針約2厘米，抽吸無血麻醉效果評價：治療時沒有疼痛143注射方法144（二）腭前神經(jīng)阻滯麻醉

即將麻藥注射于腭大孔及其附近，以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法注射標志：上頜第三磨牙或第二磨牙腭側(cè)齦緣至腭中縫連線的中外1/3的交界，軟硬腭交界前約0.5cm注射方法：患者大張口，上頜牙合平面與地面成60°角。向后、上、外方向進針，注入麻藥0.3-0.5ml適用范圍：上頜前磨牙，磨牙拔除術(shù)的腭側(cè)麻醉麻醉區(qū)域及效果：同側(cè)磨牙，前磨牙腭側(cè)的黏骨膜，牙齦及牙槽突的等組織145146（三）鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

將麻藥注入腭前孔（切牙孔），麻醉鼻腭神經(jīng)進針點：上頜中切牙的腭側(cè)，左右尖牙連線與腭中縫的交點，上面有梭形的腭乳頭覆蓋注射方法：注射針自腭乳頭側(cè)緣刺入黏膜，然后將針擺向中線，與中切牙長軸平行，向后上方推進0.5cm。注入麻藥0.3-0.5ml麻醉區(qū)域：兩側(cè)尖牙連線前方的腭側(cè)牙齦、黏骨膜和牙槽突147（四）眶下神經(jīng)阻滯麻醉

是將麻藥注入眶下孔或眶下管，麻醉眶下神經(jīng)適用證：同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫剜除術(shù)、唇裂整復術(shù)等口外注射法：1.進針點：

2.方法：

3.注意：口內(nèi)注射法：

148眶下孔表面標志：眶下緣中點下0.5-1cm處口外注射法：左手示指捫出眶下緣，右手持注射器，自同側(cè)鼻翼旁約1cm處進針，與皮膚45°角，向后、上、外進針，注入麻藥。注意：不可刺入過深，以防損傷眼球。149口內(nèi)注射法：進針點：上頜側(cè)切牙根尖口腔前庭溝處方法：注射器與上頜中線成45°角，斜向上后外刺入眶下孔麻醉區(qū)域：上牙槽前中神經(jīng)的支配范圍，同側(cè)的下眼瞼、鼻、眶下區(qū)，上唇、上前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜組織等。150（五）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉定義：是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，故亦稱翼下頜注射法Pterygomandibularinjection151注射部位:

下頜神經(jīng)溝附近麻醉的神經(jīng):下牙槽神經(jīng)

麻醉的部位:同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇頰側(cè)牙齦、黏骨膜及下唇152注射方法（1）進針標志：翼下頜皺襞、頰脂墊尖（2）進針方向：病人大張口，下頜平面與地面平行，注射器放在對側(cè)口角，即第一二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜合面1cm并于之平行（3）進針深度：進針約2.5厘米，回抽無血麻醉效果評價：約5min后，病人即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛153局麻的并發(fā)癥全身并發(fā)癥：1.暈厥：

一時性中樞缺血，導致突發(fā)性、暫時性的意識喪失。

原因：一般因患者精神緊張、恐懼、饑餓、疲勞、全身情況較差、疼痛以及體位不良等因素引起。

154155臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、惡心等，臨床檢查見面色蒼白、全身冷汗、脈快而弱、呼吸困難。進一步發(fā)展可出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，短暫的意識喪失。

防治原則：做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時進行手術(shù)。

一旦發(fā)生暈厥，立即停止注射，放平坐椅，置病人頭低位，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，吸氧靜脈補液等。2.過敏反應：可發(fā)生于注射酯類局麻藥后，但并不多見。

臨床表現(xiàn)：延遲反應常是血管神經(jīng)性水腫，偶見蕁麻疹、藥疹。

即刻反應：是用及少量藥后，立即發(fā)生嚴重的類似中毒

的癥狀，突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。

防治原則：

術(shù)前仔細詢問有無麻藥過敏史。對懷疑有過敏史的患者應先做皮內(nèi)過敏試驗。1563.中毒：當單位時間內(nèi)進入血循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時，血內(nèi)濃度升高，達到一定的濃度時就會出現(xiàn)中毒癥狀或過量反應。臨床上常因單位時間內(nèi)注射藥量過大，或局麻藥被快速注入血管而造成。臨床表現(xiàn)：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗及血壓上升，嚴重者全身抽搐、缺氧發(fā)紺。抑制型迅速出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、神智不清，隨即呼吸心跳停止。防治原則：了解局麻藥的毒性及一次最大計量。堅持回抽無血，再緩慢注射麻藥

157局部并發(fā)癥：1.注射區(qū)疼痛和水腫：

原因：局麻藥變質(zhì)、注射針頭彎曲或有倒鉤等。

防治：注射前認真檢查麻醉藥物和注射針頭，嚴格按照無菌要求操作。2.血腫：注射過程中刺破血管，導致組織內(nèi)出血。多見于上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉，刺破翼靜脈叢。

臨床表現(xiàn)：局部迅速腫脹，皮膚或黏膜出現(xiàn)紫紅色瘀斑，數(shù)天后變?yōu)辄S綠色，并緩慢吸收消失。防治：正確掌握穿刺點，進針方向、角度及深度，避免反復穿刺。3

158局部并發(fā)癥：3.感染：注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴格，或注射穿過感染灶，將感染帶入深層組織，引起頜面深部間隙感染防治：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴格，避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射。4.注射針折斷：

注射針質(zhì)量差，缺乏彈性；操作不當，或者患者突然擺動頭位等。

術(shù)前仔細檢查注射針；注射前向患者解釋清楚，取得患者配合。操作輕柔。

159局部并發(fā)癥：5.暫時性面癱：多見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射時，由于注射針偏向后內(nèi)，不能觸及骨面，或者偏上越過下頜切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時性面癱。防治：注意進針點的部位、方向、深度和麻醉藥物的計量。

麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復，無需特殊處理。6.其他并發(fā)癥：

暫時性牙關(guān)緊閉、暫時性復視或失明

160第八章牙拔除術(shù)extractionofteeth最基本最常用口腔科的基礎(chǔ)之一161

一、牙鉗(Forceps)

鉗柄，關(guān)節(jié)，鉗喙各類拔牙鉗：牙鉗的鉗喙與鉗柄各呈不同的角度以利于拔牙時的操作。前牙與后牙不同，上頜牙與下頜牙不同。第一節(jié)拔牙器械及其使用162

組成－刃、柄、桿．種類－寬，窄；直，彎．工作原理－杠桿、楔力、輪軸力．持握及使用方法．二．牙挺(Elevator)163

三、其他器械

牙齦分離器：分離牙齦刮匙：探查牙槽窩、刮除牙槽窩內(nèi)的肉芽組織、碎骨片、碎牙片

注意事項

1.膿腫存在不用．

2.乳牙拔除不用．

3.上頜后牙注意低位上頜竇．1641、嚴重齲病6.牙外傷2、嚴重牙周病7.乳牙3、牙髓壞死8.病灶牙4、額外牙、錯位牙、9.治療需要的牙埋伏牙等10.其他5、阻生牙適應癥

第二節(jié)拔牙的適應證與禁忌證

1651、血液病（1）血友病

a.未經(jīng)處理前禁止拔牙。

b.急須拔牙，應住院處理，如術(shù)前輸鮮血或血漿、或用抗血友病球蛋白治療。

c.拔牙創(chuàng)面處理：牙槽窩上覆蓋止血藥物、牙槽窩內(nèi)填塞明膠海綿或碘仿沙條。禁忌癥166（2）白血病:無論慢性或急性均禁拔。（3）再障貧血：嚴重貧血禁拔，輕者可考慮拔牙，但注意出血情況。（4）血小扳減少性紫癜：須經(jīng)治療，待血小扳數(shù)目、凝血及血塊收縮時間接近正常者，可考慮拔牙。術(shù)后需使用止血藥物。禁忌癥1672、心血管疾?。海?）心臟病者：心功能III-IV級，心絞痛、近期心肌梗死、心臟病合并高血壓禁拔牙。（2）風心及先心性病穩(wěn)定期者，可考慮拔牙，但術(shù)前給予青霉素等抗菌素作預防治療。(3)高血壓：血壓180/100mmHg者，不宜拔牙，應先行治療，待血壓降140/90mmHg可考慮拔牙，但麻藥中不加血管收縮藥物，多采用利多卡因。禁忌癥1683、糖尿?。海?）發(fā)作時未經(jīng)胰島素控制不能拔牙。（2）無酸中毒癥狀，血糖控制在160mg/dl以內(nèi)，可考慮拔牙，但術(shù)后應用抗生素控制感染。4、甲狀腺功能亢進（甲亢）：（1）重癥甲亢病員嚴禁拔牙。（2）若基礎(chǔ)代謝率在+20%以下，脈搏在100次/分內(nèi)可拔牙，忌用腎上腺素。禁忌癥1695、腎臟疾病急性腎炎嚴禁拔牙，慢性腎病，腎功好，無臨床癥狀，急須拔牙可考慮拔除，但術(shù)前術(shù)后用大量抗生素控制感染。6、肝臟疾?。海?）急性活動性肝炎，肝功極差，嚴禁拔牙。（2）慢性肝炎恢復期可考慮拔牙，但注意凝血時間，屬正常方能拔牙，并注意止血或防止感染。禁忌癥1707、月經(jīng)期和妊娠期：（1）月經(jīng)期暫緩拔牙，因拔牙創(chuàng)傷面出現(xiàn)代嘗性出血。（2）有習慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)，禁拔牙。（3）懷孕前3個月和后3個月禁拔牙。（4）一般妊娠第4、5、6個月期間拔牙為安全。禁忌癥1718、急性炎癥期：主要根據(jù)如下情況來決定：（1）病牙部位、炎癥的程度、手術(shù)的易難度（2）病員的身體狀況等來綜合分析決定。（3）伴有口腔內(nèi)其他粘膜疾病或牙齦的急性感染，應控制癥狀再拔牙。禁忌癥1729、惡性腫瘤：（1）惡性腫瘤區(qū)內(nèi)，除了配合治療外，禁拔牙。（2）放射后，在3~5年內(nèi)禁拔牙。拔牙要慎重！腫瘤危險禁忌癥173

（一）．患者心理準備

增強信心，取得配合，降低情緒影響，順利完成手術(shù)與患者建立良好溝通，耐心，恰當解釋，取得信任，

消除焦慮和恐懼心理了解患者心理狀態(tài)，采取對應的方法簡要向患者講明手術(shù)的復雜性及必要性；術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥；使患者知曉，以取得配合第三節(jié)拔牙前的準備174一、術(shù)前（二）．術(shù)前檢查1.病史采集 著重了解拔牙原因及目的 糖尿病、開放性肺結(jié)核（感染） 血液病、肝病（出血某些相關(guān)疾病產(chǎn)生影響） 心臟病、高血壓 既往有出血傾向或拔牙后出血史 妊娠期及月經(jīng)期175全面檢查，綜合判斷患牙情況牙體，牙根，鄰牙牙周組織牙槽骨

2.口腔局部檢查176

麻醉方法及藥物選擇器誡準備拔除方法術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策拔除計劃及順序最終明確：拔哪個牙？為什么拔？現(xiàn)在能否拔？3.治療方案177二、患者體位

拔上頜牙時，上頜平面與地面成45-60度角178拔下頜牙時，患者下頜平面與地面平行179術(shù)者體位－右前方45度用于拔除左側(cè)患牙180術(shù)者體位－右后方45度用于拔除右側(cè)患牙181三、手術(shù)區(qū)準備

口腔清潔：漱口；牙石多者，先潔牙麻醉區(qū)及術(shù)區(qū)消毒口內(nèi)手術(shù)區(qū)和麻醉注射部位－1～2％碘酊

75%乙醇——口外182一般牙拔除牙齦分離器GingivalSeparator

牙鉗Forceps

牙挺Elevator

刮匙Curette復雜牙拔除切開不切開術(shù)前準備四、器械準備183一、分離牙齦：牙齦分離器插入齦溝底，沿牙頸部推動，使牙齦從牙頸部剝離開二

、挺松患牙：對于阻生牙、堅固不易拔除的牙、殘冠、殘根、錯位牙等，應先用牙挺將牙齒挺松后再拔除。三、安放牙鉗選擇準確，正確安放鉗夾頸部，方向平行四、拔除患牙搖動，扭轉(zhuǎn)，牽引第四節(jié)拔牙的基本步驟184

冠根是否完整．牙齦有無撕裂．刮匙搔刮及探查．牙槽窩復位．牙槽間隔修整．拔牙創(chuàng)面棉球壓迫止血五．拔牙創(chuàng)的處理185六、拔牙后注意事項1、拔牙后需咬住紗布或棉球約30到60分鐘，24小時內(nèi)不能刷牙漱口。2、拔牙后1-2天內(nèi)唾液內(nèi)有少量血液屬正常現(xiàn)象。3、拔牙后不能馬上洗熱水澡，以免創(chuàng)口出血。4、拔牙過2小時才能飲食，不吃過硬、過熱的食物。5、拔牙當天不能劇烈運動或重體力勞動，盡量休息好，不吸煙，不飲酒，不吹樂器，不吮吸創(chuàng)口。6、麻醉藥約2小時失效。拔牙創(chuàng)口略有疼痛，一般不需服藥。但在急性炎癥期拔牙，或創(chuàng)傷較大、全身情況較差時，應口服些抗生素和止痛藥。如：甲硝唑、替硝唑、羅紅霉素等。7、如有疼痛劇烈、腫脹嚴重或大量出血囑患者及時就診。8、一般拔牙2-3個月后應及時鑲牙。186解剖特點唇側(cè)骨壁簿單根壓牙根近似圓錐形上頜前牙187第五節(jié)各類牙拔除術(shù)解剖特點：單根，扁根。下頜尖牙可稍加旋轉(zhuǎn)力下頜前牙上頜雙尖牙解剖特點：扁根，近根尖1/3處分為頰腭兩根。牙根細，易折斷，避免使用旋轉(zhuǎn)力。188解剖特點：圓錐形單根。可稍加旋轉(zhuǎn)力，但幅度應很小下頜雙尖牙上頜第一、二磨牙解剖特點：三根，近中頰根、遠中頰根和腭根。189解剖特點：牙根變異大，多為融合根。頰側(cè)骨板較薄。一般用牙挺向遠中方向挺出，可不用牙鉗。上頜第三磨牙下頜第一、二磨牙解剖特點：近遠中扁平寬根。190下頜第三磨牙解剖特點：位置、形態(tài)及牙根變異較大。舌側(cè)骨板薄。第六節(jié)阻生牙拔除術(shù)定義：各種原因所致只能部分或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙原因：頜骨發(fā)育不足，間隙不足萌出阻力，萌出方向偏斜位置：上、下頜第三磨牙，上頜尖牙阻生牙impactedtooth191下頜阻生第三磨牙拔除頰、舌側(cè)骨板薄厚不同．舌神經(jīng)與舌側(cè)骨板關(guān)系．磨牙后區(qū)結(jié)締組織疏松．牙根與下頜神經(jīng)管的關(guān)系復雜．牙根形態(tài)變異比較大．（一）．應用解剖特點（二）．下頜阻生第三磨牙拔除的適應癥和禁忌癥與一般牙拔除禁忌癥與適應癥相同。還有一個起預防作用，防止鄰牙牙根吸收、齲壞，或冠周炎的發(fā)生192193三、下頜阻生第三磨牙的臨床分類根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系分為：I類：在下頜支前緣與第二磨牙遠中面之間，有足夠的間隙可容納阻生的第三磨牙牙冠的近遠中徑。II類：升至前緣與第二磨牙遠中面之間的間隙不大，不能容納第三磨牙的近遠中徑III類：阻生的第三磨牙全部或大部分位于下頜支內(nèi)。根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度分為：高位:牙的最高部位平行或高于牙弓合平面中位：牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙頸部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。194根據(jù)阻生智牙的長軸與第二磨牙的關(guān)系分為：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠中阻生、頰向阻生、舌向阻生及倒置阻生。根據(jù)在牙列中的位置分為：頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位195（四）．術(shù)前檢查（五）．阻力分析拍攝口腔全景片，明確阻生牙的位置及牙根與下頜神經(jīng)管的位置等

1.冠部阻力牙冠部的阻力有軟組織阻力和骨組織阻力2.根部阻力主要來自牙根周圍的骨組織，是拔牙需要克服的主要阻力3.鄰牙阻力是第二磨牙在拔除智齒時妨礙脫位運動的z阻力

1961.麻醉：頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)一次麻醉。加局部浸潤麻醉2.切開翻瓣3.去骨翻瓣后決定去骨的量4.分牙過去常用劈開法，現(xiàn)在主要是渦輪機

或其他動力系統(tǒng)進行分牙（六）．拔除方法197第七節(jié)牙根拔除術(shù)牙根殘根:斷根:是齲病破壞或牙冠折斷后遺留在牙槽窩內(nèi)的牙根。是在拔牙過程中，將牙根折斷而遺留在牙槽窩內(nèi)。198斷根的處理原則拔除前檢查分析

數(shù)目、大小、部位、阻力、毗鄰原則上各種斷根均應取出較長的斷根影響愈合、引起感染根尖部斷（5mm以下）、無炎癥存在可不拔除199牙根拔除的方法鉗拔法鉗拔法1.根鉗拔除法：對高位的殘根、斷根可用根鉗直接拔除2.根挺拔除法：根鉗不能夾持的牙根。高位斷根選擇直牙挺，低位斷根使用根挺，根尖1/3折斷選擇根尖挺。彎挺適用于后牙。3.翻瓣去骨法：死髓牙的牙根、根端肥大以及牙根與牙槽骨壁粘連牙周間隙消失等情況，用根鉗、根挺均不易拔除的牙根。2001.拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成

拔牙后15-30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口

2.血塊機化、肉芽組織形成

拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮，24h成纖維細胞長入

1w后有肉芽組織形成3.結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織：4.原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織：1w后開始，4w后新骨充滿拔牙創(chuàng)，3月后才能完全形成骨組織5.成熟的骨組織替代不成熟的骨組織、牙槽突改建

3-6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)第八節(jié)

拔牙創(chuàng)的愈合201第九節(jié)拔牙術(shù)的常見并發(fā)癥及防治一、術(shù)中并發(fā)癥軟組織損傷：牙齦撕裂傷、牙挺滑脫刺傷口內(nèi)軟組織。

拔牙前應認真分離牙齦，牙挺使用時一定不能使用暴力，需用手保護，防止滑脫。2.牙根折斷：斷根是拔牙術(shù)中常見并發(fā)癥。

原因：鉗喙夾持的位置不正確；拔牙鉗選擇不當；牙冠破壞較大；牙根外形變異；牙根固連；用力不當及用力過大2023.硬組織損傷：主要是牙槽骨骨折。多因拔牙用力不當、牙根與牙槽骨粘連或牙根形態(tài)異常所致。

術(shù)前充分估計拔牙的困難程度，操作中勿使用突然的暴力，逐步加力擴大牙槽窩。4.口腔上頜竇瘺：原因：上頜磨牙取根致牙根移入上頜竇；磨牙根尖周炎致竇底的骨質(zhì)缺如，搔刮時穿破竇底；檢查：術(shù)中可用鼻腔鼓氣法檢查，可見氣泡自牙槽窩內(nèi)排出。預防：術(shù)前仔細觀察X線片，了解牙根與上頜竇的關(guān)系。203處理：1.小的穿孔（直徑2mm左右），可按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成高質(zhì)量的血凝塊，待其自然愈合。囑病人切忌鼻腔鼓氣、吸食飲料，強力噴嚏等，并預防感染2.中等大小穿孔（直徑2-6mm）也可按上述方法處理，將兩側(cè)的牙齦拉攏縫合保護固定血凝塊。3.交通口大于7mm，需用臨位的組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口。2045.其他損傷：下頜骨骨折:1.常見于拔除下頜阻生第三磨牙。

2.此外：骨質(zhì)疏松癥,骨髓炎,囊腫,腫瘤,甲亢,放療后。顳下頜關(guān)節(jié)脫位：鄰牙或?qū)ρ罁p傷神經(jīng)損傷牙及牙根的丟失術(shù)中出血205二、術(shù)后并發(fā)癥一、拔牙后出血：1.分類：原發(fā)/繼發(fā)

2.病因：局部：牙齦撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窩內(nèi)有肉芽組織或異物、血凝塊脫落或感染等。

全身：各種血液疾病、高血壓、肝膽疾病等。

3.治療:判定出血的原因，有全身疾病的患者請相關(guān)科室會診。有殘余肉芽組織、軟組織撕裂者，搔刮縫合。拔牙窩內(nèi)置凝膠海綿。206二、拔牙后感染：復雜牙拔除及阻生牙拔除易發(fā)生1.急性：主要發(fā)生在下頜阻生牙拔除后，特別是急性炎癥期拔牙選擇處理不當時。2.慢性感染：主要由局部因素所致，如牙槽窩內(nèi)遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎片或碎骨片等。防治：仔細清理牙槽窩，刮除肉芽組織207

干槽癥好發(fā)部位：下后牙,占58%~92%,發(fā)生率依次為8>6>7。病因：骨創(chuàng)感染，干槽癥在組織病理學上表現(xiàn)為牙槽骨壁的骨炎或輕微的局限性骨髓炎干槽癥的診斷標準：拔牙后2~3d后有劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜區(qū)或頭頸部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強。治療原則:(1)徹底清創(chuàng)(2)隔離外界刺激(3)促進肉芽組織生長。預防：干槽癥與手術(shù)創(chuàng)傷及細菌感染有關(guān)。所以術(shù)中應嚴格遵守無菌操作原則，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護血凝塊，注意口腔衛(wèi)生和術(shù)后適當休息。208第十二章唾液腺常見疾病SalivaryGlandDiseases

口腔頜面外科教研室209大涎腺

腮腺(parotidgland)：漿液性

下頜下腺(submandibulargland)：漿液性腺泡為主的混合性腺泡

舌下腺(sublingulargland)：

小涎腺(minorsalivarygland)：

腭、唇、磨牙后、頰

咽、鼻腔、上頜竇

舌下腺與小唾液腺黏液性腺泡為主的混合性腺泡唾液腺(涎腺)210

吞咽消化

味覺語言

口腔粘膜防護

齲病預防唾液腺與人體功能常見的唾液腺疾病主要有：唾液腺炎癥、舍格倫綜合癥、唾液腺腫瘤及瘤樣病變等211性質(zhì)細菌性（化膿性）病毒性特異性部位

腮腺﹥下頜下腺﹥舌下腺及小唾液腺第一節(jié)

唾液腺炎癥212唾液腺炎

Sialadenitis急性化膿性腮腺炎慢性復發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎慢性頜下腺炎和涎石病213一、急性化膿性腮腺炎

（acutepyoginicparotitis）病因以前——腹部大手術(shù)后，稱手術(shù)后腮腺炎（現(xiàn)已少見）慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴散，腮腺損傷病原菌：金葡菌為主，其次為鏈球菌嚴重的全身性疾病，機體抵抗力下降時——逆行性感染腮腺214常單側(cè)發(fā)病；紅腫熱痛，以耳垂為中心；導管口紅、擠壓有膿性分泌物;膿腫形成向相鄰組織間隙擴散，穿破腮腺筋膜及相鄰組織，外耳道，翼腭窩、咽旁、頜后、下頜角區(qū)，甚至通過顱底擴散到顱內(nèi)，危及生命。臨床表現(xiàn)215臨床表現(xiàn)，全身中毒反應及局部穿刺，抽出膿液而確診。輔助檢查

血象高，急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染擴散。鑒別診斷：咬肌間隙感染：腫脹中心及壓痛點位于下頜角部，張口受限，導管口無紅腫，分泌清亮流行性腮腺炎：多發(fā)生于兒童，有傳染接觸史、雙側(cè)發(fā)生，導管口無紅腫，淋巴比例

增高

診斷和鑒別診斷216治療應針對全身狀態(tài)、病程階段，采取相應治療措施，病人的營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。抗生素選擇

患側(cè)腮腺導管口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有針對地選用抗生素。局部治療，保持口腔衛(wèi)生。切開引流指征：皮膚暗紫，凹陷性水腫，跳痛、壓痛點、穿刺見膿，導管溢膿、全身感染中毒癥狀明顯

方法：局麻，“S”切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜，置引流條

保守治療：熱敷等理療，1％毛果蕓香堿、Vitc片含服

217慢性復發(fā)性腮腺炎

Chronicrecurrentparotitis病因腮腺的先天性結(jié)構(gòu)異常自身免疫功能低下細菌逆行性感染成人復發(fā)性腮腺炎由兒童復發(fā)性腮腺炎遷延不愈而來218臨床表現(xiàn)以5歲左右常見，男多于女腮腺反復腫脹不適，腫脹較流行性腮腺炎輕，皮膚潮紅擠壓導管口有膿液或膠凍狀液體流出發(fā)病間隔不等，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等部分青春期后可自愈219診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及腮腺造影（末梢導管呈點狀、球狀擴張，排空遲緩。主導管及腺內(nèi)導管無異常）鑒別：兒童流行性腮腺炎：常雙側(cè)同時發(fā)生；伴發(fā)熱，腫脹更明顯，腮腺導管口分泌正常。無反復發(fā)作史

成人與舍格倫綜合征：多見于中年女性，無自幼發(fā)病史，常有眼干、口干等結(jié)締組織疾病。220治療急性期，按炎癥處理原則治療慢性期，腺體按摩，促進導管分泌通暢保持口腔衛(wèi)生增強抵抗力，防止感染，減少發(fā)作次數(shù)221慢性阻塞性腮腺炎

（chronicobstructiveparotitis）病因：導管阻塞，唾液排出不暢局部因素：導管口損傷，疤痕愈合；結(jié)石、異物：遠端導管擴張導管系統(tǒng)過長、狹窄。222多為單側(cè)受累，也可雙側(cè)，不明確起病時間；腮腺區(qū)反復腫脹，多與進食有關(guān)，晨起時感腮腺區(qū)發(fā)脹，擠壓有“咸味”液體從導管口流出，頓感輕松；檢查：腮腺區(qū)輕微腫脹，導管口發(fā)紅，流出粘稠蛋清樣液，有時有粘液栓子。

病程久者，腺體萎縮，頰粘膜

下捫及腮腺導管呈條索狀；腮腺造影：導管狹窄，

部分擴張似臘腸狀。

臨床表現(xiàn)223診斷：臨床表現(xiàn)＋造影（結(jié)石、主導管、葉間、小葉間導管部分狹窄，部分擴張、呈臘腸樣改變）鑒別：Sjogren綜合征：多為中年女性，有口干、眼干等結(jié)締組織疾病，造影片上以末梢導管點球狀擴張為特征成人復發(fā)性腮腺炎：有幼兒發(fā)病史，主導管、葉間小葉間導管無變化，末梢導管呈散在點、球狀擴張。診斷和鑒別診斷224保守治療：成人患者如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石、導管口狹窄，則去除結(jié)石，擴張導管口，藥物沖洗（碘甘油、抗生素）；促進腺體分泌，溫鹽水漱口。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。手術(shù)治療：保守治療無效者，行腮腺腺葉切除術(shù)。治療225涎石病與頜下腺炎涎石?。合袤w內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)鈣化沉積，導致唾液排出受阻、繼發(fā)感染。部位：多發(fā)生于頜下腺、其次腮腺、偶見于小涎腺，舌下腺極少見頜下腺多見的原因：導管較長，彎曲，自下向上走行，唾液逆重力運行唾液成分（富含黏蛋白，唾液較黏滯，鈣磷濃度高、鈣鹽容易沉積）

22620-40歲中、青年人多見。

堵塞癥狀：進食時頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。炎癥表現(xiàn)：急性發(fā)作時，頜下區(qū)腫脹，皮膚顏色正常，頜下腺導管口紅腫，擠壓腺體，有膿液溢出。轉(zhuǎn)為慢性后，發(fā)生進食后反復腫脹，腺體呈硬結(jié)性腫塊。雙合診可捫及導管結(jié)石。X線：頜下腺90％可見，腮腺透射，小涎腺病理查見臨床表現(xiàn)227根據(jù)臨床特點：堵塞、炎癥癥狀、雙合診輔助檢查：確診需作影像學檢查，下頜下腺結(jié)石可拍下頜橫斷合片（導管前部結(jié)石）及下頜下腺側(cè)位片（導管后部及腺體內(nèi)的結(jié)石）。對于已確診的唾液腺涎石患者，一般不作涎腺造影。鑒別診斷：舌下腺腫瘤：舌麻、舌痛（持續(xù)性），無堵塞癥狀、X線（一）

頜下腺腫瘤：無進食腫脹或下頜下腺炎癥發(fā)作史，進行性長大

頜下間隙感染：牙痛史并能查及病源牙、分泌液正常、無堵塞史

診斷和鑒別診斷228原則

去除涎石，消除阻塞因素

盡最大可能保留頜下腺功能器官

頜下腺功能喪失或功能不能逆轉(zhuǎn)消除病灶治療229保守治療：適應證

很小的涎石方法

刺激唾液分泌，促其自行排出

檸檬酸棉簽

維生素C片

酸性水果或食物治療230適應證

能捫及

相當于下頜第二磨牙以前部位結(jié)石

無頜下腺反復感染史，腺體尚未纖維化

99m锝測定腺體功能存在切開取石術(shù)231

涎石位于

頜下腺內(nèi)

頜下腺導管后部

腺門部

頜下腺反復感染

繼發(fā)慢性硬化性頜下腺炎，腺體萎縮，

失去攝取及分泌功能

腺體切除術(shù)適應證232第二節(jié)

舍格倫綜合征定義：一種自身免疫性疾病，主要破壞外分泌腺，導致粘膜及結(jié)膜干燥，90%發(fā)生于中年婦女。病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性，同時伴其他自身免疫病者（如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）稱為繼發(fā)性。涉及多種因素，但其根本原因和發(fā)病機制不清楚。主要與自身免疫有關(guān)。233眼部癥狀：眼干（淚腺病變、淚液↓）→異物、燒灼、磨擦感，畏光、疼痛、視物疲勞?？谇徊∽儽憩F(xiàn)：口干（涎腺病變，涎液↓）→口腔灼熱，發(fā)粘，味覺失常；易發(fā)齲齒。結(jié)締組織疾?。侯愶L濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。腺體腫大：以腮腺最常見，彌漫性，邊界不清。少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊，稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。臨床表現(xiàn)234詢問病史檢查淚腺功能檢查（施墨試驗）；唾液流量測定；核素唾液腺功能檢查；唇腺活檢；免疫學檢查；唾液腺造影檢查。診斷標準：診斷標準不統(tǒng)一原發(fā)性Sjogren綜合征：干燥性角膜結(jié)膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎繼發(fā)性Sjogren綜合征：確認類風濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織疾病，具有上述原發(fā)性綜合征一個或以上標準

多為主觀癥狀，多種檢查手段并非特異，因此，必須根據(jù)多項檢查結(jié)果，排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析，協(xié)助診斷。

診斷235主要為對癥治療，治療全身性疾患和改善局部癥狀。對癥治療眼干－滴眼藥物口干－濕潤口腔（漱口）促唾藥物或酸性食物腮腺炎－抗生素中醫(yī)辨證施治：采用益氣健脾、滋陰補腎為主的方劑免疫治療：免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素等對藥物治療效果不明顯、腺體反復腫大或出現(xiàn)腫瘤樣改變，可選用手術(shù)治療236

第三節(jié)唾液腺粘液囊腫最常見的唾液腺瘤樣病變。病因：外滲性囊腫：（80%以上）導管、腺體破壞，無上皮襯里，由創(chuàng)傷引起；儲留性囊腫：導管阻塞。上皮襯里臨床表現(xiàn)：粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，半透明淺藍色小水泡。容易咬破，流出蛋清樣透明粘稠液體舌下腺囊腫：青少年多見，三種表現(xiàn)，穿刺有粘液絲237舌下腺囊腫

1.單純型：

一側(cè)舌下區(qū)

囊壁菲薄,成淺紫藍色

捫之柔軟有波動感

可擴展至對側(cè),重舌

復發(fā)2口外型：頜下區(qū)腫物,觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮。體位性增大,穿刺粘液3啞鈴型：口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見囊性腫物238239診斷與鑒別診斷診斷：不難，需鑒別如下疾病：口底皮樣囊腫：口底正中，捫之面團樣柔韌感，無波動感。腫物表面顏色與口底黏膜相似。頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，穿刺內(nèi)容物稀薄，無粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢見淋巴細胞。240治療粘液囊腫：

注入2％碘酊，0.2-0.5ml,破壞腺泡，使其失去分泌功能手術(shù)摘除：常用，和囊腫相連的腺體一并切除，防止復發(fā)

舌下腺囊腫：手術(shù)切除舌下腺，殘留囊壁不致造成復發(fā)?？谕庑湍夷[，口內(nèi)入路切除舌下腺，吸盡囊液，囊壁不處理，加壓包扎。

241

第四節(jié)

唾液腺腫瘤242

發(fā)病特點1.不同腺體的發(fā)病率：腮腺80%，下頜下腺10%，

舌下腺1％，

小唾液腺腫瘤9％.

2.良惡性比例：腮腺—75%：25%

頜下腺—55%：45%

舌下腺—10%：90%

小唾液腺—40%：60%2433.不同腫瘤好發(fā)部位

沃辛瘤，嗜酸性腺瘤—腮腺腺泡細胞癌，涎腺導管癌—多腮腺多形性低度惡性腺癌—多腭部小涎腺管狀瘤—90%于唇腺磨牙后腺腫瘤—粘表多見舌下腺腫瘤—腺樣囊性癌多原發(fā)性腫瘤—腮腺常見4.不同腫瘤性別比—混合瘤，粘表多見于女性

沃辛瘤多見于男性244

診斷1臨床診斷：通過詢問病史和查體可初步診斷腫瘤的性質(zhì)2影像學診斷：

1）腮腺,頜下腺腫瘤禁忌活檢2）B超—腮腺良性肥大，炎性腫塊，腫瘤3）CT—腮腺深部腫瘤4）造影—唾液腺炎癥，舍格倫綜合征5）锝核素—沃辛瘤6）MRI—范圍廣泛的腫瘤3針吸活檢：定性診斷，具有一定局限性4組織學診斷：石蠟切片診斷245多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma）

又名混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。腫瘤性上皮+粘液樣/軟骨樣間質(zhì)組成，組織病理形態(tài)學上多樣性表現(xiàn)。涎腺中最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次為腭部的小涎腺和頜下腺。是具有侵襲性的良性腫瘤。

因此該瘤屬于臨界瘤。246臨床表現(xiàn)1好發(fā)腮腺，其次頜下腺，腭腺，舌下腺極少見230~50歲多見，女性多于男性3多為無痛腫塊，生長緩慢，病程長4質(zhì)地中等硬，界清，結(jié)節(jié)狀，高軟低硬

活動度可，基底不粘連5腭部/下頜后區(qū)腫瘤動度差6若其生長迅速，疼痛，粘連，面癱—惡性變。247巨大腮腺多