小腦出血護(hù)理查房2

小腦出血患者護(hù)理查房ICU孫明爍馬輝2015.1.1最新編輯ppt主要內(nèi)容疾病介紹小結(jié)相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施2最新編輯ppt相關(guān)知識(shí)疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療3最新編輯ppt疾病概述小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，都會(huì)發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。4最新編輯ppt小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能5最新編輯ppt小腦的功能主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。

6最新編輯ppt易患因素：小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重；4、過(guò)分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。

7最新編輯ppt疾病病因1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2、病因：高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。8最新編輯ppt病理生理起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。病處意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12－24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。9最新編輯ppt臨床表現(xiàn)小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無(wú)明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周?chē)悦姘c。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類(lèi)似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死亡。10最新編輯ppt診斷要點(diǎn)

1.頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。11最新編輯ppt小腦出血治療降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等治療要點(diǎn)控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制血壓防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥12最新編輯ppt小腦出血的手術(shù)治療手術(shù)治療：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術(shù)治療：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。13最新編輯ppt手術(shù)禁忌癥：1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。2.多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。14最新編輯ppt手術(shù)方法鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)手術(shù)方法開(kāi)顱血腫清除術(shù)小腦減壓術(shù)15最新編輯ppt病情簡(jiǎn)介17床，郭保華，女性，61歲，因“突發(fā)頭痛頭暈3小時(shí)”于2015.1.210:05入我院神經(jīng)外科。入院病史：入院3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，無(wú)昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。頭顱CT提示：右側(cè)小腦出血，破入腦室。予保守治療后，病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸淺慢，SPO2下降85%左右，復(fù)查CT提示：腦積水，四腦室積血，出血區(qū)域水腫。在手術(shù)室行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入院PE:36.3℃P85次/分R19次/分BP210/1106mmHg目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，肺部感染16最新編輯ppt病情簡(jiǎn)介2015.1.423:50術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。經(jīng)口氣管插管在位，接呼吸機(jī)支持呼吸，大量黃濃痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血壓：170/79mmHg，血氧飽和度：100%。查體：頸軟，頸靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及痰鳴音;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側(cè)巴氏征未引出。呼吸機(jī)模式：SIMV，F(xiàn)iO2100%,潮氣量400ml，F(xiàn)15次/分，壓力支持12cmH2O,PEEP5cmH2O。帶入雙側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，左側(cè)少量血液，右側(cè)無(wú)液體且無(wú)水柱波動(dòng)。右股靜脈置管一根，刻度13cm。給予脫水降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境，臟器支持，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

予托拉塞米20mg靜推17最新編輯ppt病情簡(jiǎn)介2015.1.5患者淺昏迷，GCS評(píng)分5分，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm.呼吸機(jī)支持呼吸，SIMV,VT400ml,F18次/分，F(xiàn)iO2

60%,PEEP5cmHO2,壓力支持15cmHO2

。2015.1.515:00手術(shù)室全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后安返病房。淺昏迷，GCS評(píng)分8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。呼吸機(jī)支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側(cè)腦室引流管。2015.1.6患者嗜睡，左側(cè)肌力2級(jí)，肌張力降低，右側(cè)肌力4級(jí)，肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應(yīng)用。后血壓低予以停用。

HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml靜滴。18最新編輯ppt1.7拔除右腦室引流管級(jí)硬膜外引流管，左側(cè)腦室引流管在位，暢，引流134ml淡血性液體。1.8患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml。1.9腦室引流管夾閉。1.11兩次痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯（院內(nèi)感染，且多重耐藥。應(yīng)用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。1.121.131.14嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分10分。呼吸機(jī)支持呼吸，少量黃濃痰。左側(cè)腦室引流管夾閉狀態(tài)。病情簡(jiǎn)介19最新編輯ppt病情簡(jiǎn)介（補(bǔ)充）患者留有中心靜脈置管期間CVP基本正常血糖監(jiān)測(cè)在可控制范圍患者進(jìn)食后消化功能有所降低

目標(biāo)血壓，收縮壓在120—150mmHg20最新編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間/名稱(chēng)WBCRBCHb白蛋白谷丙轉(zhuǎn)氨酶尿素乳酸C反應(yīng)蛋白血鈣1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.7>90K3.41.711.8610229.86914.081.489.5CL1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予鉀泵應(yīng)用1.7K4.17補(bǔ)充白蛋白，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持21最新編輯ppt

護(hù)理診斷22最新編輯ppt護(hù)理診斷便秘清理呼吸道低效氣體交換受損體溫過(guò)高舒適的改變恐懼首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題皮膚完整性受損有管道滑脫的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量23最新編輯ppt護(hù)理診斷及措施P1:I:O:氣體交換受損：與肺組織功能下降有關(guān)協(xié)助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，之后給予氣管切開(kāi)2.霧化吸入，及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢3.床頭抬高至少30°或取半臥位，加強(qiáng)拍背4.密切觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分?jǐn)z入預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、SPO2正常評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科SPO2正常，呼吸道通暢24最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P2:I:O:

清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多、粘稠，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)

1.密切觀(guān)察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果2.按需吸痰3.抬高床頭30-45°4.遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化5.給予氨溴索q6h靜推化痰6.Q2h翻身拍背預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣至轉(zhuǎn)科，氣道通暢；25最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P3:I:O:有管道滑脫的危險(xiǎn)---與病人煩躁有關(guān)1.管道標(biāo)示明確，妥善固定2.合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西）3.加強(qiáng)床邊看護(hù)及適當(dāng)約束4.加強(qiáng)心理護(hù)理5.動(dòng)態(tài)進(jìn)行性管道滑脫評(píng)估預(yù)期目標(biāo)：無(wú)意外脫管評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科發(fā)生意外拔管一次26最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P4:I:O:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與長(zhǎng)期臥床、摩擦力、剪切力有關(guān)1.氣墊床應(yīng)用2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕3.保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5.保持床單元平整、干燥，翻身時(shí)避免牽拉6.約束部位定時(shí)松觀(guān)察局部血運(yùn)，血壓袖帶定時(shí)放松

預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡等皮膚受損發(fā)生評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損27最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P5:I:O:體溫過(guò)高-與感染有關(guān)1.遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫2.遵醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗生素3.及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)操作，加強(qiáng)氣道管理4.根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管

預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常評(píng)價(jià)：體溫正常28最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P6:I:O:活動(dòng)無(wú)耐力-與疾病、及約束帶應(yīng)用有關(guān)1.合理約束，鼓勵(lì)患者能耐受的床上肢體活動(dòng)2.呼吸機(jī)支持呼吸，保證足夠供氧3.心理護(hù)理4.協(xié)助肢體活動(dòng)

預(yù)期目標(biāo)：助于期間患者可保持適量活動(dòng)水平評(píng)價(jià)：患者可配合改變體位29最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P7:I:O:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量--與患者食欲下降、鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)1.瑞素500ml鼻飼Q8H,注意觀(guān)察胃內(nèi)有無(wú)潴留2.指導(dǎo)家屬自備營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者飲食4.注意評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況

預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)均衡，保證機(jī)體需要量評(píng)價(jià)：至出院患者白蛋白正常30最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P8:I:O:舒適的改變---與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān)1.適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激2.進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作輕柔3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適4.做好皮膚護(hù)理，減少大小便刺激5.針對(duì)疾病對(duì)癥用藥6.及時(shí)評(píng)估病情，盡早拔管7.心理護(hù)理，指導(dǎo)家屬給予病人鼓勵(lì)評(píng)價(jià)：患者改為氣管切開(kāi)，稍有躁動(dòng)

預(yù)期目標(biāo)：患者能耐受并配合治療31最新編輯ppt護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P9:I:O:恐懼、焦慮---與擔(dān)心疾病預(yù)后與環(huán)境改變有關(guān)1.避免在病人床邊談?wù)摬∏?.向病人講解所處環(huán)境，注意保護(hù)隱私3.在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要向患者解釋操作目的4.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人5.指導(dǎo)家屬給予鼓勵(lì)

預(yù)期目標(biāo)：病人減輕恐懼的感覺(jué)，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況評(píng)價(jià)：在病人家屬的配合下，患者恐懼減輕，配合治療32最新編