腦血管介入手術(shù)圍手術(shù)期的處理

腦動脈狹窄支架治療圍手術(shù)期管理策略洛陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科孫冰腦血管介入是一種新興的醫(yī)療技術(shù)，是借助于介入導(dǎo)管通過人體血管內(nèi)腔直接到達體內(nèi)病灶，利用診療劑或器械對體內(nèi)病灶實施微創(chuàng)性介入診斷和治療的方法。是從血管的角度對腦血管疾病進行診斷和直接治療的科學。前言血管球囊擴張成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入術(shù)是腦血管介入的重要手段，以其創(chuàng)傷小、安全性高、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)越性在缺血性腦血管病的治療中顯示出勃勃生機。前言腦動脈狹窄支架植入術(shù)，安全性是第一時間需要考慮并引起重視的問題。前言AdvantagesofPTAS微創(chuàng)局麻、監(jiān)測操作不復(fù)雜適合手術(shù)高危病人適合無法手術(shù)的病人C2以上,顱內(nèi),椎動脈適合夾層如何提高手術(shù)成功率？

如何降低并發(fā)癥率？

準確的術(shù)前評估腦缺血、腦梗死？是否有狹窄？狹窄的程度、性狀？狹窄是否與癥狀相關(guān)或?qū)е挛ｋU？5.交通代償情況?手術(shù)適應(yīng)征及禁忌癥？心肺功能危險因素的治療高血壓高血脂糖尿病吸煙飲酒術(shù)前準備

1.掌握患者情況查閱病歷，了解患者一般情況、病史、既往史、藥物過敏史及目前用藥情況。并確認已簽署造影知情同意書。（造影術(shù)前簽字內(nèi)容：造影劑過敏，血管損傷、痙攣，栓子脫落造成栓塞，出血感染等）。術(shù)前準備2.實驗室檢查了解重要的化驗結(jié)果，包括凝血象、乙肝五項、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、血糖等。如有條件，查丙肝抗體及艾滋病抗體。術(shù)前準備3.影像學檢查了解重要的影像學檢查的情況，包括頭CT、頭MRI＋MRA、頭灌注CT、頭MRI灌注像、彌散像等。術(shù)前準備4.術(shù)前準備情況檢查穿刺部位周圍備皮情況，確認術(shù)前已禁食水。術(shù)前準備5.患者教育與患者積極交流，建立良好的關(guān)系。告知患者在腹股溝麻醉、股動脈穿刺、插入導(dǎo)管及造影劑注入時患者可能體驗到的感受。術(shù)前準備術(shù)前3-7日拜阿司匹林300mg/日術(shù)前3-7日波立維75mg/日備好溶栓所需藥品及器械備阿托品、腎上腺素、多巴胺及除顫器術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后控制血壓器具的準備6-8F短鞘及長鞘各種類型5F造影管，125cm造影管交換導(dǎo)絲(普通、超硬)2-6mm球囊頸動脈支架保護傘加壓泵微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲監(jiān)護儀及除顫器等術(shù)中處理肝素化1.是預(yù)防血栓形成的有效手段；2.穿刺成功后，靜推2000u-3000u；3.術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)必須保持肝素鹽水持續(xù)灌注；4.如手術(shù)時間超過1小時應(yīng)追加800-1000u/小時。去肝素化如出現(xiàn)腦出血或內(nèi)臟出血，應(yīng)及時行去肝素化。一般采用魚精蛋白：每1mg魚精蛋白可中和100u肝素。癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)中，栓塞事件是最常見并發(fā)癥之一。近年來發(fā)展的機械性腦保護措施：球囊保護和頸內(nèi)動脈濾器保護技術(shù)，使頸動脈支架植入術(shù)中栓塞事件得到了有效的解決。

一、栓塞事件下降8％支架植入術(shù)中腦動脈血管壁受導(dǎo)管、導(dǎo)絲及支架輸送裝置的機械刺激容易發(fā)生痙攣。

血管痙攣引起遠端血流動力學呈低血流狀態(tài)改變，導(dǎo)致遠端腦缺血事件的發(fā)生。

二、血管痙攣血管痙攣的防治尼莫同（10mg），術(shù)前2小時靜脈持續(xù)泵注，輸入速率為3ml/h；術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整泵速。立即去除刺激因素經(jīng)動脈導(dǎo)管給予硝酸甘油或罌粟堿。支架成形術(shù)后也會發(fā)生急性閉塞，通常術(shù)后30分鐘發(fā)生。其發(fā)生與內(nèi)膜損傷、撕脫、血小板聚集、血栓形成以及是否有效的術(shù)中抗凝有關(guān)。三、急性/亞急性閉塞血栓形成的防治嚴格有效的術(shù)前抗血小板治療和術(shù)中抗凝，可最大限度的避免急性閉塞事件。針對閉塞的原因，進行快速合理的治療（動脈溶栓）。多在頸動脈分叉部行球囊擴張或支架置入時出現(xiàn)，可出現(xiàn)血壓下降、心率減慢甚至停跳。四、迷走反射迷走反射處理：1.在球囊擴張前給予阿托品0.5mg靜推能預(yù)防或減輕心律失常的發(fā)生。

2.安裝臨時起搏器。

術(shù)后處理常規(guī)行心電監(jiān)護，密切觀察意識狀況、呼吸、心跳、體溫、血壓等。查血凝、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等。穿刺點的處理穿刺點的壓迫與穿刺側(cè)肢體的制動?？p合裝置。穿刺點并發(fā)癥出血或血腫：壓迫、去肝素化、手術(shù)。假性動脈瘤：超聲定位壓迫、凝血酶注射法、帶膜支架法、彈簧圈栓塞法、手術(shù)。動靜脈瘺：超聲定位壓迫、帶膜支架法、手術(shù)。血管夾層：支架置入。血壓的控制術(shù)后血壓控制非常重要，因可能出現(xiàn)高灌注。一般血壓最好控制在110-130/70-90mmHg之間。在排除緊張及排尿困難等因素導(dǎo)致血壓升高后，可予口服降壓藥物或靜脈應(yīng)用壓寧定、硝酸甘油等控制血壓。支架成形術(shù)后數(shù)小時～2周，因狹窄改善，遠端局部血流灌注壓增高所致。表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、腦水腫、嚴重者可以出現(xiàn)腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。病人一旦發(fā)生嚴重的腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血很難挽救。高灌注綜合征

高灌注綜合征的危險因素

狹窄供血區(qū)沒有建立起較好的側(cè)支或為孤立的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；合并高血壓；同時使用多種抗血小板藥物且合并抗凝治療有增加腦出血的危險性。高灌注綜合征發(fā)生的病生機制高灌注綜合征與血流量增高而缺血區(qū)域擴張的血管暫時喪失了自動調(diào)節(jié)功能有關(guān)。

左椎術(shù)前右椎左椎術(shù)后高灌注綜合征監(jiān)測TCD：一旦監(jiān)測到靶血管血流速度明顯高于術(shù)前和術(shù)中，就應(yīng)開展及時有效的治療。灌注CT：術(shù)后CBF、CBV升高，MTT及TTP正常CT：監(jiān)測有無顱內(nèi)出血。高灌注綜合征處理控制血壓：血壓控制在110/70mmHg以下。出血：停用肝素并用魚精蛋白中和，停用抗血小板藥物，必要時輸血。

術(shù)后抗血小板聚集和抗凝低分子肝素40