【口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的探究進(jìn)展綜述5000字】

口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的研究進(jìn)展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u302431早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育及機(jī)制 14802口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)概念 2252243口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體方法 2182124口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn) 438465小結(jié) 5摘要：早產(chǎn)兒是一類特殊群體，生后要求達(dá)到正常胎兒宮內(nèi)相似的生長(zhǎng)速度。但早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟。由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差，經(jīng)口喂養(yǎng)困難導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重等多種問題。而通過口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)以提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)外的許多文獻(xiàn)均已有報(bào)道，但其并未形成統(tǒng)一公認(rèn)的明確的臨床指南。本文將目前國(guó)內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)采取的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法及其效果進(jìn)行綜述，旨在對(duì)其研究進(jìn)展有一個(gè)系統(tǒng)的全新認(rèn)識(shí)，為其指南的構(gòu)建提供相關(guān)依據(jù)。關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)；喂養(yǎng)世世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]報(bào)告，每年全世界大概有1500多萬名早產(chǎn)兒出生，大多數(shù)早產(chǎn)兒需要住院治療[1]。早產(chǎn)兒由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差。合理的營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵，靜脈營(yíng)養(yǎng)雖然能夠滿足早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)需要，但是長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，因此，盡早開始腸道喂養(yǎng)并早日達(dá)到全腸道喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理的目標(biāo)[2]。腸道營(yíng)養(yǎng)又以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳途徑。國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道了通過口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)來提高早產(chǎn)兒徑口喂養(yǎng)能力的相關(guān)研究。目前，采用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法在促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能的發(fā)展，改善徑口喂養(yǎng)情況方面已取得一定的效果。本文對(duì)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法及其效果進(jìn)行綜述，具體如下。1早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育及機(jī)制新生兒吸吮動(dòng)作由吮吸、吞咽和呼吸三個(gè)組成，哺乳時(shí)需有吸吮和吞咽協(xié)同作用，才能充分喂食，涉及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)[3-4]。早產(chǎn)兒特別是胎齡低于34周的早產(chǎn)兒口咽部肌肉發(fā)育差，肌肉和肌張力低下，各種感覺功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特別是呼吸功能發(fā)育不成熟，無吸吮或吸吮無力。早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟。有研究表明，32周相應(yīng)胎齡的早產(chǎn)兒采用不成熟的吸吮形態(tài)也能達(dá)到安全、有效的進(jìn)食[5]。新生兒出生后受到外界刺激，會(huì)啟動(dòng)體內(nèi)自主、運(yùn)動(dòng)、行為狀態(tài)、注意-互動(dòng)及自我調(diào)節(jié)等系統(tǒng)來維持平衡，通過對(duì)早產(chǎn)兒的各行為狀態(tài)方面的表現(xiàn)，綜合評(píng)估經(jīng)口喂養(yǎng)情況，提出具有針對(duì)性的支持策略，對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)功能進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)口腔吸吮功能成熟從而達(dá)到有效的經(jīng)口喂養(yǎng)。2口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)概念2.1概念口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)（oralmotorintervention，OMI）是指借助外力對(duì)早產(chǎn)兒口周和口內(nèi)進(jìn)行按摩刺激，促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，改善口腔吸吮能力，減少因胃管喂養(yǎng)而引發(fā)吞咽和吸吮功能減弱或消失[6]。2.2理論支持楊春燕等[7]認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果良好，田旭等用meta分析，認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)有助于減少早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)間、縮短住院時(shí)長(zhǎng)[8]。OMI是早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)期所采取的一個(gè)重要手段，能夠有助于吸吮模式的成熟。OMI可縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時(shí)間、住院時(shí)間，促進(jìn)體重增長(zhǎng)、降低呼吸暫停和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，因此此干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用[9]。2.3干預(yù)機(jī)理有文獻(xiàn)指出，新生兒出生后所接受的主要刺激和周圍環(huán)境之間的互動(dòng)存在關(guān)聯(lián)，通過外界撫摸、光線等刺激產(chǎn)生相應(yīng)的特定反應(yīng)，進(jìn)而形成一種互動(dòng)模式，由于在早產(chǎn)兒的口部周圍和口部區(qū)域有較大的密度感受接收器，進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以作用于該部位，再通過神經(jīng)中樞進(jìn)行調(diào)控，并且口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可促進(jìn)早產(chǎn)兒口腔肌肉肌周圍骨骼系統(tǒng)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展，對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)性的吸吮模式改善，增加吸吮壓力，改善口腔進(jìn)食功能，使開始經(jīng)口喂養(yǎng)直至完全經(jīng)口喂養(yǎng)之間的過渡得到加快。另有研究指出對(duì)口腔按摩的刺激，能使一定的吸吮所需的口腔肌力得到增強(qiáng)，而非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)口腔的刺激，可促進(jìn)新生兒神經(jīng)—肌肉系統(tǒng)更加協(xié)調(diào)，所產(chǎn)生的持續(xù)力會(huì)增強(qiáng)[10]。3口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體方法早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)（oralmotorinterventions，OMIs）由Fucile等人提出，而Boiron等人對(duì)Fucile等提出的方案進(jìn)行改善，增加了口腔支持這一操作。Hwang等人在此基礎(chǔ)上縮短了口腔運(yùn)動(dòng)的干預(yù)時(shí)間，但干預(yù)方法未結(jié)合口腔支持（即同F(xiàn)ucile等的方法一致）[11]。目前國(guó)內(nèi)主要根據(jù)Boiron早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的基礎(chǔ)上展開個(gè)性化干預(yù)方案的臨床研究。3.1非營(yíng)養(yǎng)性吸吮新生兒的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritionalsuck-ing,NNS）是有節(jié)律性的原始反射，是新生兒口服喂養(yǎng)和自我調(diào)節(jié)的重要基礎(chǔ)技能。用安慰奶嘴輕觸早產(chǎn)兒兩側(cè)口角時(shí)，可以引發(fā)約每秒２次的快速吸吮，增加口腔內(nèi)的壓力[12]。喂養(yǎng)前予以NNS，對(duì)其口腔感覺神經(jīng)末梢具有有效的刺激作用，進(jìn)而刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，利于胃腸黏膜以及胃腸道發(fā)育，進(jìn)而提高其喂養(yǎng)耐受性，有助于盡早實(shí)現(xiàn)完全腸道喂養(yǎng)。同時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可幫助早產(chǎn)兒練習(xí)吸吮，幫助其建立協(xié)調(diào)的吞咽動(dòng)作[13]。NNS訓(xùn)練工具一般選用無孔橡皮奶嘴。但單純的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮只是側(cè)重于患兒吸吮反射的成熟，并不能較好的促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽功能。3.2口腔按摩刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制60多條隨意和不隨意肌肉，這些神經(jīng)的感覺纖維接收來自舌、腭、唇、頜及其他結(jié)構(gòu)輸入的信息。方法是護(hù)士或康復(fù)訓(xùn)練師憑借工具或用手指對(duì)早產(chǎn)兒的口唇、臉頰、上下頜、舌、腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關(guān)的肌肉或組織進(jìn)行感官刺激，影響吸吮能力，作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性，增加口周肌肉運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度，增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)組織能力，促進(jìn)反射行為，提高吸吮次數(shù)，改善吸吮行為，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮，改善經(jīng)口喂養(yǎng)。因此，口腔按摩刺激能夠有效的促進(jìn)吸吮功能的發(fā)育，加大吸吮力，促進(jìn)早產(chǎn)兒完全達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間縮短。3.3聯(lián)合應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激典型代表是：由Fucile等提出口腔運(yùn)動(dòng)（oralmotorinterventions，OMIs）干預(yù)，包括12min的口腔刺激和3min的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritivesucking，NNS）。而有研究指出，喂養(yǎng)前NNS超過2min，會(huì)引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)疲勞，影響早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)。Hwang等人又對(duì)以上方案進(jìn)行了改進(jìn)，縮短了口腔運(yùn)動(dòng)的干預(yù)時(shí)間，即3min口腔刺激和2minNNS[11]。2019年金秀珍等[14]的研究就是采用此非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口腔按摩聯(lián)合干預(yù)方案，研究報(bào)告指出該聯(lián)合干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效果、體重增長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和預(yù)后都有明顯提高，喂養(yǎng)效果好，加速了早產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)。3.4綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)Boiron等是最早創(chuàng)建此綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括12min的口腔按摩、3min的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和2min的口腔支持，可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時(shí)間，促進(jìn)體重增長(zhǎng)等，因此此干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用[9]。在此基礎(chǔ)上，后人不斷的開拓創(chuàng)新，2019年王燕等嘗試構(gòu)建了7min的綜合口腔運(yùn)動(dòng)（integratedoralmotorinterventions，IOMIs）[11]包括3min口腔按摩、2min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和2min口腔支持的聯(lián)合應(yīng)用，此方案已應(yīng)用于臨床研究，旨在為改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法提供更多的循證依據(jù)。3.5綜合的全面口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)2019年丘雅琴等［15］人在研究中設(shè)計(jì)的觀察組則實(shí)施“綜合全面的口腔運(yùn)動(dòng)”干預(yù)方案，包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩、口腔支持及吞咽能力鍛煉等，其中的個(gè)體化吞咽能力訓(xùn)練：針對(duì)無吞咽反射者，可通過無菌棉簽按壓早產(chǎn)兒舌中部，每秒1～2次，連續(xù)10次后間隔10s再進(jìn)行下一次按壓，一天訓(xùn)練3次。針對(duì)存在吞咽反射者，可將沾濕牛奶的棉簽按壓早產(chǎn)兒舌中部，直至奶液進(jìn)入其咽部，增強(qiáng)其吞咽能力。3.6個(gè)體化的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)2018年馮淑菊等［16］對(duì)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，除了常規(guī)給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)外，在此基礎(chǔ)上還設(shè)計(jì)了讓護(hù)士通過Ｂ超觀察吸吮時(shí)患兒口腔肌肉運(yùn)動(dòng)，對(duì)患兒吸吮吞咽能力進(jìn)行評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的口腔運(yùn)動(dòng)喂養(yǎng)干預(yù)。由于早產(chǎn)兒本身就具有個(gè)體差異，積極關(guān)注并開發(fā)個(gè)體化的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)將更有時(shí)代特征與臨床應(yīng)用意義。4口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn)楊春燕等[7]認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果良好，田旭等用meta分析，認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)有助于減少早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)間、縮短住院時(shí)長(zhǎng)[8]。OMI是早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)期所采取的一個(gè)重要手段，能夠有助于吸吮模式的成熟。4.1口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的促進(jìn)目前，臨床上大多用“好”、“一般”、“差”等籠統(tǒng)、主觀的詞匯來評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，缺乏客觀、詳細(xì)的評(píng)估工具[17]。對(duì)于何時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外也未形成真正適合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南[14]。有研究[17]表明，早產(chǎn)兒開奶日齡與達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間呈正相關(guān)，開奶越早則達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間越早；給予早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、被動(dòng)操及新生兒撫觸，促使母乳添加劑添加時(shí)間均顯著提前，明顯促進(jìn)了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。章優(yōu)等[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔刺激組過渡時(shí)間（10.15±1.83）ｄ與對(duì)照組的（16.81±3.15）ｄ相比明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ<0.05)。因此，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效的縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。4.2口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)的促進(jìn)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的目的不僅是滿足自身基礎(chǔ)代謝的需求，還須進(jìn)行追趕性生長(zhǎng)，達(dá)到相當(dāng)胎齡宮內(nèi)的生長(zhǎng)速度，而體質(zhì)量的變化是反映早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育最直接的指標(biāo)。金秀珍等[14]采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)觀察組早產(chǎn)兒的出院時(shí)體重(2214.13±85.69)g、體重增長(zhǎng)率(11.79±2.85)%均高于對(duì)照組(t=8.844,3.577,p<0.001)，住院時(shí)間較對(duì)照組短(t=9.515,p<0.001)，結(jié)果顯示口腔支持干預(yù)有助于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)。4.3口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腸胃吸收的促進(jìn)早產(chǎn)兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟等原因容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，進(jìn)而嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，造成其體質(zhì)量不增加或下降。如果不及時(shí)干預(yù)，還會(huì)出現(xiàn)消化道出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，加重病情，延長(zhǎng)早產(chǎn)兒住院時(shí)間[17]?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)后對(duì)早產(chǎn)兒口腔感覺末梢神經(jīng)具有有效的刺激，進(jìn)而刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，利于胃腸黏膜以及胃腸道發(fā)育，早產(chǎn)兒腸道功能發(fā)育得好，就越能盡早達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，越早滿足患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，從而保證早產(chǎn)兒宮外追趕性生長(zhǎng)的完成，促進(jìn)早產(chǎn)兒康復(fù)，使出院時(shí)間提前。5小結(jié)綜上所述，早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能較足月兒落后是由多種原因共同導(dǎo)致，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練可有效的改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況，且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)是患兒出院的重要指標(biāo)之一，提高早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)受到廣泛臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。臨床上有很多針對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)采取的支持策略，并展開了許多相關(guān)的研究和實(shí)踐，由于早產(chǎn)兒的一般情況差異，導(dǎo)致最終研究成果有所差異。目前國(guó)內(nèi)外還未形成真正適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的臨床指南，以及如何更好的實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的干預(yù)等，望今后在臨床實(shí)踐中從不同方面展開更多的研究，進(jìn)一步探索經(jīng)口喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果。參考文獻(xiàn)：[1]WorldHealthOrganization.Pretermbirth［EB/OL］.［2012-12-02］（2019-12-10）.[2]彭粵銘，邢瑞瑞，燕旭東.基于最佳證據(jù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(10):6-9.[3]MALAGON-MALDONADOG，CONNELLYCD，BUSHRA.Predictorsofreadinessforhospitaldischargeafterbirth:buildingevidenceforpractice［J］.WorldviewsEvidBasedNurs，2017，14（2）:118-127.[4]周梅，尹華英，程茜，等.無明顯腦損傷早產(chǎn)兒早期口腔吸吮模式與6月齡時(shí)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)性研究［J］.中國(guó)循證兒科雜志，2016，11（1）:8-12.[5]朱曉蕓，何敏斯，陸春梅，等.口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒進(jìn)食能力的改善及影響因素研究［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2019，27（2）:142-145.[6]呂天嬋.口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果評(píng)價(jià)［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.[7]楊春燕，周麗英，韓梅盈，等.早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的效果分析［J］.中國(guó)兒童保健雜志，20