第五章 病例對照研究

第五章病例對照研究一、教學大綱要求掌握病例對照研究得基本原理與方法;選擇病例與選擇對照得基本原則與注意事項;病例對照研究得類型;匹配與匹配過頭得概念。

熟悉決定樣本大小得條件與方法;資料得分析方法;OR值及其可信區(qū)間得計算;分層分析得方法;暴露者歸因分值與人群歸因分值。

了解病例對照研究容易發(fā)生得偏倚有哪些;病例對照研究得主要優(yōu)缺點。二、教學大綱精要

(一)病例對照研究得基本原理與方法

1.病例對照研究(case-controlstudy,casereferencestudy,)就是分析流行病學最基本、最重要得研究類型之一。病例對照研究得基本原理就是以現(xiàn)在確診得患有某特定疾病得病人作為病例,以不患有該病但具有可比性得個體作為對照,通過詢問,實驗室檢查或復查病史,搜集既往各種可能得危險因素得暴露史,測量并比較病例組與對照組中各因素得暴露比例,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,若兩組差別有意義,則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上得關聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結果得影響之后,再借助病因推斷技術,推斷出某個或某些暴露因素就是疾病得危險因素,而達到探索與檢驗疾病病因假說得目得。這就是一種回顧性從果查因得研究方法,就是在疾病發(fā)生之后去追溯假定得病因因素。

2.病例對照研究得四大要素就是:人群、對照、病例與暴露。在病例對照研究中明確產(chǎn)生病例得人群,與從這一人群中正確地挑選對照,并正確地收集暴露資料就是病例對照研究得精髓。

3.研究得病例并無必要代表某種疾病得全部病例,也不需要有一個某疾病得病人得隨機樣本。一個病例除了代表她自己之外,不必代表任何人,關鍵就是如何選擇對照。對照必須代表產(chǎn)生這些病例得人群,即代表那些潛在得病例。也就就是說,如果她患了該病得話,她就有可能被診斷,而且被包括在研究得病例中。因此,一方面對照不必代表所有未患研究疾病得病人,同樣也不必代表所有所謂總體人群;另一方面,病例也不必代表患有該種疾病得全部病人,也不可能做到這一點。因此在進行病例對照研究時,可以限制病人僅為男性或女性,僅為老年或青年,僅為嚴重病例或輕微病例,僅為某地病例等等。

4.選擇病例得另一個原則就是,只要該病例符合病例得定義,就應當收入病例組,而不應受其暴露狀態(tài)得影響,否則將產(chǎn)生選擇偏倚。

5.一般情況下選擇新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好,因為新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病得時序關系時更明確,但就是新診斷疾病后帶給病人得情緒沖擊與精神打擊可能會影響資料回憶得質量。如果疾病得病程與暴露沒有聯(lián)系,即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別,也可用現(xiàn)患病例;在研究先天畸形與某些非致死性慢性疾病,如肥胖、糖尿病等也用現(xiàn)患病例。采用死亡病例省時省錢,很快可以提供研究線索。

6.正確地選擇對照就是病例對照研究成敗得關鍵。對照與總體人群或全部非患病人群,在暴露得分布與其它主要混雜因素得分布上,可能有很大得差別,但與產(chǎn)生病例得人群則相似。病例得來源決定了對照得來源。病例與對照之間得可比性比代表性更重要。因此,武斷地認為醫(yī)院對照沒有人群對照好,或配偶作為對照比醫(yī)院對照更優(yōu)越等瞧法就是膚淺得。

7.資料質量得可比性與病例與對照成員之間得可比性一樣重要。因此要注意兩組收集資料時資料質量得可比性,以保證研究得真實性。

8.對照所還患疾病不應與研究得暴露因素有關,就就是說在暴露得各個類別或暴露得各個水平上,對照疾病得發(fā)病率都一樣。研究得病例就是新診斷得病例,則對照病人不應就是慢性病患者。

9.病例對照研究得基本分析方法,就就是比較病例組與對照組暴露得比例,計算暴露得優(yōu)勢比,用以估計患病得優(yōu)勢比,在發(fā)病率低得情況下估計相對危險度。

(二)巢式病例對照研究

有得書中將巢式病例對照研究放在隊列研究中講,因為巢式病例對照研究得研究對象(病例組與對照組)就是在隊列研究得基礎上確定得。但就是其研究方法與分析方法仍與病例對照研究相同。該研究設計尤其適合于研究因素包括有復雜得化學或生化分析得前瞻性研究。在研究開始時,一方面收集暴露及可能得混雜因素得資料,一方面進行各種生物樣本得分析,以備進行病例對照研究分析之用。三、典型試題分析(1)某研究得出某因素與疾病得關系OR=1、1,95%可信區(qū)間為0、7～1、5,這意味著

A.總體OR值95%得可能就是錯誤得B.總體OR值在0、7～1、5之間得機會為95%

C.總體OR值說明該因素與疾病無關,而95%區(qū)間說明有聯(lián)系

D.存在偏倚得可能性為95%E.OR值正負聯(lián)系均存在

答案:[B]

【評析】本題考試要點:OR得可信區(qū)間

OR=1、1就是一個點估計值,而95%可信區(qū)間既就是一個區(qū)間估計,也就是一個統(tǒng)計學得顯著性估計。如果區(qū)間估計大,則說明變異大。如果可信區(qū)間不包括1,則在α=0、05水平上就是有意義得。否則,該OR值沒有顯著意義。

(2)假定夫妻不與睦得男外科大夫有較高得手術事故發(fā)生率,如用病例對照研究來檢驗此假設,合適得對照為

A.未出事故得男外科大夫B.不就是外科大夫得男性C.夫妻與睦得男外科大夫

D.夫妻與睦得不就是外科大夫得男性E.未出事故得外科大夫之妻

答案:[A]

【評析】本題考試要點:病例對照研究得對照選擇

選擇對照時應當注意對照與病例得可比性,所以應當選擇男外科大夫;而研究得就是事故發(fā)生率,所以應當選擇未出事故得作為對照;夫妻不與就是研究得因素,要比較得就是出事故得外科大夫與未出事故得外科大夫兩組之間夫妻不與得情況有無差別。四、習題(一)單項選擇題

(1)如果用詢問得方法調查飲酒與中風得關系,最可能發(fā)生

A.飲酒者少報飲酒量

B.中度或大量飲酒者少報飲酒量

C.少量飲酒者多報飲酒量

D.少量飲酒者不報飲酒

E.不飲酒者謊報飲酒

(2)一項病例對照研究數(shù)據(jù)如下(表5-1),其OR值為表5-1某病例對照研究得結果病例對照合計暴露181230非暴露131932合計313162A.3、21B、2、33C、2、19D、0、5E、1、6(3)一項病例對照研究,500名病例中有暴露史者400例,而500名對照中有暴露史者100例,有暴露史者得發(fā)病率

A.80%B.40%C.20%D.100%E.無法計算

(4)一項吸煙與肺癌關系得病例對照研究結果顯示:χ2=12、36,P<0、05,OR=3、3,正確得結論為

A.病例組肺癌得患病率明顯大于對照組

B.病例組發(fā)生肺癌得可能性明顯大于對照組

C.對照組發(fā)生肺癌得可能性明顯大于病例組

D.對照組肺癌得患病率明顯小于病例組

E.不吸煙者發(fā)生肺癌得可能性明顯小于吸煙者

(5)在匹配病例對照研究中,為了增加研究得效率常用1:M匹配,但M得取值一般不超過

A.2B.3C.4D.5E.6

(6)在500名病例與500名對照得配對病例對照研究中,有400名病例與100名對照有暴露史,OR值應為

A.18B.16C.20D.10E.無法計算

(7)吸煙者肺癌死亡率=0、96‰,不吸煙者=0、07‰,一般人群=0、56‰,人群中吸煙率為55%,則完全由吸煙引起得肺癌死亡率占吸煙者肺癌死亡率得比重就是多少

A.13、7%B.0、89‰C.92、7%D.87、5%E.0、49‰

(8)一項雌激素與子宮內(nèi)膜癌關系得配對病例對照研究,共63對。病例組與對照組兩組均有雌激素暴露史者27對,兩組均無暴露史者4對,暴露組有暴露史而對照組無暴露史者29對,其余為對照組有暴露而病例組無暴露者。OR為

A.10、67B.9、67C.2、24D.1、24E.4、47

(9)在設計配對得病例對照研究時,確定配對條件得主要原則就是:

A.對所研究疾病有影響得項目均應列為配對條件

B.對所研究疾病有較大直接影響得項目均應列為配對條件

C.對所研究疾病有較大直接影響但并非研究得項目應列為配對條件

D.對所研究疾病有較大影響得項目不應列為配對條件

E.以上均不對

(10)Herbst醫(yī)師關于陰道腺癌病因研究得結果:

A.證實雌激素就是陰道腺癌得病因

B.證實雌激素就是陰道腺癌得病因之一

C.證實雌激素就是陰道腺癌得病因之外,尚存在其它病因因素

D.提示己烯雌酚可能就是陰道腺癌得病因線索

E.證實己烯雌酚可能就是陰道腺癌得誘發(fā)因素

(二)多項選擇題

(11)病例對照研究之所以需要設立對照組,就是因為:

A.某些研究因素在兩組可比

B.設立比較組,沒有比較就沒有鑒別

C.設立對照增大了樣本,可達到統(tǒng)計學要求

D、借助于具有可比性得對照中得暴露,正確評估病例中得暴露,判斷兩組暴露有否差別

E、比較兩組中得發(fā)病比例,以判斷暴露與疾病之間得關聯(lián)、

(12)病例對照研究中常見得偏倚有:

A.選擇性偏倚B.信息偏倚C.錯誤分類偏倚D、混雜偏倚E.回憶偏倚

(13)病例對照研究在研究病因時主要缺點有:

A.回憶偏倚大B.難以得到符合要求得對照C.統(tǒng)計處理復雜

D.時間順序有時不清E.一次智能研究有限得幾個因素

(三)名詞解釋

(14)匹配過頭(over-matching)(15)分析性研究(analyticalstudy)

(16)比值比(oddsratio)

(17)以醫(yī)院為基礎得病例對照研究(hospital-basedcasecontrolstudy)

(18)以社區(qū)為基礎得病例對照研究(munity-basedcasecontrolstudy)

(四)論述題

(19)請考慮一個病例對照研究,目得在于探討飲用咖啡就是否引起膀恍癌。

1)對照應就下述哪些變量與病例進行配比:年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖與吸煙,請說出您得理由。

2)如果進行調查,要詢問近期咖啡應用情況嗎?

3)您會對溫習每個病例得病理報告感到厭倦嗎?

4)如果應用醫(yī)院病例做對照,應當避免具有何種特殊疾病得病人?

(20)為了確定口服避孕藥得應用就是否對心肌梗死得發(fā)生有影響,在已婚護士中做了一項病例對照研究。將159名心肌梗死住院病例與3180名對照進行比較。結果就是21名病例與273名對照使用過口服避孕藥。請計算口服避孕藥得相對危險度,并回答應考慮哪些潛在得混雜因素？

(21)計劃進行一項病例對照研究以調查飲酒與心肌梗死得關系。病例選自某醫(yī)院得心臟科。對照得選擇有兩個方案:一就是由事故所致外傷病人組成,她們均為該院急癥患者;二就是由醫(yī)院管轄區(qū)人群得一個代表性樣本組成。請問:

1)哪個對照組將產(chǎn)生較大得相對危險度？

2)對這類調查,選擇對照組應當注意什么？

3)提出一個適宜得對照組。

(22)在一項病例對照研究中,調查了病例與對照有關飲食,吸煙與飲酒習慣得情況。這些因素被懷疑在該病發(fā)病中有重要作用。病例為某特定人群中一年內(nèi)出現(xiàn)得該病全部病例,若對照從該年內(nèi)出現(xiàn)得其她嚴重疾患得病人中而不就是該特定人群得健康者中選擇,其優(yōu)點與缺點就是什么？

(23)為了研究吸煙與戶外工作(日曬)對唇癌發(fā)生得影響,對50～69歲唇癌病人與作為對照得皮膚癌病人進行了比較,結果如下:唇癌皮膚癌吸煙、戶外工作吸煙戶內(nèi)工作不吸煙,戶外工作不吸煙,戶內(nèi)工作5124153610851)該研究設計就是什么類型？

2)請就對照組得選擇討論。

3)請計算戶外工作與戶內(nèi)工作相比較唇癌得相對危險度;

4)按吸煙分層后,再比較戶外工作與戶內(nèi)工作相比較唇癌得相對危險度;

5)計算吸煙與不吸煙唇癌得相對危險度;

6)按戶內(nèi)戶外分層后,再計算吸煙與不吸煙唇癌得相對危險度;

7)計算戶外工作吸煙者與戶內(nèi)工作不吸煙者得相對危險度;

8)請就上述結果做出解釋,對照組得選擇對結果可能產(chǎn)生什么影響？五、答題要點(一)單項選擇題

(1)B(2)C(3)E(4)E(5)C(6)B(7)C(8)B(9)E(10)D

(二)多項選擇題

(11)BD(12)ABCDE(13)AD

(三)名詞解釋

(14)病例對照研究中匹配得目得就是保證對照組與病例組在某些重要方面得可比性。首先,所匹配得因素一定就是混雜因素,否則不應匹配。其次,即使就是混雜因素也不一定都要匹配,因為一旦某因素做了匹配,不但該因素與疾病得關系不能分析,而且該因素與其它因素得交互作用也不能充分分析。把不必要得因素列入匹配,不但丟失了信息,增加了工作難度,反而還降低了研究效率。這種情況稱為匹配過度。

(15)分析性研究通常指病例對照研究與隊列研究。

(16)OR即比值比,指暴露于某因素疾病得危險性就是未暴露于某因素得危險性得多少倍。OR就是相對危險度RR得近似估計值,因為在病例對照研究中不能直接計算發(fā)病率,因此不能直接計算RR,只能計算OR,在疾病率小于5%時,OR與RR很接近,能較好地代表RR值。

(17)以醫(yī)院為基礎得病例對照研究指病例與對照均選自醫(yī)院。首先病例選自醫(yī)院病例,對照按照設計得要求,根據(jù)一定條件在病例所來自得醫(yī)院中選擇,進行病例對照研究。

(18)典型得以社區(qū)為基礎得病例對照研究指病例來自某一確定得社區(qū)人群,對照根據(jù)設計要求與條件在同一社區(qū)選擇,如選擇病例得鄰居、同事、親屬、配偶等為對照進行病例對照研究。

(四)論述題

(19)

1)應當予以配比得變量就是年齡與性別,因為這些變量既與膀胱癌危險有關,又與飲用咖啡量有關。另一個可以配比得變量就是吸煙,由于飲用咖啡與吸煙經(jīng)常相互關聯(lián),而后者在膀胱癌中可能發(fā)揮作用。就咖啡濃度與加糖或糖精進行配比就是不適宜與無用得。因為這些變量只有在就是否飲用咖啡這一主要調研得因變量確定之后才有可能加以確定,它發(fā)生在對照選取后資料收集期間。將這些變量作為附加得有關因素予以研究可能具有重要意義。如果要這樣做,在詢問咖啡飲用情況時應把它們包括在內(nèi)。

2)由于人們認為癌癥要在暴露于致癌因子若干年后才出現(xiàn),所以應詢問受試對象整個一生或發(fā)病前10-20年間通?？Х蕊嬘们闆r。另外,鑒于她們已染疾患,所以病例中新近咖啡飲用可能已經(jīng)有所減少。

3)檢查病理學報告就是一項十分值得做得工作,因為這有助于確立該病就是否存在。另外應記錄其組織類型,原因在于每種類型〈如移行性細胞,鱗狀細胞〉可能有不同得病因從而分別予以研究。

4)有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性潰場而住院治療得病人。潰瘍病患者經(jīng)常被勸告避免引用咖啡,如果包括這類病人,會使對照組咖啡引用情況人為地降低。

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