外科呼吸全冊配套完整課件3

外科呼吸全冊配套完整課件3肺癌的外科手術治療肺癌概述

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma簡稱：肺癌Lungcarcinoma是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤現(xiàn)階段我國前十位惡性腫瘤中，肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因過去30年上升了465%，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。

死亡前10位惡性腫瘤的構成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%結直腸癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%腦神經系統(tǒng)惡性腫瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%結直腸癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%膽囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中國2008年腫瘤登記年報)病因

吸煙主要的致癌物質是3，4-苯并芘，男性吸煙者發(fā)生肺癌的危險是不吸煙者的9~20倍某些金屬和非金屬物質

如鈾、鉻、鎳、鈹、氡、砷、錫、石棉等有致癌作用。其中最重要的是石棉。石棉工人發(fā)生肺癌的危險是普通人的6~10倍大氣污染可使肺癌的發(fā)病率提高2~3倍:肺癌死亡率在城市高于農村其他

病毒、家族腫瘤史、遺傳免疫缺陷等在肺癌發(fā)病中的作用，尚需進一步研究

病理

非小細胞肺癌NSCLC

目前以手術為主綜合治療

小細胞肺癌SLC

肺癌中惡性程度最高的一種

（放化療為主，就診多出現(xiàn)遠處轉移）

局限性小細胞癌可以考慮手術+放化療

非小細胞肺癌NSCLC鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)

鱗癌生長緩慢，起源于支氣管上皮，中央型多見，轉移晚，手術切除的機會相對多；但對放射治療、化學藥物治療不敏感腺癌

女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型，腺癌血管豐富，易轉移至肝、腦和骨，累及胸膜而引起胸腔積液大細胞未分化癌(大細胞癌)鱗狀上皮細胞癌腺癌小細胞肺癌

按解剖部位分類

中央型肺癌段支氣管以上周圍型肺癌段支氣管以下氣管支氣管解剖

中央型與外周型肺癌

中央型周圍型左下葉支氣管開口腫塊右下葉基底段腫塊纖維支氣管鏡檢

右主支氣管病變

正常纖支鏡

（中央型）（周圍型）

病理組織標本中央型周圍型

肺癌的TNM分期（UICC2009版）

原發(fā)腫瘤（T）分期

Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cmT2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)淋巴結轉移（N）分期Nx淋巴結轉移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結轉移。N1同側支氣管或肺門淋巴結轉移。N2同側縱隔和/隆突下淋巴結轉移。N3對側縱隔和/或對側肺門，和/或同側或對側前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。遠處轉移（M）分期

Mx無法評價有無遠處轉移。M0無遠處轉移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對側肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)；有遠處轉移（肺/胸膜外）肺癌TNM分期（UICC2009版）肺癌的TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T1-2N2M0T3N1-2M0IIIB期

任何TN3M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1肺癌的TNM分期意義有利于制定合理的治療方案手術適應癥相對統(tǒng)一預測預后手術本身有助于進行正確分期（c分期和p分期）非小細胞肺癌的治療現(xiàn)狀非小細胞肺癌整體的5年生存率低外科手術、放射治療和化學治療（包括靶向治療）仍為NSCLC治療的三大治療手段，其中外科切除在早期肺癌的治療中占有最重要的地位非小細胞肺癌的治療原則I期根治性手術II期手術+術后化療

+術后放療葉間淋巴結N15年生存率65%

肺門淋巴結N15年生存率39%III期NSCLCIIIA期可切除性病變手術+輔助治療多學科治療5年生存率5~23%IIIB期局部侵犯嚴重，無法手術切除保守治療5年生存率6~7%小細胞肺癌的治療I-II期局限期手術→化療4+綜合一般N1以上期別化2→手術→化4+綜合手術輔以綜合為當前爭取療效、爭取根治的必要途徑

肺癌的外科手術適應癥IIIA期以前的NSCLC

局限性SCLC可以根治性切除病變（無遠處轉移）全身情況可以耐受手術（心肺肝腎功能）肺癌的手術禁忌癥IIIB期及IV期NSCLC

非局限性SCLC（遠處轉移）重要臟器功能無法耐受手術

近期出現(xiàn)心腦血管意外

重度COPD

肝腎功能不全肺癌的術前檢查術前檢查包括兩方面內容：診斷及分期確定有無手術治療機會全身情況檢查了解有無手術禁忌肺癌診斷及分期診斷：臨床表現(xiàn)+體檢+輔助檢查

臨床表現(xiàn)：

肺部癥狀

腫瘤外侵遠處轉移

代謝相關癥狀（肺外癥狀）肺癌術前輔助檢查

輔助檢查：

影像學檢查

胸部X線片：CRDR

胸部增強CT掃描

內鏡檢查

纖支鏡及超聲纖支鏡活檢

病理組織學及脫落細胞學檢查

痰脫落細胞學或經皮肺穿刺活檢

縱隔型肺癌侵犯氣管下段

輔助檢查：

PET檢查（局部及全身）以上檢查定位及定性，明確腫瘤性質及手術切除范圍。轉移相關檢查PET全身檢查

腹部彩超，頭部CT，全身骨掃描

NSCLC局部和遠處轉移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone輔助檢查PET-CT了解潛在區(qū)域淋巴結及遠處轉移灶——準確分期術后評估病灶殘留、放療和/或化療的治療效果隨訪腫瘤有無復發(fā)肺癌術前輔助檢查-全身情況相關

輔助檢查：

腹部彩超：血常規(guī)生化--了解肝腎功能

心臟：彩超，心電圖，holter平板實驗，必要時行冠脈CTA或冠脈造影

肺功能及動脈血氣分析（必要時核素顯像-了解分側肺功能）

監(jiān)測血壓血糖情況

肺癌的術前準備呼吸道準備：禁煙至少2周以上，給予解痙及痰液稀釋劑控制血壓血糖其他常規(guī)準備，包括心理準備等手術治療Surgery常見手術類型

肺葉切除Lobectomy全肺切除

Pneumonectomy袖狀切除

SleeveResection肺段及楔形切除

LimitedResection規(guī)范化手術方式兩個最大限度最大限度清除病肺、淋巴結最大限度保留健肺肺葉切除總體優(yōu)于全肺切除

肺葉切除術最常見手術方式，適用于大多數(shù)周圍型肺癌（部分周圍型肺癌可能合并縱膈淋巴結轉移侵犯大血管或支氣管）必須進行系統(tǒng)淋巴結清掃全肺切除術治療中央型肺癌，累及主氣管及肺動脈主干，或瘤體巨大，跨葉生長。創(chuàng)傷大，肺功能損失大

（左肺45%，右肺55%）術后可能出現(xiàn)心功能不全

（肺血管床壓力改變后繼發(fā)）術后患者生存質量差左側中央型肺癌

袖式肺葉切除術

應用于累及葉支氣管開口肺癌特別適合高齡及心肺功能較差的患者，這類患者若不做袖形切除，往往要做一側全肺切除

袖式肺葉切除術

袖式肺葉切除術肺段及楔形切除外周型腫瘤：肺功能無法耐受肺葉切除檢查證實無肺門縱膈淋巴結轉移肺段及楔形切除肺段解剖示意圖楔形切除中國衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

（2011版）最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結以及周圍軟組織。肺癌的外科治療進展1.電視輔助胸腔鏡手術

2.擴大切除

3.手術方法的改進

4.體外循環(huán)技術的應用

5.低肺功能界限的突破

6.手術與外科細胞分子生物學的結合

微創(chuàng)技術20世紀90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術，在肺癌外科治療中的應用已日益成熟，并成為早期肺癌外科治療的標準術式

肺癌微創(chuàng)（VATS）與開胸（OS）

切口比較VATS的優(yōu)點創(chuàng)傷小、出血少對心肺功能影響較小安全可靠術后恢復快并發(fā)癥少減輕了術后疼痛使住院時間縮短明顯提高了生活質量VATS和開胸手術治療肺癌的比較術后疼痛評分鎮(zhèn)靜劑用量肋間神經阻滯需求睡眠障礙——均明顯減少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.全胸腔鏡肺葉切除現(xiàn)狀2006年起美國NCCN肺癌診療指引，胸腔鏡肺葉切除術已被正式列入非小細胞肺癌根治手術方式。

據(jù)美國胸外科醫(yī)師學會（STS）數(shù)據(jù)庫資料，美國第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，2011年左右，美國境內80%以上的早期肺癌將通過VATS完成全胸腔鏡肺葉切除術

手術適應證主要為<3cm的I期周圍型肺癌或肺部孤立結節(jié)（SPN)要求胸腔無嚴重粘連，肺裂發(fā)育較完全有豐富經驗的外科醫(yī)師施術時，適應證可適當放寬,高齡和一般情況較差的患者更適合該種術式。NCCN2012肺癌外科治療原則如患者無解剖學和手術方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）是一個可以接受的合理選擇中國衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

（2011版）最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結以及周圍軟組織。全胸腔鏡肺葉切除

術中轉開胸問題常見原因包括葉間裂分裂差或胸腔粘連、縱隔淋巴結粘連或轉移、腫瘤巨大、切割縫合器使用不當、血管出血等。在國內淋巴結干擾和肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸的最主要原因胸腔鏡活檢對外周肺部病變及胸膜病變取材活檢或切除，胸腔積液的病理學檢查。作為超聲纖支鏡檢查的補充（尤其是4,7組淋巴結）。肺癌治療治療取決于肺癌的分期和類型，通常采用以手術為主的綜合治療手術治療Surgery放射治療

RadiationTherapy化學治療

Chemotherapy靶向治療

TargetedTherapy生物治療Biotherapy射頻消融Radifrequencyablation（RFA）介入治療

InterventionalTherapy冷凍治療Cryotherapy

外科治療展望肺癌的TNM分期，與肺癌生物學行為分期、分子生物學分期有機結合，以制定新的“個體化分期”制定規(guī)范化、標準化的肺癌外科手術，既能提高肺癌根治率，又能提高患者術后的生活質量思考題肺癌的手術適應癥與手術禁忌癥？肺癌患者術前常規(guī)檢查有哪些？肺癌的手術方式？胸腔鏡肺葉切除的適應癥？謝謝！胸部創(chuàng)傷

THORACICTRAUMA同濟醫(yī)院心胸外科高思海概述交通傷中35%~40%有胸部創(chuàng)傷戰(zhàn)傷死亡者25%由胸傷所致病情復雜、變化快、嚴重時呼吸循環(huán)障礙一度穩(wěn)定后尚可發(fā)生ARDS、MODS胸部解剖及生理特點胸壁：胸壁軟組織及骨性胸廓胸膜腔胸腔內臟器：心臟、大血管、肺膈肌胸部骨骼胸廓胸骨肋骨密閉負壓正常壓力，在吸氣時為-8~-10cmH2O呼氣時為-3~-5cmH2O胸膜腔的特點胸部創(chuàng)傷的分類開放性損傷和閉合性損傷鈍性傷和穿透傷不同損傷部位根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，

可分為：

閉合性損傷開放性損傷鈍性傷穿透傷減速、擠壓、撞擊、沖擊性暴力火器或銳器損傷機制復雜

損傷機制清楚多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位損傷

直接與傷道有關

可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、心律失常

氣管組織裂傷導致進行性出血

易誤診或漏診

容易

多數(shù)不需開胸手術

相當部分病人需開胸手術

胸部創(chuàng)傷的不同部位胸壁損傷胸膜及肺損傷氣管支氣管損傷食管及胸導管損傷心臟及大血管損傷膈肌損傷胸腹聯(lián)合傷胸外傷的處理原則急救處理手術探查預防感染一、急救處理維持呼吸吸氧補充血容量檢查和處理傷處胸穿和胸片二、開胸探查指征胸膜腔內進行性出血經胸膜腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣心臟、大血管損傷食管破裂，膈肌破裂胸腹聯(lián)合傷胸內較大異物存留肋骨骨折RibFracture定義：肋骨受力后，其連續(xù)性發(fā)生破壞，稱肋骨骨折病因：直接暴力間接暴力病理骨折病理生理：反常呼吸：即吸氣時，胸內負壓上升，軟化區(qū)的胸壁內陷，而不隨其胸廓向外擴展，呼氣時則反之，胸內壓相對降低，軟化區(qū)向外鼓出－－傷側肺受壓、縱隔撲動，導致缺氧和二氧化碳蓄積，嚴重時影響呼吸及循環(huán)功能。胸壁軟化區(qū)反?；顒优R床表現(xiàn)：局部疼痛及呼吸困難體檢：

1）直接壓痛（+）

2）骨摩擦感

3）擠壓試驗（間接壓痛）（+）

4）胸壁浮動或反常呼吸

5）并發(fā)氣胸、血胸、皮下氣腫者，還有其相應體征。胸部X線攝片

治療：鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折寬膠布或胸帶固定肋間神經阻滯或鎮(zhèn)痛藥物預防感染肋骨骨折的肋間神經封閉半環(huán)式膠布固定法閉合性多根多處肋骨骨折保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開消除反常呼吸運動：加壓包扎、沙袋壓迫、巾鉗重力牽引、胸壁外固定架牽引、手術內固定及控制性機械通氣等鎮(zhèn)痛、抗休克、防治感染（1）側方連枷（2）前方連枷胸Ⅰ（3）前方連枷胸Ⅱ（4）后側連枷胸

（肋骨肋軟骨關節(jié)脫位，鎖（胸骨旁兩側多根肋骨

骨前、中線處肋骨骨折）或肋軟骨脫位）肋骨骨折牽引固定

肋骨骨折的巾鉗滑車重力牽引胸壁外固定架牽引法肋骨骨折布巾鉗外固定

鋼板內固定術克式針髓腔內固定術

Judet固定架肋骨固定術

開放性肋骨骨折應盡早施行清創(chuàng)術使之成為閉合性骨折胸骨牽引術

胸骨骨折鋼板繞不銹鋼絲捆扎固定術胸骨骨折不銹鋼絲固定縫合術

肋骨骨折要點回顧：成人多見多發(fā)于4~7肋反常呼吸運動血胸、氣胸、血氣胸固定胸廓，處理并發(fā)癥氣胸Pneumothorax定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸分類：閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)開放性氣胸(OpenPneumothorax)張力性氣胸(TensionPneumothorax)閉合性氣胸胸膜腔內不再進氣胸內壓仍低于大氣壓胸膜腔內積氣量決定對呼吸循環(huán)的影響及臨床癥狀少量積氣可自行吸收大量積氣可行穿刺抽氣或胸腔閉式引流開放性氣胸空氣隨呼吸自由進出胸膜腔傷側胸腔內壓力顯著高于健側，縱隔向健側移位縱隔撲動(mediastinalflutter)明顯呼吸困難立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸胸腔閉式引流必要時開胸探查開放性氣胸的縱隔撲動胸腔穿刺：胸腔閉式引流：張力性氣胸氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并累積增多胸腔內壓力高于大氣壓，傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位癥狀嚴重：極度呼吸困難，意識及循環(huán)障礙是可迅速致死的危急重癥急救時用粗針頭穿刺減壓，并外接單向活瓣裝置胸腔閉式引流，必要時開胸探查張力性氣胸病理生理氣胸要點回顧：有胸部損傷史開放性氣胸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸時有空氣進出創(chuàng)口聲張力性氣胸嚴重呼吸困難、發(fā)紺、氣管和縱隔移位、有縱隔和皮下氣腫X線檢查、胸腔穿刺可作出診斷抗休克、抗感染、胸腔閉式引流、必要時手術血胸hemothorax

定義：胸部損傷后，引起胸膜腔積血者，稱血胸出血來源：肺肋間動脈、胸廓內動脈心臟及大血管破裂病理生理：血容量減少，引起休克大量積血壓迫肺及縱隔感染凝固性血胸臨床表現(xiàn)：小量血胸（<500ml):可無癥狀中等量血胸(500~1000ml):可有血壓下降，脈搏升高，呼吸困難大量血胸(>1000ml):癥狀明顯，可有休克診斷：望:肋間隙飽滿觸:語顫下降,氣管向健側移位叩:濁音聽:呼吸音下降X線:胸腔積液征,縱隔推向健側,如有氣胸,可見氣液平確診:胸穿抽出血液進行性血胸表現(xiàn):休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏加快，呼吸加快血紅蛋白，紅細胞計數(shù)，紅細胞壓積重復測定進行性下降經輸血，輸液等治療后，血壓不上升或升高后又迅