神經(jīng)外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房

神經(jīng)外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房神經(jīng)外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房神經(jīng)外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房病例導(dǎo)入患者，曾文，男性，漢族，24歲，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平車(chē)急診推入病房，家人代訴：半小時(shí)前從工地17樓失控電梯墜落，當(dāng)時(shí)即感意識(shí)不清，有惡心，噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，CT回報(bào)：重度顱腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫，頭皮裂傷。首測(cè)T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院時(shí)神志呈淺昏迷狀態(tài)，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科病重護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理，給予鼻飼飲食，4月23日，患者由淺昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，可自動(dòng)睜眼，但由于患者躁動(dòng)，仍給予約束帶護(hù)理，5月14日，患者完全清醒，自動(dòng)進(jìn)食，拔除尿管，能配合治療及護(hù)理，5月18日開(kāi)始循序漸進(jìn)下床功能鍛煉?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，康復(fù)過(guò)程中。2病例導(dǎo)入

患者，男性，漢族，24歲，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平車(chē)急診推入病房，家人代訴：半小時(shí)前從工地17樓失控電梯墜落，當(dāng)時(shí)即感意識(shí)不清，有惡心，噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，CT回報(bào)：重度顱腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫，頭皮裂傷。首測(cè)T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院時(shí)神志呈淺昏迷狀態(tài)，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科病重護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理，給予鼻飼飲食，4月23日，患者由淺昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，可自動(dòng)睜眼，但由于患者躁動(dòng)，仍給予約束帶護(hù)理，5月14日，患者完全清醒，自動(dòng)進(jìn)食，拔除尿管，能配合治療及護(hù)理，5月18日開(kāi)始循序漸進(jìn)下床功能鍛煉?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，康復(fù)過(guò)程中。2護(hù)理評(píng)估一般評(píng)估：患者五官端正，頭顱無(wú)畸形，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容正常，無(wú)特殊表情，皮膚毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無(wú)水腫，口唇甲床無(wú)紫紺，腹部平坦，肢體無(wú)殘缺。專(zhuān)科評(píng)估：入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)，失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3/3，對(duì)光反射遲鈍，壓瘡評(píng)分8分，跌倒評(píng)分15分，轉(zhuǎn)入我科時(shí)壓瘡評(píng)分12分，跌倒評(píng)分14分，患者行氣管切開(kāi)護(hù)理，躁動(dòng)給予約束帶固定。住院期間患者未發(fā)生皮膚壓瘡、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜損傷、足下垂并發(fā)癥。3

在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)，僅次于四肢傷

,是由于頭部受外力作用所造成。其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首。

顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。

顱腦損傷craniocrebralinjury)

4顱腦損傷方式外界暴力造成顱腦損傷一般有兩種：

直接損傷

間接損傷5損傷機(jī)理：對(duì)沖傷加速性損傷（沖擊傷）減速性損傷（對(duì)沖傷）A：額與枕受壓B：頂與顱底受壓擠壓傷6加速性損傷效應(yīng)

一：沖擊性損傷(coupinjury)

二：對(duì)沖性損傷(contre-coupinjury)．

當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定的頭部，其著力部位損傷明顯加重，對(duì)沖性損傷較輕。在特定的條件下打擊頭部．如拳擊、格斗局部沖擊性損傷輕微，而對(duì)沖性損傷較重。7

間接損傷機(jī)理：

顱頸連接處損傷：craniocervicaljunctioninjury

揮鞭樣損傷：whiplashinjury

胸部擠壓傷：創(chuàng)傷性窒息traumaticapnea8

（創(chuàng)傷性窒息）

因胸部受到猛烈的暴力擠壓，致使上腔靜脈的血流逆行沖入顱內(nèi)，腦部由于充血，靜脈瘀積而出現(xiàn)彌散點(diǎn)狀出血、小血管破裂等病理變化，可引起腦缺氧、腦水腫，甚至顱內(nèi)壓增高，而表現(xiàn)昏迷。胸部擠壓所致腦損傷：

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格拉斯哥評(píng)分10格拉斯格結(jié)果評(píng)分Ⅰ：死亡

Ⅱ：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

Ⅲ：重殘，需他人照顧。

Ⅳ:中殘，生活能自理。

Ⅴ:良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。11損傷分類(lèi)根據(jù)格拉斯哥評(píng)分的傷情分類(lèi)法輕型：13～15分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘;

中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時(shí);

重型：3～8分，傷后昏迷>6小時(shí)，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6小時(shí)12顱腦損傷的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛嘔吐眼部征像（瞳孔大小，光反射，眼球運(yùn)動(dòng)，眼底改變）錐體束征（一側(cè)上肢及面肌癱瘓，說(shuō)明大腦半球下區(qū)域有損傷；偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙多為中央?yún)^(qū)前后腦挫裂傷或腦出血；若有雙側(cè)椎體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，則為腦干或后顱窩血腫所致；若表現(xiàn)四肢強(qiáng)直，角弓反張，兩臂前旋，呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，表明腦干受損；）生命體征變化腦疝13【顱腦損傷分類(lèi)】顱腦損傷頭皮傷①頭皮血腫②頭皮挫裂傷④頭皮撕脫傷顱骨骨折①顱蓋骨骨折②顱底骨折①顱前窩骨折②顱中窩骨折③顱后窩骨折腦損傷①腦震蕩②腦挫裂傷③顱內(nèi)血腫①硬腦膜外血腫②硬腦膜下血腫14多因鈍器傷所致，依血腫發(fā)生的部位深淺不同，分為：

１、皮下血腫subcataneushematoma

２、帽狀腱膜下血腫subgalealhematoma

３、骨膜下血腫subperiostealhematoma頭皮血腫【頭皮傷的分類(lèi)】15多為銳器或鈍器打擊所致，頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時(shí)，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，易發(fā)生失血性休克。

現(xiàn)場(chǎng)急救：局部加壓止血，爭(zhēng)取24小時(shí)清創(chuàng)。

頭皮挫傷、裂傷【頭皮傷的分類(lèi)】16頭皮撕脫傷【頭皮傷的分類(lèi)】17

顱蓋骨骨折有多種形式：

⑴線形骨折;

⑵粉碎性骨折；

⑶凹陷骨折;

【顱腦損傷的分類(lèi)】顱蓋骨骨折顱底骨折18左額粉碎性凹陷性骨折線性骨折

矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折19顱底骨折

依骨折發(fā)生部位不同，分為：

1、顱前窩骨折

2、顱中窩骨折

3、顱后窩骨折【顱腦損傷的分類(lèi)】顱蓋骨骨折顱底骨折【顱腦損傷的分類(lèi)】顱蓋骨骨折顱底骨折20

1、顱前窩骨折的臨床表現(xiàn)：口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑，形成“熊貓眼”。鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

顱底骨折分類(lèi)

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1、顱中窩骨折的臨床表現(xiàn)：

1外耳道出血，顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。

2乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀斑，鄰近顱神經(jīng)常受累，出現(xiàn)患側(cè)聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)（周?chē)裕p害。

顱底骨折分類(lèi)

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1、顱后窩骨折的臨床表現(xiàn)：

在乳突和枕下部可見(jiàn)皮下瘀血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血。

骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。顱底骨折分類(lèi)

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腦震蕩是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷，表現(xiàn)為一過(guò)性、廣泛性腦組織的功能障礙。無(wú)明顯結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性變化，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變.

【腦損傷的分類(lèi)】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫24腦震蕩臨床表現(xiàn)受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，有逆行性遺忘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征，腰穿腦脊液檢查正常；ＣＴ檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；多數(shù)傷員都能完全恢復(fù)。

【腦損傷的分類(lèi)】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫25腦挫裂傷

臨床表現(xiàn)：

１、意識(shí)障礙

２、顱內(nèi)壓增高與腦疝

３、頭痛與惡心嘔吐

４、局灶癥狀與體征

【腦損傷的分類(lèi)】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫26多發(fā)腦挫傷并周?chē)[，側(cè)腦室壓迫移位小腦挫裂傷伴血腫額葉腦挫裂傷額葉腦挫裂傷額葉腦挫裂傷27顱內(nèi)血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間臨床上根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為兩型硬膜外血腫、硬膜下血腫。

【腦損傷的分類(lèi)】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫28

硬膜外血腫

主要由腦膜中動(dòng)脈破裂引起，也可以是靜脈破裂引起。血腫一般呈梭形。常為顱縫所限，因硬膜在顱縫處與顱骨連接非常緊密。

顱內(nèi)血腫分類(lèi)硬膜外血腫硬膜下血腫29硬膜外血腫臨床表現(xiàn)：

⑴有頭部外傷史；

⑵意識(shí)障礙（中間清醒期）；

⑶瞳孔改變，同側(cè)散大；

⑷錐體束征，對(duì)側(cè)肌張力↑或偏癱；

⑸生命體征的改變。

顱內(nèi)血腫分類(lèi)硬膜外血腫硬膜下血腫30右側(cè)顳頂部硬膜外血腫31

硬腦膜下血腫血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間。是顱內(nèi)血腫最常見(jiàn)的。

顱內(nèi)血腫分類(lèi)硬膜外血腫硬膜下血腫32

1．嚴(yán)密觀察病情２．一般處理：

體位、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、躁動(dòng)和癲癇、高熱、腦保護(hù)

３．防止腦水腫或腦腫脹４．手術(shù)治療治療33護(hù)理34護(hù)理護(hù)理診斷1

清理呼吸道無(wú)效，與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)；護(hù)理診斷2

自理缺陷，與意識(shí)障礙有關(guān)；護(hù)理診斷3

腦疝，與腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)；護(hù)理診斷4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與腦損傷后高代謝、高熱有關(guān)；護(hù)理診斷5

潛在并發(fā)癥：感染（肺部、泌尿系、壓瘡腦疝）；護(hù)理診斷6

有廢用綜合征危險(xiǎn)，與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)；35護(hù)理護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效，與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息及呼吸道感染發(fā)生。護(hù)理措施：①保持病室清潔，維持室溫18-22°濕度50%-60%，避免空氣干燥；②隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物；③翻身時(shí)給予拍背，以便呼吸道痰痂松脫，便于引流；④吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間＜15秒，防止腦缺氧，痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入；⑤氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理；⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人，防止食物返流如氣道；36護(hù)理護(hù)理診斷2自理缺陷，與意識(shí)障礙有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到護(hù)理；護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，比如：口腔護(hù)理、擦浴等；②大小便后及時(shí)清理肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染衣物；③協(xié)助病人翻身拍背，每2小時(shí)1次；④隨時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢；⑤意識(shí)障礙病人使用床欄、約束帶，必要時(shí)專(zhuān)人守候；⑥嚴(yán)格掌握冰袋、熱水袋使用指征，防止凍傷、燙傷；37護(hù)理護(hù)理診斷3腦疝，與腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；護(hù)理措施：①體位：床頭抬高30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；②密切觀察及記錄病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；③觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；④遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓方法，如脫水，冬眠低溫治療；⑤避免造成顱內(nèi)壓驟然增高因素：躁動(dòng)、呼吸道阻塞、高熱、劇烈咳嗽、便秘、高血壓等；38護(hù)理護(hù)理診斷4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與腦損傷后高代謝、高熱有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好；護(hù)理措施：①定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給量和配方；②腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察患者有無(wú)腹脹、胃潴留、胃液和大便的顏色；39護(hù)理護(hù)理診斷5

潛在并發(fā)癥：感染（肺部、泌尿系）；護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；護(hù)理措施：①定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；②保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作；③加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察大小便的顏色、性質(zhì)和量；④體溫居高不降時(shí)遵醫(yī)囑做好監(jiān)測(cè)尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，以輔助用藥；⑤給予敏感抗生素抗感染治療；40護(hù)理護(hù)理診斷6

有廢用綜合征危險(xiǎn)，與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限而引起的并發(fā)癥；護(hù)理措施：①壓瘡預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視輔料或約束帶覆蓋部位；②廢用綜合征：每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩2-3次，防