眼科護(hù)理操作流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

青光眼急性發(fā)作得護(hù)理流程青光眼急性發(fā)作得護(hù)理流程準(zhǔn)備工作接診病人通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生檢查密切觀察病情(特別就是眼壓情況)按醫(yī)囑給予降眼壓處理做好記錄操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范用物準(zhǔn)備:眼壓計(jì)、甘露醇、電筒評(píng)估病人:癥狀、體征、病史、家族史測(cè)眼壓測(cè)視野按靜脈輸液規(guī)范輸注降眼壓藥物(能對(duì)藥物了解并交待注意事項(xiàng))觀察眼壓情況詢問(wèn)患者感受,有無(wú)眼痛、頭痛、視力障礙有無(wú)嘔吐眼科化學(xué)傷病人就診眼科化學(xué)傷病人就診向病人或家屬了解燒傷物得性質(zhì)(酸堿度)就診病人就診病人向病人或家屬了解燒傷物得性質(zhì)(酸堿度)病人報(bào)告醫(yī)生測(cè)PH值生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊、淚道沖洗按醫(yī)囑對(duì)癥處理密切觀察病情、做好記錄眼科至PH值中性協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行專科檢查眼科化學(xué)燒傷急救流程接診病人接診病人報(bào)告醫(yī)生立即給予吸氧眼球按摩監(jiān)測(cè)血壓,評(píng)估視力、眼壓協(xié)助醫(yī)生檢查開(kāi)放靜脈通道,按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物,向病人解釋藥物作用協(xié)助醫(yī)生做球后注射密切觀察病人病情按醫(yī)囑對(duì)癥處理做好記錄眼科視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞應(yīng)急流程滴眼藥水操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、眼部情況、藥物過(guò)敏史、解釋核對(duì)醫(yī)囑:檢查藥液名稱、有效期、就是否混濁變質(zhì)用物準(zhǔn)備:眼藥水、棉簽、黃色垃圾袋、治療執(zhí)行單擺體位坐位或臥位,頭后仰,眼向頭頂方向瞧左手用棉簽置于下眼瞼,輕輕轉(zhuǎn)動(dòng),暴露下結(jié)膜囊,滴眼右手持眼藥水瓶距眼瞼2cm滴入穹隆部1滴。輕輕提起上眼瞼,使藥水流散至結(jié)膜囊內(nèi)。囑病人輕輕閉眼,棉簽拭去外溢眼藥水整理用物整理洗手,記錄1.眼藥水不能直接滴在角膜上。2.滴眼時(shí)勿壓迫眼球,特別就是對(duì)角膜潰瘍、眼膜穿通傷及手術(shù)后患者。備注3.滴用阿托品、毒扁豆堿等劇毒性藥物,應(yīng)于滴藥后用干棉球按壓淚囊區(qū)23min,以免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔吸收,引起中毒反應(yīng)。4.易沉淀得眼藥水用前應(yīng)充分搖勻;如需滴數(shù)種眼藥水時(shí),各藥物間隔510分鐘。滴眼藥水操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、合作程度各1未評(píng)估藥物過(guò)敏史、眼部情況各1未解釋、未問(wèn)二便各1核對(duì)醫(yī)囑2未核對(duì)2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2滴眼藥水30未能充分暴露結(jié)膜4污染眼藥水瓶蓋3污染眼藥水5滴眼藥水方法不正確8未擦凈眼瞼周?chē)鬯?未交待注意事項(xiàng)5整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類(lèi)放置、未洗手各1未記錄2評(píng)價(jià)態(tài)度溝通5溝通技巧不佳3態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間3分鐘6整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)2相關(guān)知識(shí)10相關(guān)知識(shí)不熟悉2總分100淚道沖洗操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、合作程度各各1未評(píng)估藥物過(guò)敏史、眼部情況各1未解釋、未問(wèn)二便各1核對(duì)醫(yī)囑2未核對(duì)2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2淚道沖洗32未檢查淚囊區(qū)3無(wú)滴表麻藥2滴表麻藥部位不正確48沖洗方法不正確4無(wú)滴消炎眼藥水2未擦凈眼瞼周?chē)鬯?未交待注意事項(xiàng)3整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類(lèi)放置、未洗手各2未記錄3評(píng)價(jià)態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間分鐘6整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)2相關(guān)知識(shí)10相關(guān)知識(shí)不熟悉2總分100淚道沖洗操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、合作程度,眼部情況、炎癥、解釋、問(wèn)二便核對(duì)醫(yī)囑:用物準(zhǔn)備:5ml注射器、淚道沖洗針頭、淚占擴(kuò)張器、棉簽、表麻滴眼液、沖洗洲(生理鹽水)、抗生素滴眼液、手套。擺體位坐位或臥位,頭后仰,眼向頭頂方向瞧擠壓淚囊部,觀察有無(wú)分泌物及膿液流出,如有棉簽拭去沖洗前表麻滴眼液滴眼,行表面麻醉(35分鐘)。左手食指輕輕拉開(kāi)下眼瞼暴露淚小點(diǎn)沖洗右手持吸有沖洗液得注射器,將沖洗針頭垂直插入下淚點(diǎn)12mm,向鼻側(cè)轉(zhuǎn)為1015拉緊皮膚進(jìn)入淚小管56mm,注入沖洗液23ml。問(wèn)病人有無(wú)液體流入咽部,觀察有無(wú)液體或膿液返流沖洗完棉簽擦凈眼瞼及周?chē)つw,滴抗生素眼水。整理用物整理洗手,記錄結(jié)果判斷:A碰到鼻骨,針頭向后退出1mm,推沖洗液得液體很容易被推出,病人自覺(jué)有液體流入咽部,上下淚點(diǎn)無(wú)返流表示淚道通暢。B碰到鼻骨,針頭向后退出1mm,沖洗時(shí)有阻力感,需加壓才有少量液體流到鼻腔,淚囊腫脹,上下淚點(diǎn)有少量液體返流,提示鼻淚管狹窄。C從下淚小管沖洗,液體從上下淚小點(diǎn)返流,且有粘液或膿液沖出,鼻及咽無(wú)水,為鼻淚管阻塞,并有慢性淚囊炎。D當(dāng)沖洗針頭插入淚小點(diǎn),碰不到鼻骨,推進(jìn)沖洗液時(shí)阻力大,無(wú)液體入咽部,液體從下淚點(diǎn)返流,但自上淚點(diǎn)沖洗時(shí)淚道通暢,為下淚小管阻塞。F當(dāng)沖洗針頭以下淚小管進(jìn)針碰不到鼻骨,水直接從上淚點(diǎn)射出,阻力大,鼻及咽部無(wú)水,淚囊不脹,為淚總管阻塞。1操作要輕、準(zhǔn)確,以免損傷角膜及結(jié)膜。2、淚點(diǎn)狹小者,先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn),再進(jìn)行沖洗。1操作要輕、準(zhǔn)確,以免損傷角膜及結(jié)膜。2、淚點(diǎn)狹小者,先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn),再進(jìn)行沖洗。3、進(jìn)針如有阻力,不可強(qiáng)行推注,以免損傷淚道。4、如出現(xiàn)皮下腫脹,為針頭誤入皮下,應(yīng)停止沖洗,并酌情給予抗炎治療,以免發(fā)生蜂窩組織炎。5、急性淚囊炎、急性淚囊周?chē)撞∪私箿I道沖洗。備注涂眼膏操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、合作程度各各1未評(píng)估藥物過(guò)敏史、眼部情況各1未解釋、未問(wèn)二便各1核對(duì)醫(yī)囑2未核對(duì)2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2涂眼膏30未能充分暴露結(jié)膜4污染眼膏蓋2污染眼膏4眼膏涂在眼瞼4未交待注意事項(xiàng)5無(wú)滴消炎眼藥水2未擦凈眼瞼周?chē)鄹?整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類(lèi)放置、未洗手3未記錄1評(píng)價(jià)態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間3分鐘6整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)2相關(guān)知識(shí)10相關(guān)知識(shí)不熟悉2總分100涂眼膏操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、合作程度,眼部情況、藥物過(guò)敏史解釋、問(wèn)二便核對(duì)醫(yī)囑:檢查藥物名稱、濃度、用途、有效期用物準(zhǔn)備:眼藥膏、棉簽、治療單、黃色垃圾袋體位取坐位或仰臥位,頭向后仰,囑咐患者注視上方左手持棉簽輕輕拉開(kāi)下瞼,充分暴露結(jié)膜囊右手持軟膏,由內(nèi)向外直接將藥膏擠入結(jié)膜囊內(nèi)涂眼膏囑咐閉合數(shù)分鐘,以助藥膏在結(jié)膜囊內(nèi)溶化分布棉簽擦凈眼眼瞼周?chē)醚鄹?。整理病床單元整理整理用?分類(lèi)放置洗手記錄備注注意軟管口不可觸及眼部,以免被污染無(wú)論何種給藥方法,用藥前都要進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)結(jié)膜囊沖洗操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、合作程度各各1未評(píng)估藥物過(guò)敏史、眼部情況1未解釋、未問(wèn)二便1核對(duì)醫(yī)囑2未核對(duì)2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2結(jié)膜囊沖洗35放置受水器不正確3洗眼范圍不正確2未翻上眼皮4污染輸液管4結(jié)膜囊沖洗不干凈4未交待注意事項(xiàng)3未擦凈眼瞼周?chē)鬯?未撤治療巾2整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類(lèi)放置、未洗手2未記錄3評(píng)價(jià)態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間8分鐘6整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)2相關(guān)知識(shí)5相關(guān)知識(shí)不熟悉5總分100洗眼操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、眼部情況、有無(wú)分泌物、藥物過(guò)敏史、解釋核對(duì)醫(yī)囑:用物準(zhǔn)備:生理鹽水、洗眼壺(輸液管)、注射器、受水器、消毒棉簽小膠單、治療巾、根據(jù)醫(yī)囑備藥、手套擺體位坐位或仰臥位,頭略后仰并向患側(cè)傾斜頜下墊小膠單、治療巾墊治療巾受水器緊貼面頰戴手套、左手持沖洗液先沖洗眼瞼及周?chē)つw洗眼右手持消毒棉簽輕輕清洗然后分開(kāi)上下眼瞼,囑病人先閉眼向左右轉(zhuǎn)動(dòng)眼球沖洗左右球結(jié)膜、囑病人眼球向下瞧翻轉(zhuǎn)上眼瞼沖洗上穹隆部、囑病人眼球向上瞧,向下拉眼瞼沖洗下穹隆部取下受水器、治療巾棉簽擦干眼瞼及周?chē)つw,必要時(shí)蓋上眼墊整理床單位整理洗手、記錄1.沖洗前如有眼泌物,先用棉簽清除后再?zèng)_洗。備注2.沖洗壓力不宜過(guò)大,34cm為宜,沖洗液不可直接射向角膜,沖洗液溫度32度為宜。3.對(duì)角膜潰瘍、眼球穿通傷,沖洗時(shí)切莫壓迫眼球,避免翻眼瞼,以防眼內(nèi)容物被壓出。4.化學(xué)燒傷,沖洗力應(yīng)稍大,距離稍高,必要時(shí)先表面麻醉。5.石灰燒傷,應(yīng)先取凈后再行沖洗。傳染性眼病,勿使沖洗液流入健眼,使用物品嚴(yán)格消毒。范圍:上眉弓上3cm、內(nèi)側(cè)鼻中線、下鼻唇溝、外側(cè)太陽(yáng)穴測(cè)視力操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估6未評(píng)估患者病情、合作程度各1未評(píng)估藥物過(guò)敏史、眼部情況2未解釋、未問(wèn)二便各1用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查13未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2未檢查視力表8測(cè)視力32距離不準(zhǔn)確8使用遮擋板不正確4測(cè)視力方法不正確15未交待注意事項(xiàng)5整理9未協(xié)助患者取舒適體位2未分類(lèi)放置、未洗手1未記錄3評(píng)價(jià)態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間3分鐘6整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)2相關(guān)知識(shí)10相關(guān)知識(shí)不熟悉2總分100測(cè)視力操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、合作程度,眼部情況、解釋、問(wèn)二便用物準(zhǔn)備:視力表(檢查視力表得性能)、遮擋板、視標(biāo)桿體位取坐位或站位(檢查距離為5米,被檢查者眼部與視力表1、0行呈水平線測(cè)右眼:用遮擋板遮蓋患者左眼,檢查者用視標(biāo)桿自上而下指著視力表得視標(biāo),囑咐患者說(shuō)出或用手勢(shì)表示視標(biāo)開(kāi)測(cè)視力口方向,4秒內(nèi)說(shuō)出或指出一個(gè)E得開(kāi)口方向可換下一行,如不能說(shuō)出或指出則測(cè)完整行再換行,逐行檢查找出患者得辨認(rèn)行,能全部瞧清最小視標(biāo)得一行其旁得數(shù)字即表示該眼得視力。測(cè)左眼(方法同測(cè)右眼)洗手整理記錄測(cè)視力順序先右后左,正常遠(yuǎn)視力標(biāo)準(zhǔn)為1、0。(1)視力不能辨認(rèn)0、1者,讓被檢查者逐步走近視力表,直接認(rèn)出0、1視標(biāo)為止,根據(jù)走近后得距離,按公式V=d/D×0、1計(jì)算視力。V為視力,D為正常眼瞧清該行得距離,d為被檢查瞧清該行得距離,例如3m處才能瞧清0、1,則視力為3/5×0、1=0、06備注(2)指數(shù)。走近1m不能辨認(rèn)0、1者,則改用數(shù)手指。被檢者背光而立,指間距離略同指粗。如能在50cm處能說(shuō)出指數(shù),則視力指數(shù)/50cm。(3)手動(dòng)。手指近到眼前5cm分不清者,則改用手在被檢查眼前左右擺動(dòng),記錄能瞧到得距離,如手動(dòng)/20cm。(4)光感。不能瞧到眼前手動(dòng)者,在暗室內(nèi)用燭光或手電筒照射眼睛。瞧到光亮為光感,不能瞧到為無(wú)光感。并要作光定位,眼向前方注視不動(dòng),燈光在1m遠(yuǎn)處,檢查幾個(gè)方向。測(cè)氣動(dòng)眼壓操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估10未檢查氣動(dòng)眼壓器性能5未評(píng)估患者病情、合作程度各1未評(píng)估眼部情況1未解釋、未問(wèn)二便1核對(duì)醫(yī)囑2未核對(duì)2用物準(zhǔn)備5少一件各1放置亂2操作過(guò)程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查11未檢查眼部情況3有分泌物未擦去3未檢調(diào)整氣動(dòng)眼壓計(jì)5測(cè)氣動(dòng)眼壓27未連續(xù)測(cè)三次少一次各2未取平均值3未能正確測(cè)出數(shù)值8未交待注意事項(xiàng)6整理12未協(xié)助患者回病房2未協(xié)助患者取舒適體位2未整理床單位2未消毒氣動(dòng)眼壓器2未洗手1未記錄2評(píng)價(jià)態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計(jì)劃性操作時(shí)間3分鐘4整體性欠佳2無(wú)計(jì)劃性2超時(shí)1相關(guān)知識(shí)10相關(guān)知識(shí)不熟悉10總分100青光眼急發(fā)作急救流程青光眼急性發(fā)作接診病人報(bào)告醫(yī)生,臨時(shí)測(cè)眼壓協(xié)助醫(yī)生檢查按醫(yī)囑給予降眼壓處理密切觀察病情、特別就是眼壓情況做好記錄眼科測(cè)氣動(dòng)眼壓操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評(píng)估:患者病情、合作程度,眼部情況、解釋、問(wèn)二便用物準(zhǔn)備:氣動(dòng)眼壓計(jì)、檢查氣動(dòng)眼壓計(jì)得性能協(xié)助患者取坐位,調(diào)整氣動(dòng)眼壓計(jì)體位囑患者下頜置于氣動(dòng)眼壓計(jì)得頜墊上額頭緊貼于額擋上測(cè)右眼:囑患者睜右眼,注視正前方,被測(cè)眼要注視機(jī)器里測(cè)眼壓得綠色光點(diǎn)數(shù)秒鐘,囑患者放松不要憋氣。測(cè)左眼同(測(cè)右眼)調(diào)整氣動(dòng)眼壓計(jì)對(duì)準(zhǔn)光標(biāo),氣動(dòng)眼壓會(huì)發(fā)出蜂鳴音眼壓會(huì)自動(dòng)顯示出在機(jī)器里,每只眼測(cè)三次,取平均值。打印數(shù)據(jù)記錄正常眼壓為1、333至2、793kpa(10至21mmHg)。備注一般氣動(dòng)眼壓計(jì)調(diào)在60mmHg內(nèi),當(dāng)氣動(dòng)眼壓計(jì)測(cè)不出則表示超過(guò)60mmHg。當(dāng)氣動(dòng)眼壓計(jì)測(cè)不出用指測(cè)法:囑病人兩眼盡量向下注視,檢查者用兩手食指尖置上瞼板得上緣得皮膚面,兩指交替輕壓眼球,利用檢查波動(dòng)得方式,借指尖感覺(jué)眼球得張力,確定其軟硬度。備注記錄方法:‘Tn’表示眼壓正常,“T+1”表示眼壓輕度增高,“T+2”表示眼壓中等度增高,“T+3”表示眼壓極高,眼球堅(jiān)硬如石;反之,如眼球稍軟正常,記錄為“T1”,中等度軟,“T3”為極軟。青光眼急性發(fā)作護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項(xiàng)目得分扣分細(xì)則實(shí)扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評(píng)估5評(píng)估少一項(xiàng)各1用物準(zhǔn)備5用物少一件各1放置亂1操作過(guò)程檢查協(xié)作8未協(xié)助測(cè)眼壓4未協(xié)助測(cè)視野4遵醫(yī)囑用藥42未按無(wú)菌原則輸液5未檢查甘露醇性狀2未核對(duì)藥品2未進(jìn)行雙項(xiàng)核對(duì)患者2未評(píng)估穿刺位置2未解釋2未一次排氣成功2進(jìn)針前未再次核對(duì)2皮膚消毒不合格2未一針見(jiàn)血10固定不規(guī)范2未調(diào)滴數(shù)2未簽字2未交待注意事項(xiàng)(5項(xiàng))各1整理8垃圾未分類(lèi)4未將物品歸類(lèi)4觀察20輸液觀察5眼壓監(jiān)測(cè)5病情觀察(5項(xiàng))各2評(píng)價(jià)態(tài)度溝通2溝通技巧不佳1態(tài)度不認(rèn)真1整體性計(jì)劃性2整體性欠佳1無(wú)計(jì)劃性