心律失常的臨床用藥

第二十章

心律失常的臨床用藥9/9/20241醫(yī)學(xué)ppt頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)9/9/20242醫(yī)學(xué)ppt1、心肌細(xì)胞的分類：

快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維。特點(diǎn)：靜息電位（restingpotential,RP）大（-80～-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導(dǎo)速度快；4期僅有離子交換，無(wú)電位變化（電位與RP相同）正常心肌電生理9/9/20243醫(yī)學(xué)ppt慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)和病變后的快反應(yīng)細(xì)胞。

特點(diǎn)：靜息電位小（-40～-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導(dǎo)速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（Ca2+內(nèi)流引起）。9/9/20244醫(yī)學(xué)ppt2、影響心肌興奮性的因素（1）靜息膜電位水平（2）有效不應(yīng)期3、影響心肌細(xì)胞自律性的因素

（1）4相自動(dòng)去極化速率（2）靜息膜電位水平9/9/20245醫(yī)學(xué)ppt4、影響心肌傳導(dǎo)性的因素（1）0相去極化的速度和幅度（2）靜息膜電位水平9/9/20246醫(yī)學(xué)ppt5Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase1快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流Phase2平臺(tái)期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速?gòu)?fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期9/9/20247醫(yī)學(xué)ppt快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較小），除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。正常心肌的電生理9/9/20248醫(yī)學(xué)ppt1.沖動(dòng)形成障礙：2.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：①單純傳導(dǎo)障礙—傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯。②折返激動(dòng)—其發(fā)生決定于折返通路的長(zhǎng)度、沖動(dòng)傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期。心律失常的發(fā)生機(jī)制9/9/20249醫(yī)學(xué)ppt折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。

9/9/202410醫(yī)學(xué)ppt沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返9/9/202411醫(yī)學(xué)ppt快速性心律失常心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室性或室上性）、室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、心室纖顫等。緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類9/9/202412醫(yī)學(xué)ppt降低自律性阻斷β受體，降低竇房結(jié)自律性促K+外流，降低自律性阻斷Ca++通道阻斷Na+通道減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)改善傳導(dǎo)消除折返相對(duì)、絕對(duì)延長(zhǎng)ERP消除折返抗心律失常藥物的作用環(huán)節(jié)9/9/202413醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)抗心律失常藥物的分類

第I類鈉通道阻滯藥：1.Ⅰa類—適度抑制鈉通道以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上性及室性心律失常，屬?gòu)V譜抗心律失常藥。9/9/202414醫(yī)學(xué)ppt2.Ⅰb類—輕度抑制鈉通道代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于治療室性心律失常。3.Ⅰc類—明顯阻滯鈉通道以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治療室上性及室性心律失常。9/9/202415醫(yī)學(xué)ppt第Ⅱ類β受體阻斷藥：代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及室性心律失常。第Ⅲ類復(fù)極抑制藥：代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和室性心律失常。9/9/202416醫(yī)學(xué)ppt第Ⅳ類鈣通道阻滯藥：代表藥有維拉帕米和地爾硫桌。適用于治療室上性心律失常。

9/9/202417醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)臨床常用抗心律失常藥

奎尼?。╭uinidine）（Ⅰ類）藥理作用1.適度阻滯鈉通道，降低心肌興奮性、自律性和傳導(dǎo)速度。2.阻斷血管α受體，外周血管擴(kuò)張，血壓下降和心率加快。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（房顫、房撲、心動(dòng)過(guò)速、早搏）。9/9/202418醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng):2.金雞納反應(yīng):3.心血管:4.動(dòng)脈栓塞:5.其他：血液，呼吸系統(tǒng)等。9/9/202419醫(yī)學(xué)ppt禁忌1.對(duì)奎尼丁過(guò)敏2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯3.嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.洋地黃中毒5.重癥肌無(wú)力6.逸搏心律7.嚴(yán)重代償性充血性心衰(心律失常引起者)9/9/202420醫(yī)學(xué)ppt普魯卡因胺（procainamide）藥理作用1.作用與奎尼丁相似，但較弱，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制以房室結(jié)以下部位為主。2.無(wú)阻斷血管α受體。9/9/202421醫(yī)學(xué)ppt臨床應(yīng)用主要用于室性心動(dòng)過(guò)速（靜脈注射用于搶救危急病例），本品長(zhǎng)期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。9/9/202422醫(yī)學(xué)ppt藥理作用輕度阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。）利多卡因（lidocaine）9/9/202423醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用最常見(jiàn)，意識(shí)模糊、感覺(jué)異常、視力障礙，耳鳴等。2.心血管系統(tǒng)較常見(jiàn)，心肌收縮力下降，低血壓、休克等。3.舌麻木、口腔金屬味，脈注射多見(jiàn)，唾液中藥物含量過(guò)多所致。4.過(guò)敏反應(yīng)9/9/202424醫(yī)學(xué)ppt苯妥英鈉(sodiumphenytoin)藥理作用-與利多卡因相似，也僅作用于?！窒到y(tǒng)。1.降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，大劑量才抑制竇房結(jié)自律性。2.傳導(dǎo)速度：低血K+時(shí)小劑量能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時(shí)，加快傳導(dǎo)更為明顯。3.縮短不應(yīng)期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對(duì)延長(zhǎng)ERP。9/9/202425醫(yī)學(xué)ppt臨床應(yīng)用

室性心律失常，對(duì)強(qiáng)心甙中毒者更為有效。9/9/202426醫(yī)學(xué)ppt藥理作用1.明顯阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。2.有輕度的β受體阻斷作用和鈣拮抗作用。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心動(dòng)過(guò)速等）。普羅帕酮（propafenone）心律平9/9/202427醫(yī)學(xué)pptβ受體阻斷藥（Ⅱ類）

這類藥物主要阻斷β受體而對(duì)心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性

交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度

有效不應(yīng)期（阻斷）β受體阻斷藥

9/9/202428醫(yī)學(xué)ppt藥理作用主要是β受體阻斷作用，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者應(yīng)用本品，可減少心律失常的發(fā)生，縮小心肌梗死范圍，從而減低患者死亡率）。普萘洛爾（propranolol）9/9/202429醫(yī)學(xué)ppt藥理作用主要是阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作時(shí)程。臨床應(yīng)用用于室上性和室性快速性心律失常。不良反應(yīng)1.常見(jiàn)心血管抑制反應(yīng)。2.長(zhǎng)期應(yīng)用，可見(jiàn)角膜微粒沉淀，可能引發(fā)肺間質(zhì)纖維化改變。胺碘酮（amiodarone）（Ⅲ類）9/9/202430醫(yī)學(xué)ppt維拉帕米(異搏定，verpamil)（Ⅳ類）藥理作用1、降低自律性：阻止鈣內(nèi)流能抑制慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)、房室結(jié)4相自動(dòng)除極而降低自律性。2、傳導(dǎo)速度：抑制動(dòng)作電位0相最大上升速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。3、延長(zhǎng)不應(yīng)期：阻滯鈣通道，延長(zhǎng)其恢復(fù)開(kāi)放所需時(shí)間，故延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的不應(yīng)期。4、其它：抗α受體、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管。9/9/202431醫(yī)學(xué)ppt

臨床應(yīng)用治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥。9/9/202432醫(yī)學(xué)ppt第四節(jié)抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布9/9/202433醫(yī)學(xué)ppt消除心律失常的促發(fā)因素。明確診斷，合理選藥。掌握患者情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案。注意用藥禁忌。藥物應(yīng)用原則9/9/202434醫(yī)學(xué)ppt心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常9/9/202435醫(yī)學(xué)ppt室上性快速心律失常竇速首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑房早無(wú)器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af予以治療9/9/202436醫(yī)學(xué)ppt房速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮9/9/202437醫(yī)學(xué)ppt室上速

急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv9/9/202438醫(yī)學(xué)ppt

防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪室上速9/9/202439醫(yī)學(xué)ppt控制心室率地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米。心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持Af>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無(wú)器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥房顫9/9/202440醫(yī)學(xué)ppt

伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對(duì)、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選室性期前收縮