妊娠高血壓綜合征2

妊娠高血壓綜合征概述妊娠20w后或產(chǎn)褥早期.

高血壓、水腫和蛋白尿重癥為持續(xù)上腹痛、頭痛、視力模糊、抽搐、昏迷、心力衰竭、腎功能衰竭和凝血功能障礙等【病因?qū)W】1.妊高征發(fā)病的有關(guān)因素①精神過分緊張或受刺激；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高時(shí)；③年輕初孕婦或高齡初孕婦；④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；⑥體型矮胖即體重指數(shù)[體重（kg）/身高（cm）2×100]>0.24；⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。2.病因?qū)W說:（1）子宮-胎盤缺血學(xué)說;（2）神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說;（3）免疫學(xué)說;（4）慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）學(xué)說;（5）其他:1）妊高征與血漿內(nèi)皮素2）缺鈣與妊高征【臨床表現(xiàn)】1.輕度姓高征

血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和（或）水腫2.中度妊高征

血壓超過輕度妊高征，但不超過21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）；無(wú)自覺癥狀。3.重度妊高征

血壓可高達(dá)21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高；

24小時(shí)尿內(nèi)蛋白量達(dá)到或超過5g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。

（1）先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。（2）子癇：在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。子癇典型發(fā)作:先眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌松馳，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數(shù)少及間隔長(zhǎng)者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷:如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，窒息或吸入性肺炎。產(chǎn)前子癇；產(chǎn)時(shí)子癇；產(chǎn)后子癇。

診斷

分類血壓(kPa)蛋白尿水腫自覺癥狀輕度≥17.3/12.0或較基礎(chǔ)血壓上升4.0/2.0+-無(wú)

-+～＋＋無(wú)

中度≥17.3/12.0～＜21.3/14.6或舒張壓達(dá)13.3+有或無(wú)

無(wú)±

有輕度頭暈

重度先兆子癇子癇

≥21.3/14.6或較基礎(chǔ)血壓上升8.0/4.0++～+++++～+++

頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷慢性高血壓合并妊高征:妊娠前有高血壓史，本次合并蛋白尿及水腫或有自覺癥狀者.硫酸鎂的劑量與給藥途徑：（1）子癇患者，硫酸鎂首次劑量（負(fù)荷量）為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時(shí)，血清Mg2+濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。（2）Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以1～2g/h為維持量，但一般認(rèn)為

1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。（3）復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1000ml，以每小時(shí)1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個(gè)24小時(shí)硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時(shí)后達(dá)高峰，2小時(shí)后開始下降。如首次劑量為10～14g（包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射），24小時(shí)總量達(dá)30～35g時(shí)，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國(guó)孕婦的體重較國(guó)外輕，特別是歐美者體重較我國(guó)重得多，所以我國(guó)的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時(shí)，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（1）重度妊高征患者特別是較長(zhǎng)時(shí)期的低鹽甚或無(wú)鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過程中可有嘔吐，致鈉鹽的進(jìn)一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無(wú)力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測(cè)血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)一步處理。（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3項(xiàng)為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley強(qiáng)調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時(shí)，除以上3項(xiàng)外，還得定時(shí)聽心律和心率，因?yàn)镸g2+可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。（3）在硫酸鎂作用高峰時(shí)，慎加用呼吸抑制藥物，必要時(shí)亦需減少劑量，以免呼吸抑制。（4）伴有心肌病存在時(shí)，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對(duì)于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時(shí)，雖不禁用硫酸鎂，但必須注意靜脈滴注速度和補(bǔ)液量。（5）靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時(shí)間濃度過高亦可引起鎂中毒。（6）注意體重與劑量的關(guān)系和應(yīng)用速度之間的關(guān)系。凡體重較輕者，不可在短時(shí)間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。（7）凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測(cè)定，以決定是否應(yīng)用。我國(guó)孕婦一般體重均在60kg，以不超過30g/d為宜；24小時(shí)后可考慮減量。（8）在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，除監(jiān)護(hù)膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護(hù)尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來記錄尿量，以免發(fā)生錯(cuò)誤，對(duì)病人的處理不利。（9）連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，患者常感胎動(dòng)消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥1～2天進(jìn)行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動(dòng)可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)測(cè)臍動(dòng)脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。擴(kuò)張血容量療法擴(kuò)容治療的原則：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時(shí)分娩保母嬰。在擴(kuò)容治療前及治療時(shí)須注意心電圖監(jiān)護(hù)以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時(shí)反可導(dǎo)致肺水腫。擴(kuò)容治療的優(yōu)點(diǎn)

（1）增加血容量，改善組織灌注。（2）改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。（3）子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍產(chǎn)兒死亡率降低。擴(kuò)容治療的指證和禁忌證（1）單純采用擴(kuò)容療法的指征：凡血細(xì)胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血漿粘度比值＞1.6～1.7者，均應(yīng)予擴(kuò)容治療。擴(kuò)容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴(kuò)容治療后，每小時(shí)尿量＜25～30ml，需鑒別腎功能情況，一般采用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非腎功能不全或腎功能衰竭，可繼予擴(kuò)容治療，補(bǔ)足血容量。如尿量仍不增加，提示腎功能不全，則應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，需按腎功能衰竭治療。（2）擴(kuò)容治療的禁忌證：有肺水腫或心功能衰竭先兆者，或腎功能不全者均屬禁忌。另外，在未了解紅細(xì)胞比容及尿比重之前，亦忌快速擴(kuò)容治療。擴(kuò)容劑的選擇：由于妊高征嚴(yán)重程度不同，血液濃縮情況也各有差異，而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴(kuò)容制劑，目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類，具體類別見表2。表2各種擴(kuò)容劑的作用種類作用缺點(diǎn)適應(yīng)證膠體白蛋白及血漿全血為最理想的擴(kuò)容劑，可提高膠體滲透壓，吸水12ml/g價(jià)格高，貨源少低蛋白血癥，間質(zhì)性水腫糾正貧血，提高血漿蛋白及膠體滲透壓血源較緊張

貧血伴低蛋白血癥右旋糖酐中分子（分子量75000）6％溶液吸水15ml/g，作用維持4小時(shí)，8小時(shí)后排出50％低分子（分子量20000）6％溶液吸水15ml/g疏通微循環(huán)，減少血小板粘附，預(yù)防DIC作用時(shí)間較短，需加用5％葡萄糖1000ml,以延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間，稱一個(gè)擴(kuò)容單位706代血漿羥乙基淀粉晶體

停留于血循環(huán)內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，為11小時(shí)極少有過敏反應(yīng)，價(jià)格便宜效果不及右旋糖酐血漿蛋白及血鈉均正常者平衡液促進(jìn)排鈉利尿低鈉血癥，尿比重正?；虻陀凇?.008，血細(xì)胞比容為0.35碳酸氫鈉糾正酸中毒，回吸收4倍組織液，快速擴(kuò)容酸中毒存在影響擴(kuò)容治療效果的因素（1）擴(kuò)容劑選擇使用不恰當(dāng)：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液濃縮，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀釋血液。當(dāng)膠體滲透壓<2.7kPa時(shí)，治療應(yīng)采用膠體液治療（人體白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶體液。（2）輸入速度及量不足或過多，均可影響療效。所以在治療前、后及療程結(jié)束后，必須測(cè)定紅細(xì)胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學(xué)指標(biāo)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)以判斷其效果。降壓藥物的應(yīng)用用藥原則：①以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則；②凡舒張壓≥14.7kPa（110mmHg）者當(dāng)予以靜脈滴注。降壓藥物的選擇1.肼苯噠嗪（apresoline）：可阻斷α-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點(diǎn)是使心排出量增加，腎、腦血流增加，其不良反應(yīng)為心率加快，面部潮紅，伴有惡心、心悸等不適。劑量為12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，靜脈滴注，一般為20～30d/min，血壓維持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需減慢滴速，以維持之。2.柳胺芐心啶（labetalal）：為水楊酸氨衍生物，對(duì)α、β腎上腺素能受體有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。優(yōu)點(diǎn)為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無(wú)減少，并有促進(jìn)胎兒胎肺成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用。靜脈滴注時(shí)，血壓可漸下降，但無(wú)心悸、潮紅、嘔吐等不良反應(yīng)，較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，20～40d/min，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，5天為一療程。血壓穩(wěn)定后，可改100mgtidpo。3.硝苯地平（nifedipine）：為Ca2+慢通道拮抗劑?？勺柚辜?xì)胞外Ca2+穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并抑制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。肌原纖維ATP酶存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，阻止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，繼之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。另由于平滑肌收縮受抑制，所以對(duì)妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助于防止先兆早產(chǎn)。劑量：10mg含舌下，每日3次或每6小時(shí)一次，24小時(shí)總量不超過60mg；7天為一療程，可用3～5個(gè)療程，療程之間，不必間歇。經(jīng)上述治療后，平均動(dòng)脈壓可下降1.6～2.8kPa（12～21mmHg），療效較好，而且服用方便。少數(shù)病人可出現(xiàn)頭暈、潮紅、心慌等，但一般均可耐受，在用藥2～3天后，癥狀自行消失，勿需停藥。4.甲丙脯酸：為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，其作用機(jī)制為ACE抑制因子使血管緊張素Ⅰ（AT-Ⅰ）不能轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ），從而達(dá)到降壓作用，并有抑制醛固酮的作用。劑量為12.5～25mg，Bidpo，降壓效果良好。由于可顯著擴(kuò)張血管，同時(shí)可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，且無(wú)不良反應(yīng)，比另一種降壓藥——壬肽抗增壓素的降壓作用強(qiáng)10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更為簡(jiǎn)便有效。5.硝普鈉：主要作用于血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低外周血管阻力及降低心臟舒張末期壓力，使血壓迅速下降和改善心功能，增加心排出量。對(duì)于重癥妊高征患者只有在其他降壓藥物無(wú)效時(shí)，為母體安全而采用?；蛴糜诋a(chǎn)后重癥患者控制血壓。劑量：50mg加5％葡萄糖液500ml，相當(dāng)于每毫升含硝普鈉100μg，開始6滴/分鐘，以后每分鐘增加2滴（即12μg），直至出現(xiàn)滿意的降壓效果為止，一般使血壓控制在18.7/12～13kPa（140/90～100mmHg）左右，并需要5～10分鐘測(cè)量血壓一次，最大劑量為100mg/24小時(shí)。注意事項(xiàng)：（1）硝普鈉對(duì)光敏感，見光后可變藍(lán)色，故需用黑紙或錫紙包遮注射瓶。（2）降壓作用極快，一般在滴注2～3分鐘后即見效，故需每5分鐘測(cè)血壓一次，待調(diào)整滴速至降壓效果滿意后，可改為每10分鐘測(cè)血壓一次。舒張壓應(yīng)維持在12～13kPa（90～100mmHg），不可過低。（3）硝普鈉的直接代謝產(chǎn)物為氰化物，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)慎用。（4）因本藥很快進(jìn)入胎兒循環(huán)，故當(dāng)患者血壓下降，癥狀改善后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，有利母嬰安全。6.哌唑嗪：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力降低，血壓下降，可使心臟前、后負(fù)荷降低，因而使左心室終末期壓力下降，改善心功能。首次劑量為0.5mg，以后可改為0.5～1mg，每日3次口服，并可逐加劑量。在服用第一次藥物時(shí)，可能出現(xiàn)首次劑量現(xiàn)象，即在服藥后發(fā)生較嚴(yán)重的頭暈不適，但以后再服用時(shí)，即可無(wú)此反應(yīng)。7.青心酮：具有擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)PGI2-TXA2的平衡作用，體內(nèi)及體外用藥對(duì)由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、毒副作用極少。劑量：100mg加5％葡萄糖液500ml，每日2次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用1.地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌肉松弛等作用。對(duì)于子癇或臨床表現(xiàn)即將發(fā)生抽搐的先兆子癇患者，可用地西泮10～20mg加入25％葡萄糖液20～40ml，緩慢靜脈推注，5～10分鐘內(nèi)注畢，可迅速控制抽搐。如已用硫酸鎂靜脈注射者，則用地西泮10mg靜脈注射為宜。對(duì)中度妊高征患者，亦可給地西泮2.5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，而且即使是足月妊娠，其胎兒腎臟排泄地西泮的速度較慢，故易使胎兒體內(nèi)積蓄地西泮，甚至出生后可在體內(nèi)存留1周左右，因而可影響新生兒的吸吮作用和哺乳，所以應(yīng)注意需避免長(zhǎng)期服用地西泮。2.阿米妥鈉：具有催眠和抗驚厥作用。對(duì)于已發(fā)生抽搐，經(jīng)用硫酸鎂未能控制者，可用阿米妥鈉0.2～0.5g加50％葡萄糖液20ml靜脈注射，5～10分鐘注畢。另需注意凡已用硫酸鎂者，不宜多次使用阿米妥鈉靜脈注射，以免與硫酸鎂協(xié)同作用而發(fā)生呼吸抑制?？诜┝繛?.1g，每8小時(shí)一次，臨床上一般只用1～2天。3.嗎啡：為較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑。子癇抽搐時(shí)，皮下注射10～15mg可較快見效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加顱內(nèi)壓，故近年來已較少用于控制子癇的治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于重度先兆子癇患者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩后，予以嗎啡止痛，可以收到防止產(chǎn)后子癇發(fā)作的效果，故仍是值得應(yīng)用的。在山區(qū)、農(nóng)村、遇有子癇患者轉(zhuǎn)院治療時(shí)，可先予嗎啡10～15mg皮下注射，有利于途中安全。4.苯巴比妥及巴妥鈉：具有一般巴比妥類藥物的作用特點(diǎn)，大劑量有抗抽搐作用，如過量則有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本藥的催眠作用較長(zhǎng)，約6～8小時(shí)，常用劑量：口服0.03～0.06g，每日3次，或用巴比妥鈉0.1～0.2g肌肉注射。利尿及脫水劑的應(yīng)用1.應(yīng)用利尿劑的缺點(diǎn)2.應(yīng)用利尿劑的指征3.利尿劑的選擇1.應(yīng)用利尿劑的缺點(diǎn)（1）可致電解質(zhì)平衡失調(diào)，并可導(dǎo)致胎兒發(fā)生急性胰腺炎而死亡。（2）可使胎兒血小板減少而易致出血。（3）孕婦體重減輕但蛋白尿并無(wú)好轉(zhuǎn)。（4）使孕婦血液濃度，加重微循環(huán)障礙，造成臨床表現(xiàn)有體重減輕，似乎病情好轉(zhuǎn)的假象。（5）應(yīng)用利尿劑者，新生兒體重明顯較對(duì)照組為輕。（6）噻嗪類藥物可使子宮收縮受抑制，而致產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.應(yīng)用利尿劑的指征（1）肺水腫、心力衰竭者。（2）全身性浮腫者。（3）血容量過高，重度貧血者。3.利尿劑的選擇（1）呋塞米（速尿）：用于上述指征者，其作用部位可能在亨利襻升支，但對(duì)近曲小管也有一定作用。其特點(diǎn)為作用快，有較強(qiáng)的排鈉、鉀作用，因而可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和缺氧性堿中毒。妊高征心力衰竭及肺水腫患者以利尿劑與洋地黃類藥物同時(shí)應(yīng)用，療效很好。常用呋塞米20～40mg加5％葡萄糖液20～40ml，靜脈注射，并可按病情予以重復(fù)使用，可有良效。劑量可酌情加大或改肌肉注射均可。（2）甘露醇：本品為脫水劑，亦為滲透性利尿藥。靜脈注射后，可以提高血漿滲透壓，造成血、腦間的滲透壓差，使腦內(nèi)水分移向血循環(huán)，從而降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。由于甘露醇不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故一般不致引起顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。靜脈快速滴注后，由腎小球?yàn)V過，極少由腎小管再吸收，在尿內(nèi)排出甘露醇時(shí)，即帶出大量水分。如腎功能不全及顱內(nèi)壓增高時(shí)，給予本藥可有一定療效。劑量為20％甘露醇200～250ml或山黎醇200～250ml，每8小時(shí)一次，或每日2次，于15～20分鐘內(nèi)迅速靜脈滴注，但可致低鈉血癥，故必得定期檢測(cè)血鉀、鈉等。（3）心鈉素（ANP）：具有較強(qiáng)的排鈉、利尿及擴(kuò)張血管作用，因可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A-A-S），故可改善腎功能，因心鈉素對(duì)腎小管的抑制作用甚微，主要為增加腎血流量，對(duì)體內(nèi)的電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)有一定的糾正作用，對(duì)妊高征并發(fā)心腎功能不全者將為重要的藥物之一。（4）其他利尿劑：如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）或氨苯喋啶等由于具有上述的特點(diǎn)，近來年多不主張廣泛應(yīng)用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水腫者，忌用甘露醇。輕度妊高征均在門診隨訪，適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，不必限制鈉鹽攝入，夜間可酌用苯巴比妥以利睡眠。中藥可用杞菊地黃湯加減，方劑為：生地12g，山萸肉9g，淮山藥12g，茯苓12g，妙丹皮6g，澤瀉12g，枸杞子9g，菊花12g，鉤滕12～30g（后下）。藥方中以生地、山萸肉、枸杞子補(bǔ)肝腎之陰，淮山藥、茯苓健腦利濕，丹皮涼血清熱，菊花、鉤滕清肝火，澤瀉利水。用以上中藥治療可使癥狀好轉(zhuǎn)，血壓亦有不同程度降低。中度妊高征行左側(cè)臥位休息，可予解痙、鎮(zhèn)靜及口服降壓藥物。應(yīng)用中藥時(shí)可在杞菊地黃湯基礎(chǔ)上加減少。（1）鎮(zhèn)痙藥：羚羊角粉300mg吞服，或用地龍9～12g，全蝎1.5g（后下）。（2）平肝潛陽(yáng)藥：龍骨30g，牡蠣30g，石決明30g，珍珠母30g。以上四味藥均需先煎。（3）育陰藥：女貞子12g，桑椹子12g，旱蓮草12g，天冬12g，麥冬9g，元參12g，龜板12～15g。（4）活血化瘀藥：當(dāng)歸9～12g，丹參9～12g，赤芍9g，大薊15～30g，小薊15g。如經(jīng)門診治療無(wú)效，則當(dāng)按前述原則住院治療。重度妊高征對(duì)先兆子癇患者立即采取積極措施，防止發(fā)生子癇及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（1）絕對(duì)臥床休息，避免聲光刺激。（2）每2～4小時(shí)測(cè)血壓一次，夜間為避免影響休息可減少一次血壓測(cè)量。尿常規(guī)檢查每日一次，準(zhǔn)確記出入水量，同時(shí)須行眼底、心電圖檢查及血液生化測(cè)定。有條件者可行超聲心動(dòng)圖檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)心功能異常。（3）藥物治療：藥物選擇及應(yīng)用均按前述方法進(jìn)行。頭痛明顯者，提示顱內(nèi)壓增高，需先用20％甘露醇250ml，快速靜脈滴注，另應(yīng)同時(shí)測(cè)定血細(xì)胞比容、尿比重，有條件情況下測(cè)全血粘度及血漿粘度，以決定是否擴(kuò)容治療。對(duì)于有貧血、水腫嚴(yán)重而血細(xì)胞比容低值者，應(yīng)予輸血，或成分輸血，或輸白蛋白，同時(shí)予以利尿，則病情可明顯改善。先兆子癇并發(fā)腹水者，予以人體白蛋白或胎盤白蛋白靜脈滴注，隔日或每日一次，可有一定效果。但最重要的是短時(shí)期保守治療后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，病情可漸愈，且對(duì)母嬰安全有益。不可一律等待孕36～37周再予以結(jié)束分娩，將導(dǎo)致胎死宮內(nèi)及母體病情加劇。適時(shí)終止妊娠1.引產(chǎn)指征：妊高征患者治療后，適時(shí)終止妊娠為重要措施之一。（1）重度妊高征積極治療48～72小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。（2）重度妊高征治療好轉(zhuǎn)，已≥36周者。（3）妊高征病程已8周以上，特別是伴有原發(fā)性高血壓或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩而孕周已達(dá)36周以上者。（4）子癇控制12小時(shí)以上者。2.剖宮產(chǎn)指征（1）凡病情嚴(yán)重，特別是平均動(dòng)脈壓≥18.7kPa（140mmHg）者。（2）重癥患者而子宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者。（3）人工破膜引產(chǎn)失敗者。（4）胎兒-胎盤功能明顯低下或B超檢查生物物理指標(biāo)評(píng)分在6分以下者。（5）子癇反復(fù)發(fā)作，給足量的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜劑仍不能控制者。（6）初產(chǎn)婦妊高征心臟病、肺水腫心衰控制后，也以剖宮產(chǎn)較妥。妊娠高血壓的并發(fā)癥及其防治妊高征心臟病的處理：在早期診斷基礎(chǔ)上，首先應(yīng)糾正心臟低排出量和高阻抗（低排高阻），控制心衰和適時(shí)分娩。（1）常用糾正低排高阻的擴(kuò)血管藥（表3）：酚妥拉明為α-受體阻滯劑，使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺高壓，糾正缺氧。在用藥同時(shí)，加用罌粟堿30～60mg溶于50％葡萄液20ml，靜脈注射，以改善冠狀動(dòng)脈供氧。（2）控制心力衰竭：在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的同時(shí)，必須應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況，應(yīng)予以負(fù)荷量。但每個(gè)病人的負(fù)荷量各異，達(dá)到負(fù)荷量的指標(biāo)為：①心率減慢至80～90次/分；②肺部濕另啰音減少，無(wú)端坐呼吸；③尿量增多；④腫大的肝臟回縮，壓痛消失或好轉(zhuǎn)；⑤自覺癥狀好轉(zhuǎn)。常用藥物以去乙酰毛花苷（西地蘭）為首選，0.4mg加25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，2～4小時(shí)后加用0.2～0.4mg，總量可用1.2mg。（3）利尿劑的應(yīng)用：靜脈注射快速利尿藥以呋塞米（速尿）為首選，40～60mg加25％葡萄糖液靜脈緩注，短期內(nèi)可使尿量增加，有利減少心臟負(fù)荷，并可重復(fù)使用。必須注意電解質(zhì)平衡。（4）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)于嚴(yán)重妊高征心力衰竭患者可用嗎啡2mg（1/5安瓿）加10％葡萄糖液10ml，靜脈注射，最大劑量為5mg，靜脈滴注。患者可迅速轉(zhuǎn)入安靜，因?yàn)樾┝繂岱瓤梢种七^度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前、后負(fù)荷，并還有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水腫搶救，可收良效。（5）如尚未應(yīng)用上述諸藥，可用橡皮條輪流行雙下肢大退部結(jié)扎，以減少靜脈回心血量。此法雖屬古老，但在緊急狀況下也可收到暫時(shí)效果。表3妊高征心力衰竭常用擴(kuò)血管藥的藥效藥物靜脈張力小動(dòng)脈阻力心率動(dòng)脈壓心排出量左心室充盈壓給藥方式不良反應(yīng)酚妥拉明-↓↓↑↓↑↑↓0.1^0.3mg/min,靜脈滴注心動(dòng)過速硝普鈉↓↓↓↓-↓↓↑↓↓0.5～8μg/kg，500mg+5％葡萄糖液靜脈緩滴惡心，嘔吐，低血壓，硫氰酸中毒哌唑嗪↓↓--↑↓口服0.5mgtid硝酸異山梨酯↓↓----↓↓5～10mg，含舌下，tid

巰甲丙脯酸↓↓↓--↑↑↓↓12.5mg，口服，g8h

硝苯地平-↓↓↑↓↓↑↑↓↓10～20mg，含舌下，tid頭痛，眩暈肼芐噠嗪-↓↑↓↑↓12.5～25mg加5％葡萄糖250～500ml靜脈滴注心悸，面潮紅硝酸甘油↓↓↓↓20μg/min靜脈滴注，舌下含0.3mg(1)妊高征并發(fā)腦溢血的治療1）保持安靜，絕對(duì)臥床，不宜用呼吸抑制劑。2）降低顱內(nèi)壓：由于顱內(nèi)壓增高可致腦疝發(fā)生。腦出血30ml以下，應(yīng)用25％甘露醇250ml，每6小時(shí)一次，靜脈滴注，7～10天后改用125ml，靜脈滴注，繼續(xù)用1周，并給予解痙、降壓、抗炎治療。如腦血腫在30ml以上，應(yīng)即行開顱術(shù)。3）解痙降壓藥的應(yīng)用：血壓過高而需用硫酸鎂、柳氨芐心啶等藥解痙降壓；腦血腫在30ml者，腦受壓明顯，應(yīng)在解痙、降壓、脫水治療后，即予剖宮產(chǎn)并行開顱手術(shù)，有利搶救病人生命。4）止血藥的應(yīng)用：可用6-氨基已酸、對(duì)羧基芐胺或氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）。有人反對(duì)在蛛網(wǎng)膜下腔出血的孕產(chǎn)婦患者使用抗纖溶藥物，但可用鈣通道阻滯劑以解除血管痙攣。5）腦血管瘤者應(yīng)在近足月妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)后當(dāng)即由神經(jīng)外科醫(yī)師行腦血管手術(shù)為最安全。（2）妊高征并發(fā)腦血栓的治療此癥均因患者全血及血漿粘稠度增加，血液停滯而致血栓形成。CT掃描可見大腦半球后上部、枕葉、顳葉等部位呈低密度區(qū)。其治療以硫酸鎂靜脈滴注解痙、鎮(zhèn)靜并用右旋糖酐-40等擴(kuò)容治療，同時(shí)使用活血化瘀藥，如腦益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。妊高征并發(fā)DIC的治療原則是去除病因，此點(diǎn)至為重要。在解痙、降壓時(shí)，應(yīng)予新鮮冷凍血漿、溫鮮血靜脈輸入以補(bǔ)充凝血因子。日本鈴木等以抗凝血酶Ⅱ每日3000u靜脈滴注，有良好效果。對(duì)于本病患者不可常規(guī)用肝素大劑量治療，特別是平均動(dòng)脈壓≥18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易導(dǎo)致腦溢血。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別在剛分娩之后，應(yīng)以補(bǔ)充凝血因子為主，使用肝素以小劑量為妥。不宜對(duì)妊高征的DIC在去除病因之后使用大劑量的肝素治療。并發(fā)ARF的治療如屬器質(zhì)性腎衰，無(wú)論是少尿期或無(wú)尿期，均需按以下原則處理。（1）積極治療原發(fā)病，盡快去除病因，糾正休克，改善微循環(huán)，每小時(shí)測(cè)尿量，定時(shí)測(cè)血鉀及尿素氧，以便及時(shí)處理高血鉀和酸中毒。（2）嚴(yán)格限制入水量：過多水分進(jìn)入體內(nèi)可致水中毒、腦水腫及充血性心力衰竭，故必須準(zhǔn)確記錄液體出入量。每日進(jìn)入體內(nèi)的總液體量不可超過每日的總排出量再加500ml，以補(bǔ)足由皮膚、呼吸的水分蒸發(fā)。（3）糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（4）抗凝藥物的應(yīng)用：因妊高征ARF多由于出血、DIC而發(fā)病，所以肝素抗凝治療需視病情及不同階段而應(yīng)用。（5）營(yíng)養(yǎng)：每日補(bǔ)充熱能應(yīng)>627KJ（1500Kcal），蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制，以高生物效價(jià)蛋白為宜（每日0.5g/kg）。（6）透析療法：是糾正酸中毒、高血鉀，盡快恢復(fù)腎功能的有效方法。早期采用預(yù)防性、支持性透析治療則效果更佳。通常有血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等3種。（7）預(yù)防感染：應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防感染，一旦已存在感染時(shí)，則宜選用無(wú)腎毒性或腎毒性較小的抗生素以避免累積中毒，加重腎臟負(fù)擔(dān)。表-4功能性腎衰與器質(zhì)性腎衰鑒別鑒別要點(diǎn)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿鈉值（mmol/L）<20>40尿/血漿滲透壓比值>2:1<1.1:1尿/肌酐比值>40:1<10:1尿沉渣正?；蚺家娡该鞴苄鸵娡该骷邦w粒管型PSP試驗(yàn)>5％0～或微量甘露醇利尿明顯不明顯產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭處理：需結(jié)合病史及檢查結(jié)果迅速判斷，屬低鈉綜合征而血鈉水平尚未了解之前，可首先用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水快速靜脈滴注，由于血漿的鈉、氯之比為142：103，故輸液中最好采用生理鹽水700ml和1/6克分子的乳酸鈉300ml的混合液，其中含鈉158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血漿中的正常值，并可糾正酸中毒。如已有休克，應(yīng)迅速輸血漿、右旋糖酐-70或全血，以求盡快補(bǔ)足血容量。同時(shí)可靜脈滴注氫化可的松，亦有助于病情恢復(fù)?！绢A(yù)防】（1）早期識(shí)別本癥發(fā)生的可能性：有以下情況者應(yīng)特別注意：①重度妊高征伴嚴(yán)重貧血或體重增加明顯者；②有上呼吸道感染表現(xiàn)，尤其在嚴(yán)冬或氣候轉(zhuǎn)變季節(jié)；③擴(kuò)容指征不當(dāng)而濫用者。凡以上情況均易誘發(fā)妊高征心力衰竭，特別是以上諸因素并存時(shí)更易使發(fā)生本?。慌R床醫(yī)師對(duì)此高度警惕，則對(duì)防止發(fā)病有重要作用。（2）加強(qiáng)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)對(duì)高危孕婦的管理。常見護(hù)理問題有外傷的危險(xiǎn)有藥物中毒的危險(xiǎn)有胎兒受傷的危險(xiǎn)體液過多潛在并發(fā)癥--子癇知識(shí)缺乏焦慮有外傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：妊娠高血壓綜合征引起的血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊、甚至抽搐等，均可致外傷。主要表現(xiàn)：

1．病人步態(tài)不穩(wěn)，頭暈眼花，看不清行走途中的障礙物。

2．抽搐時(shí)易從床摔下，發(fā)生意外受傷。護(hù)理措施：

1.積極治療原發(fā)病，控制、穩(wěn)定血壓。

2.囑病人盡量臥床休息，減少活動(dòng)；體位姿勢(shì)改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢(shì)而致頭暈跌倒。

3.向病人詳細(xì)介紹病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。將病人安排在離護(hù)士站、治療室近的房間。

4.將病人的常用物品置于伸手可及之處。

5.為病人床邊加護(hù)欄，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，使用輔助器具如手杖等，減少行走途中障礙物。

6.病人離床活動(dòng)，如上廁所、外出做檢查時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以攙扶或輪椅推送。

7.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥，并注意觀察用藥后的效果。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.血壓控制情況及頭暈、眼花、視物模糊等癥狀的改善程度。

2.環(huán)境中的危險(xiǎn)因素是否都被排除。有藥物中毒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：較長(zhǎng)時(shí)間使用硫酸鎂解痙降壓、病人缺乏硫酸鎂使用知識(shí)。主要表現(xiàn)：膝反射遲鈍可消失，呼吸減慢，尿量減少。護(hù)理目標(biāo)：

1.病人對(duì)硫酸鎂使用知識(shí)要點(diǎn)能夠掌握，如滴速不宜過快（以1-1.5g/h為宜），能自測(cè)中毒癥狀。

2.病人不出現(xiàn)鎂離子中毒癥狀。護(hù)理措施：

1.靜脈滴注硫酸鎂時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h為家，累計(jì)用量24小時(shí)不超過20g。

2.用藥前及用藥過程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①定時(shí)檢查膝反射且必須存在。②呼吸不少于16次/分。③尿量不少于25mL/h.3.在應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)須預(yù)備鈣劑作為解毒劑。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL。

4.輸液期間護(hù)士應(yīng)每隔15-30分鐘查看病人1次，并觀察滴速及病人的情況。

5.教會(huì)病人自測(cè)鎂離子中毒癥狀，如尿量應(yīng)保持每小時(shí)超過25mL，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。

6.監(jiān)測(cè)血鎂濃度：血鎂值<3mmol/L。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.是否嚴(yán)格掌握硫酸鎂使用知識(shí)：用量、滴速。

2.病人對(duì)硫酸鎂使用知識(shí)要點(diǎn)的了解情況。

3.病人是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒癥狀，如膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25mL/h等。有胎兒受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：妊高征時(shí)，子宮肌層與蛻膜其他部分血管發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化，內(nèi)膜細(xì)胞脂肪變和血管壁壞死，血管管腔狹窄引起胎盤供血不足，胎盤功能減退，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生螺旋動(dòng)脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝。主要表現(xiàn)：

1.胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)等。

2.胎盤早剝，可致死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡等。護(hù)理目標(biāo)：病人能自我監(jiān)護(hù)胎兒，如有異常情況能及時(shí)匯報(bào)。護(hù)理措施：

1.遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，吸氧每天3次，每次1小時(shí)，以緩解胎兒窘迫。

2.遵醫(yī)囑聽胎心音每6小時(shí)1次，教會(huì)病人自測(cè)胎動(dòng)每天3次，每次1小時(shí)。

3.遵醫(yī)囑使用促胎兒肺成熟藥物，加強(qiáng)胎兒呼吸功能。

4.遵醫(yī)囑抽血查雌三醇值，了解胎盤功能。

5.必要時(shí)作胎兒監(jiān)護(hù)、B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。

6.指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。

7.指導(dǎo)病人多臥床休息，減少活動(dòng)，保持心情愉快。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況是否正常。

2.胎盤功能是否正常。

3.病人對(duì)危險(xiǎn)情況如胎動(dòng)減少、陰道流血、腹痛等是否了解。體液過多相關(guān)因素：①全身小動(dòng)脈痙攣，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，體液滲漏。②腎小球前小動(dòng)脈痙攣狹窄，造成腎血流量減少，從而腎小球?yàn)V過減少，體液積聚。③妊娠后期下腔靜脈受增大子宮壓迫，血液回流受阻，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥。主要表現(xiàn)：最初可表現(xiàn)為體重的異常增加（隱性水腫），每周超過0.5kg。以后，隨著體液的積聚過多，水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，即由下而上的凹陷性水腫。護(hù)理目標(biāo)：病人能維持體液量和電解質(zhì)的基本平衡，表現(xiàn)為生命體征在正常范圍，呼吸音清晰。病人水腫可消退。護(hù)理措施：

1.指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等；適當(dāng)限制鈉的攝入。

2.休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下腔靜脈受壓。

3.坐或臥時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流。

4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫。

5.視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。

6.每周測(cè)體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。

7.按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量；留24小時(shí)尿，監(jiān)測(cè)尿量、尿蛋白定量及尿比重等。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.病人水腫程度有否得到減輕。

2.病人血蛋白質(zhì)、血電解質(zhì)、尿滲透壓和尿比重的