醫(yī)學(xué)課件胸腔積液9

胸腔積液診斷及鑒別診斷深圳市東湖醫(yī)院劉智胸腔積液，特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科更是結(jié)核科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)，微生物學(xué)細(xì)胞病理學(xué)檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20%的胸腔積液不能確診，因此，搞清胸腔積液的病因非常重要。胸腔積液有兩大類，一類為滲出性胸腔積液，一類為漏出性胸腔積液，有些疾病引起滲出性胸腔積液，有些疾病引起漏出性胸腔積液，有少數(shù)疾病如肺栓塞，既可引起滲出性胸腔積液，又可引起漏出性胸腔積液。下面介紹兩大類胸腔積液：1．滲出性胸腔積液引起滲出性胸腔積液的疾病很多，病因也很復(fù)雜，重點(diǎn)介紹常見的幾種滲出性胸腔積液。1結(jié)核性胸膜炎：1.1發(fā)生機(jī)制結(jié)核性胸腔積液發(fā)生的機(jī)制一是繼發(fā)于肺結(jié)核，多在胸膜下有結(jié)核病灶，二是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。二者缺一不可。機(jī)體包括胸膜的變態(tài)反應(yīng)必須有結(jié)核菌進(jìn)入機(jī)體才能產(chǎn)生，當(dāng)結(jié)核菌再次進(jìn)入時(shí)，使原有的變態(tài)反應(yīng)更加升高，因此，結(jié)核菌或代謝產(chǎn)物加上變態(tài)反應(yīng)升高，就可發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核菌或代謝產(chǎn)物與變態(tài)反應(yīng)升高，兩者比較，結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物是最基本最重要的條件。變態(tài)反應(yīng)升高程度不同，發(fā)生的胸膜炎也不同，當(dāng)變態(tài)反應(yīng)一般升高時(shí)，發(fā)生局限性干性胸膜炎，可自愈；當(dāng)變態(tài)反應(yīng)高度升高時(shí)，即呈高變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，則發(fā)生滲出性胸膜炎。當(dāng)結(jié)核菌到達(dá)胸膜引起的胸膜炎，胸膜上有結(jié)核的特異性病變，胸水中也存在結(jié)核菌；當(dāng)結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物到達(dá)胸膜引起的胸膜炎，胸膜上可能沒有特異性結(jié)核病變，胸水中也不存在結(jié)核菌，但有人報(bào)告胸腔鏡活檢結(jié)核性胸膜炎94.1%有結(jié)核特異病變，針刺活檢有結(jié)核病變?yōu)?5.2%。在肺結(jié)核病各類型中，結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率僅次于浸潤(rùn)型肺結(jié)核，位于第二位，因此有作者認(rèn)為，任何原因不明的滲出性胸腔積液均應(yīng)考慮結(jié)核性胸膜炎?；颊吣挲g多在40歲以下，占2/3。有結(jié)核病中毒癥狀，如發(fā)熱，乏力，盜汗，胸痛等。胸痛的原因：一是壁層與臟層胸膜上有纖維素沉著變粗糙，呼吸與咳嗽等動(dòng)作時(shí)，兩層胸膜互相磨擦?xí)r才產(chǎn)生疼痛；二是只有壁層胸膜有痛覺神經(jīng)，當(dāng)炎癥侵犯胸膜時(shí)，才出現(xiàn)疼痛。X線及B超檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液，胸水為滲出液，多為單側(cè)，雙側(cè)很少見。一般為少到中量積液，大量積液很少見僅占4%。結(jié)核性胸水用傳統(tǒng)的涂片和培養(yǎng)方法檢查結(jié)核菌都很低在2.4—13%之間，而胸水的TB—PCR檢查陽(yáng)性率可提高到56%，因此，如胸水中找不到結(jié)核菌，也不能否定結(jié)核性胸膜炎的診斷，因?yàn)橛山Y(jié)核菌的代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜引起的結(jié)核性胸膜炎，胸水中不應(yīng)該有結(jié)核菌；涂片和培養(yǎng)檢查方法的陽(yáng)性率較低；TB—PCR也只有50%的陽(yáng)性率，尚有3%左右的假陰性結(jié)果。所以，胸水中結(jié)核菌雖是特異性病因診斷，但陽(yáng)性率較低。陰性時(shí)，ADA>45U,LZM>30ug/ml,ACE>25ug/ml,可行抗結(jié)核藥物診斷性治療。診斷性治療需注意兩點(diǎn)：第一，抗結(jié)核診斷性治療越早越好，凡是漿膜腔積液患者，診斷性穿刺檢查若為滲出液，不能很快確定病因診斷時(shí)，即可試用抗結(jié)核治療，同時(shí)進(jìn)行檢查，除外非結(jié)核性漿膜炎，這樣診斷性治療與檢查同步進(jìn)行，對(duì)病人有利無弊。第二，抗結(jié)核診斷性治療時(shí)，必須正式應(yīng)用正規(guī)、合理的強(qiáng)力有效化療方案，即用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺的三聯(lián)化療方案，多發(fā)性漿膜炎時(shí)，加用鏈霉素（或乙胺丁醇）的四聯(lián)方案，只有這樣的方案才能在短期內(nèi)顯示出有效或無效，才能達(dá)到鑒別診斷的目的。結(jié)核性胸膜炎的治療新進(jìn)展：⑴充分休息與適當(dāng)活動(dòng)：在干性胸膜炎階段，必須臥床休息，可以減輕胸痛，減少或防止發(fā)展為滲出性胸膜炎；在胸水增長(zhǎng)期，應(yīng)當(dāng)臥床休息，以減少胸膜滲出；在胸水開始吸收減少期，可室內(nèi)活動(dòng)以減少胸膜粘連或形成包裹性積液。⑵正確臥位：干性胸膜炎階段，應(yīng)向患側(cè)臥位，以減少胸膜磨擦，減輕胸痛。胸水增長(zhǎng)階段，以患側(cè)臥位為宜，以減少肺臟受壓迫，減輕呼吸困難。胸水開始吸收減少期，應(yīng)當(dāng)健側(cè)臥位，增加患側(cè)肺活動(dòng)度，以減少或防止胸膜粘連肥厚。⑶抗結(jié)核治療：最重要的。結(jié)核病化療的原則即早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量與全程，同樣是結(jié)核性胸膜炎應(yīng)遵循的原則。方案與療程：?jiǎn)渭兩倭糠e液的滲出性胸膜炎，應(yīng)用2HRZ/4HR療效滿意；大量積液或多發(fā)性包裹性或合并胸膜外結(jié)核的結(jié)核性胸膜炎，應(yīng)用2HRZS（E）/7HR方案較為合適。對(duì)少數(shù)胸水中找到結(jié)核菌而胸水又長(zhǎng)期不吸收的包裹性積液，應(yīng)酌情延長(zhǎng)療程。⑷胸穿抽液治療：優(yōu)點(diǎn)：抽取胸液可以減輕中毒癥狀和壓迫癥狀，抽胸液后體溫很快降，呼吸困難癥狀緩解；抽胸液的同時(shí)抽出大量纖維素，可以減輕或避免胸膜粘連肥厚；大量胸液機(jī)械壓迫胸膜，且胸膜腔壓力增高，影響胸液的吸收；抽取滲液，去掉大量纖維蛋白，使胸膜滲透壓降低，減少胸膜滲出。原則：早期，規(guī)律，足量。(5)胸腔置管引流:優(yōu)點(diǎn)：一次操作即可獲得以往須多次操作才能取得的效果,減少病患痛苦,替患者節(jié)省經(jīng)費(fèi),同時(shí)亦大大減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量,尤適合中大量胸積液及包裹性胸積液(方便向胸腔內(nèi)注藥)缺點(diǎn):須注意預(yù)防感染；放置時(shí)間長(zhǎng)，影響患者生活質(zhì)量(6)激素治療：激素有非特異性抗炎作用，抗中毒，抗過敏（抗變態(tài)反應(yīng)，抗纖維與抑制免疫功能的作用。用于治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，可以改善一般狀況，減輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應(yīng)，減少胸膜滲出，促進(jìn)胸水吸收，減少或避免胸膜粘連肥厚，抑制抗體形成與巨噬細(xì)胞功能，使結(jié)核菌繁殖活躍，抗結(jié)核藥用對(duì)繁殖旺盛的結(jié)核性滲出性胸膜炎有許多有益作用，但仍需按適應(yīng)證有選擇的應(yīng)用。激素適應(yīng)癥：①早期結(jié)核性滲出性胸膜炎或有高熱等中毒癥狀嚴(yán)重，或有大量胸腔積液；②多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，除胸膜炎外，同時(shí)有心包炎或腹膜炎，③粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎同時(shí)并發(fā)的滲出性胸膜炎，必須常規(guī)應(yīng)用激素治療2.腫瘤性胸腔積液比較常見的是：惡性腫瘤（包括原發(fā)與轉(zhuǎn)移）引起的胸腔積液，間皮瘤（包括良性與惡性）引起的胸腔積液。⑴惡性腫瘤：引起惡性胸腔積液的疾病中，肺癌最多占43%為第一位，是惡性胸腔積液的主要原因，肺腺癌最常見，其次是乳癌，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性卵巢癌等。另約有6%的惡性胸腔積液原發(fā)腫瘤可不明確。惡性胸腔積液多為腫瘤侵犯胸膜，肺靜脈和淋巴管阻塞，阻塞性肺炎，低蛋白血癥等。惡性腫瘤引起胸腔積液的機(jī)制直接作用間接作用胸膜轉(zhuǎn)移與通透性增加低蛋白血癥胸膜轉(zhuǎn)移胸膜淋巴管阻塞阻塞性肺炎縱隔淋巴轉(zhuǎn)移使淋巴引流減少肺栓塞胸導(dǎo)管阻塞（乳糜胸）放射治療后支氣管阻塞（胸膜壓力減少）侵犯心包癌性胸膜炎多有原發(fā)腫瘤的癥狀和體征，患者年齡多在40歲以上；起病緩慢，無發(fā)熱等中毒癥狀；起病時(shí)胸痛輕微，但進(jìn)行性加重；多為大量積液，一般治療無效，抽水后迅速?gòu)?fù)生。胸水多為血性，因有肺不張，常無縱隔移位。ADA不高，CEA升高，>12ng/ml，且PCEA/SCEA>1，胸水中超二倍體增多>10%，胸水中細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為32—80%，連續(xù)檢查4次以上陽(yáng)性率可提高到98%。必要時(shí)可做胸膜活檢，縱隔鏡以確診。⑵間皮瘤：胸膜間皮瘤不論良性還是惡性均可引起胸腔積液，是發(fā)生在胸膜和腹膜上的腫瘤，可引起胸膜腔腹膜腔積液，積液多為血性，胸膜和腹膜上有腫塊，積液中查到間皮腫瘤細(xì)胞，透明質(zhì)酸酶增高>250ng/L即可確診。3.細(xì)菌性胸腔積液：如果懷疑細(xì)菌感染造成的多漿膜腔積液時(shí)，發(fā)病是細(xì)菌的血行播散，因此，必須注意全身其余部位的感染情況（皮膚，骨髓炎，肺炎）等。膿胸最多見的原因依次為，肺炎，手術(shù)，少見的是創(chuàng)傷，自發(fā)性氣胸，食道穿孔，膈下感染等。細(xì)菌譜的研究，革蘭氏陽(yáng)性菌以金葡菌，肺炎雙球菌，革蘭氏陰性菌以假單胞菌，大腸桿菌多見。厭氧菌感染亦不少見。臨床應(yīng)有膿毒血癥和敗血癥表現(xiàn)。積液為膿性或膿血性，積液蛋白和白細(xì)胞明顯增高，涂片，細(xì)菌培養(yǎng)能找到致病菌，抗生素治療有效。4.霉菌性胸腔積液：發(fā)病機(jī)制同細(xì)菌感染。但多發(fā)生在病程較長(zhǎng)，病情較重的病例。有長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素歷史或免疫功能較低下者。肺部多有斑片陰影，積液多為滲出性，亦可為膿性，抗霉菌治療有效。5.寄生蟲性胸腔積液：⑴阿米巴?。杭木幽c道的溶組織阿米巴，經(jīng)血流或直接蔓延而侵入肝臟，形成阿米巴肝膿腫。阿米巴胸腔積液均繼發(fā)于阿米巴肝膿腫。由于膈下病變易蔓延至膈上，而膈上病變不易蔓延至膈上的規(guī)律，要考慮到阿米巴滋養(yǎng)體可穿向胸膜腔，亦可穿向心包腔而引起積液。也可因阿米巴肝膿腫刺激胸膜反應(yīng)造成胸水，這種胸水清晰，不含阿米巴滋養(yǎng)體。穿向胸膜腔和穿向心包腔的病例抽取為巧克力色，培養(yǎng)易發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。⑵肺吸蟲?。悍挝x的囊蚴從口進(jìn)入消化道，其幼蟲在小腸脫囊鉆過腸壁進(jìn)入腹膜腔，然后經(jīng)肝穿過膈肌到胸膜腔，在肺形成囊腫。因此形成漿膜腔積液。一般發(fā)生腹水機(jī)會(huì)較少，而胸水機(jī)會(huì)較多，漿液中嗜酸細(xì)胞增多，有時(shí)能發(fā)現(xiàn)夏克雷登結(jié)晶，能找到蟲卵，進(jìn)一步做1：1000成蟲抗原試驗(yàn)；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。6.結(jié)締組織疾病繼發(fā)胸腔積液：⑴類風(fēng)濕病繼發(fā)胸腔積液：多為中量或少量積液，胸水中糖低，胸膜活檢有風(fēng)濕結(jié)節(jié)。凡是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮類風(fēng)濕性胸膜炎的診斷。⑵系統(tǒng)性紅斑狼瘡：為多系統(tǒng)性疾病，可造成胸，腹，心包各漿膜腔積液，積液可為血性，并能找到狼瘡細(xì)胞，懷疑此病時(shí)要特別注意游走性關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱，皮膚損害，血沉增快等表現(xiàn)。7.肺栓塞性胸腔積液：肺栓塞可使臟層胸膜毛細(xì)血管的通透性增加，多為滲出液，少數(shù)為漏出液，多為單側(cè)，栓子90%來自下腔靜脈。8.胃腸道疾病繼發(fā)胸腔積液：胰性胸水，胰腺炎可同時(shí)并發(fā)胸，腹膜腔積液。特點(diǎn)：胸，腹水中淀粉酶含量等同或超過血清淀粉酶，一般認(rèn)為淀粉酶>300U即有診斷意義。另外還有膈下膿腫，細(xì)菌性肝膿腫，食道穿孔，腹部手術(shù)等繼發(fā)的胸腔積液。9.梅格斯綜合癥（Meig'sSyndrome）卵巢腫瘤產(chǎn)生胸腹水，胸水原因是腹水穿過膈肌裂孔進(jìn)入胸腔，或穿過膈肌的淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)胸腔。應(yīng)做婦科檢查。二.漏出性胸腔積液1.充血性心力衰竭：是漏出性胸腔積液最常見原因，是靜脈回流障礙及減少胸液淋巴管對(duì)胸液的清除減少所致；慢性充血性心力衰竭時(shí)多合并心源性肝硬化，往往有腹水，肝脾腫大，多為雙側(cè)胸水?？s窄性心包炎60%有胸腔積液。2.肝硬化：（1）低蛋白血癥；（2）奇及半奇靜脈壓升高；（3）淋巴引流障礙；（4）腹液由隔肌孔進(jìn)入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液。3.腎性腹水：腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸水，腎病綜合癥是大量蛋白尿引起低蛋白造成膠體滲透壓降低，造成胸腔積液。為全身水腫一部分，常為兩側(cè)并多為肺底積液。4粘液水腫（甲狀腺功能低下），有甲低癥狀，特點(diǎn)是液量大，比重大，含較多的蛋白和膽固醇，雖液量大但心率不快，心包填塞癥狀不明顯。第三節(jié).實(shí)驗(yàn)室檢查：1.滲出液與漏出液鑒別標(biāo)準(zhǔn)：凡是漿膜腔出現(xiàn)積液，首先應(yīng)鑒別是滲出液還是漏出液，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為：胸水蛋白≥3.0g/100ml,比重≥1.016,李凡他（Rivalta）試驗(yàn)陽(yáng)性為滲出液；胸水蛋白<3.0/100ml，比重<1.016,李凡他（Rivalta）試驗(yàn)陰性為漏出液。此標(biāo)準(zhǔn)有較大的誤差。1972年Light總結(jié)報(bào)告149例胸水病例后提出的新的標(biāo)準(zhǔn)。⑴胸水蛋白/血清蛋白>0.6⑵胸水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶>0.5⑶胸水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶最高正常值的2/3，或胸水乳酸脫氫>200。具有上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)即可判斷為滲出液，應(yīng)用這種新標(biāo)準(zhǔn)鑒別滲出液與漏出液，正確率達(dá)99%，只有1%的誤差?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用。2.檢測(cè)指標(biāo)：⑴細(xì)胞學(xué)檢查：胸水中查腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率在40%-87%之間。影響陽(yáng)性率高低有多種原因，如惡性胸水不是腫瘤直接侵犯引起者，胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性；腫瘤類型不同，陽(yáng)性率不同：肺癌陽(yáng)性率為32—80%，淋巴瘤75%，何杰金氏病25%；病理取材不同，陽(yáng)性率不同；分離方法不同，陽(yáng)性率不同：腫瘤侵犯胸膜時(shí)，用一般分離法的陽(yáng)性率60%，用特殊3號(hào)分離器制備的新鮮細(xì)胞，陽(yáng)性率可提高到今天為止80%；用電子鏡可提高陽(yáng)性率；病理檢查人員的技術(shù)熟練程度不同，陽(yáng)性率不同。染色體分析：惡性胸水中惡性細(xì)胞的染色體存在數(shù)量與結(jié)構(gòu)上的變異，尤其是胸膜白血病、淋巴瘤與間皮瘤的染色體分析，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。惡性胸水超二倍體>10%，若以超二倍體>10%為診斷惡性胸水的標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)核性胸水的確診率為100%，惡性胸水的確診率為81%。⑵細(xì)菌學(xué)檢查：胸水查結(jié)核菌，培養(yǎng)及PCR檢查。做細(xì)菌培養(yǎng)。⑶蛋白測(cè)定：可作為滲漏出液的鑒別，但不能作病因鑒別。⑷酶學(xué)檢查：LDH（乳酸脫氫酶）：只能鑒別是滲出液還是漏出液。LZM（溶菌酶）：結(jié)核性胸水LZM>30ug/ml,PLZM/SLZM>1,癌性PLZM/SLZM<1。ADA（腺苷脫氨酶）：結(jié)核性胸水>45u/l，癌性<45u/l,ADA對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎敏感性100%，特異性97%。

ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）：結(jié)節(jié)病時(shí)ACE明顯增高，為結(jié)節(jié)病是否活動(dòng)的指標(biāo)。結(jié)核性胸水>25u/l,癌性<25u/l。透明質(zhì)酸酶：>0.8ng/ml支持惡性間皮瘤。AKP（堿性磷酸酶）：癌性胸水增高。CEA（癌胚抗原）：為廣泛應(yīng)用的腫瘤標(biāo)記物，如以10ug/L作為臨界值，47%惡性胸腔積液和9%良性胸腔積液CEA升高，膿胸和復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液假陽(yáng)性較多。結(jié)核性胸水有假陽(yáng)性。⑸多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷：ADA、CEA、LZA與ACE聯(lián)合指標(biāo)，是目前鑒別結(jié)核性與癌性胸水最常用與最準(zhǔn)確的多指標(biāo)組合形式。ADA、CEA、LZA與ACE聯(lián)合指標(biāo)

項(xiàng)目結(jié)核性胸水癌性胸水ADA>45u/l<45u/lPADA/SADA>1<1CEA<10ug/ml>10ug/mlPCEA/SCEA<1>1LZM>30ug/ml<30ug/mlPLZM/SLZM>1<1ACE>25ug/ml<25ug/mlPACE/SACE>1<1⑹胸膜活檢：經(jīng)皮針刺胸膜活檢最常用的活檢針為Abrams和Cope兩種。Stefanovski等對(duì)320例患者用Abrams細(xì)針盲檢，53%的患者得到確診，其中惡性轉(zhuǎn)移癌占26.5%，