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申請(qǐng)人姓名性別出生年月照片畢業(yè)學(xué)校錄取院校高考分?jǐn)?shù)考生號(hào)（10位數(shù)）學(xué)歷性質(zhì)￡本科￡專(zhuān)科區(qū)、縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）身份證號(hào)碼本人聯(lián)系電話(huà)（必填）本人農(nóng)商銀行卡卡號(hào)家庭情況□殘疾類(lèi)□重大疾病類(lèi)□重大災(zāi)害類(lèi)□重大事故類(lèi)￡其他類(lèi)（具體情況：）個(gè)人申請(qǐng)理由個(gè)人誠(chéng)信承諾本人承諾提供的相關(guān)信息及資料均真實(shí)有效，如獲長(zhǎng)沙市困難家庭子女高等教育慈善助學(xué)金資助，定當(dāng)進(jìn)入錄取院校就讀，否則，全額退回助學(xué)金。申請(qǐng)人簽名：年月日村（社區(qū)）意見(jiàn)年月日（蓋章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見(jiàn)年月日（蓋章）年月日（蓋章）備注：申請(qǐng)對(duì)象填寫(xiě)此表（粘貼照片），并附：1.大學(xué)錄取通知書(shū)復(fù)印件1份；2.本人身份證、戶(hù)口本復(fù)印件各1份；3.本人簽署的個(gè)人信息比對(duì)授權(quán)書(shū)原件1份；4.本人湖南省農(nóng)村商業(yè)銀行卡（存折）復(fù)印件1份。

錄取通知書(shū)復(fù)印件粘貼處：身份證和戶(hù)口簿復(fù)印件粘貼處：殘疾、重大疾病、重大災(zāi)害、重大事故證明或其他困難證明（任一項(xiàng)）粘貼處：學(xué)生本人農(nóng)

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