心律失常病人的護(hù)理5

心律失常病人的護(hù)理第一頁，共68頁心律失常

概念指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常第二頁，共68頁病因心臟?。?/p>

冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：

自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等第三頁，共68頁心律失常的分類竇性心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯過早搏動房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性心動過速預(yù)激綜合癥心室撲動心房顫動

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房撲動心房顫動第四頁，共68頁

沖動形成異常

竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博

早博（異位心律）房性

房室交接性室性

第五頁，共68頁沖動傳導(dǎo)異常

1、竇房傳導(dǎo)阻滯

2、房室傳導(dǎo)阻滯3、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

4、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。5、束支分支阻滯（左.右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。第六頁，共68頁

傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。系第七頁，共68頁

護(hù)理評估

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查第八頁，共68頁（一）健康史評估

（二）身體狀況（癥狀）

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無癥狀或由頭暈、乏力、心悸、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀.

第九頁，共68頁

體征

重點是評估脈搏的頻率、節(jié)律及、心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時③室上性陣發(fā)性心動過速④心房顫動時，第一心音強弱不等，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動時，脈搏摸不到，心音消失。BP測不到。第十頁，共68頁

輔助檢查心電圖——診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)檢查其他檢查：動態(tài)心動圖、心電圖運動試驗、食管心電圖等第十一頁，共68頁臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）心電圖第十二頁，共68頁肢體導(dǎo)聯(lián)顏色紅黃綠黑第十三頁，共68頁胸導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點V4左第五肋間與鎖骨中線相交處V5腋前線與V4水平線相交處V6

左腋中線與V4水平線相交處第十四頁，共68頁

心電圖組成及正常值P波時間寬度不超過0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過0.05mvQ波振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時間不超過0.04秒第十五頁，共68頁正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min第十六頁，共68頁正常心電圖第十七頁，共68頁竇性心律失常1、竇性心動過速2、竇性心動過緩第十八頁，共68頁竇性心動過速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運動和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物

病理狀態(tài)，如甲亢.貧血.心肌缺血.心力衰竭.休克及應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物。臨床表現(xiàn):

可沒有癥狀或主訴心悸第十九頁，共68頁心電圖特點竇性P波，P波速率超過每分鐘100次P－R間期和QRS波均正常第二十頁，共68頁處理要點主要是針對病因和去除誘發(fā)因素。必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑如美托洛爾用于減慢心率。第二十一頁，共68頁竇性心動過緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運動員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲減等藥物：如美托洛爾、洋地黃、胺碘酮等竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等第二十二頁，共68頁心電圖特點竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0．12S以上）第二十三頁，共68頁處理要點

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率第二十四頁，共68頁１、房性期前收縮２、房室交接性期前收縮３、室性期前收縮期前收縮第二十五頁，共68頁１房性期前收縮簡稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出激動所致病因生理性：過度疲勞、情緒激動等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂第二十六頁，共68頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病人一般無明顯癥狀，頻發(fā)房性期前收縮者可感胸悶、心悸。房性期前收縮第二十七頁，共68頁心電圖特點提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同P＇－R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇第二十八頁，共68頁房早處理要點去除誘因（如吸煙、飲酒與咖啡）。藥物治療：①當(dāng)有明顯癥狀時給予藥物治療如β受體阻滯劑，如心得安。普羅帕酮（心律平）第二十九頁，共68頁２房室交接性期前收縮

1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置Pˊ波3多為完全性代償間隙第三十頁，共68頁

３室性期前收縮

1提前出現(xiàn)的大而畸形QRS時限﹥0.12S2QRS波前無Pˊ波3T波方向與QRS方向相反ts第三十一頁，共68頁過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮第三十二頁，共68頁室性期前收縮病因：正常人和各種心臟病病人（如冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心?。┐送?，藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安等臨床表現(xiàn)：病人常無與此病直接相關(guān)的癥壯，嚴(yán)重時病人可感到心悸。第三十三頁，共68頁陣發(fā)性心動過速

1、陣發(fā)性室上性心動過速

2、陣發(fā)性室性心動過速

第三十四頁，共68頁陣發(fā)性室上性心動過速1、P’波不能明視2、快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第三十五頁，共68頁

陣發(fā)性室性心動過速1、有3個或﹥3個的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2、QRS波群寬大畸形，時限﹥0.12S；ST—T

波方向與QRS波群主波方向相反。3、心室率常為140~200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4、P波與QRS波群無固定關(guān)系，房室分離，偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行Pˊ

波。

第三十六頁，共68頁撲動與顫動

1心房撲動

2心房顫動

1心室撲動

2心室顫動

心房心室第三十七頁，共68頁撲動與顫動概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動過速更快的主動性異位心律。心房撲動：心房異位起搏點的頻率達(dá)250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動：頻率＞350-600次／分。心室律絕對不規(guī)則心房撲動：頻率150-300次/分心室顫動：頻率150-500次/分第三十八頁，共68頁心房撲動心電圖①P波消失、代以鋸齒樣心房撲動波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則②頻率每分鐘250－350次③最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1④QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同第三十九頁，共68頁心房顫動心電圖①P波消失，代以心房顫動波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則②頻率每分鐘350－600次③QRS波群一般是正常的，第四十頁，共68頁心室撲動與心室顫動

最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏第四十一頁，共68頁心電圖特點室撲：呈正弦波圖形，頻率200～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波第四十二頁，共68頁臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏第四十三頁，共68頁心電圖特點心室撲動

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）

第四十四頁，共68頁心室顫動p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波則的波，頻率150－500次/min心電圖特點第四十五頁，共68頁心臟按壓人工呼吸靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律室撲與室顫第四十六頁，共68頁Atrioventricular

Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導(dǎo)時間長2部分不能傳人3完全不能傳人第四十七頁，共68頁房室傳導(dǎo)阻滯的概念沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支第四十八頁，共68頁病因

1·正常人或運動員可出現(xiàn)文氏房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)常發(fā)生在夜間。2·藥物：多數(shù)停藥后消失3·各種器質(zhì)性心臟病如急性心機梗死、病毒性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓等。4·外傷，手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織第四十九頁，共68頁臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況第五十頁，共68頁一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖①P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒②每個P波后，均有QRS波群第五十一頁，共68頁二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，常見Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型第五十二頁，共68頁二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻③包含受阻P波的R－R間期比兩個P－P間期之和為短第五十三頁，共68頁第五十四頁，共68頁二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常第五十五頁，共68頁完全性房室傳導(dǎo)阻滯

1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))第五十六頁，共68頁處理要點

首先針對病因一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器第五十七頁，共68頁Ⅲ類抗心律失常藥物Ⅰ類ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、阿托品、異丙基腎上腺素、ATP第五十八頁，共68頁心律失常的護(hù)理診斷1活動無耐力2焦慮3潛在并發(fā)癥：猝死。心力衰竭、腦栓塞4有受傷的危險

？

第五十九頁，共68頁一般護(hù)理

1．休息與體位偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動力學(xué)改變的輕度心律失常患者適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位第六十頁，共68頁一般護(hù)理2．飲食：低鹽低脂飲食避免過飽、避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。戒煙酒3．心理護(hù)理：4．藥療護(hù)理：靜脈推注一般在5~15分鐘內(nèi)注完，靜滴要調(diào)節(jié)滴數(shù)5.病情觀察6.對癥處理第六十一頁，共68頁一般護(hù)理7·

吸氧：伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時，給予2～4升/分氧氣吸入。第六十二頁，共68頁病情觀察

1．心律

當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。

（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。

（2）室速，竇性停博，預(yù)激并發(fā)房顫

（3）