醫(yī)學(xué)課件腎功能衰竭

BUN,Scr,etc腎功能衰竭RenalFailureContents概述1腎功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)2急性腎功能衰竭(ARF)3慢性腎功能衰竭(CRF)4尿毒癥(Uremia)5一、概述內(nèi)分泌功能泌尿功能腎的生理功能：排泄：廢物、毒物、藥物、過(guò)多的水鹽調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，血壓分泌：腎素,促紅素,PGs,VitD3等滅活：胃泌素,PTH等腎功能衰竭

（renalfailure）concept急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure是由于某些原因使腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。尿毒癥Uremia腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)功能障礙腎血流量↓腎小球?yàn)V過(guò)面積腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎臟內(nèi)分泌功能障礙

RAAS活性增強(qiáng)：腎性高血壓，鈉水潴留促紅細(xì)胞生成素(EPO)↓：腎性貧血1,25-(OH)2-D3↓：血鈣↓→腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良激肽和前列腺素↓：促進(jìn)腎性高血壓滅活甲狀旁腺激素(PTH)↓：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良滅活胃泌素↓：消化性潰瘍二、急性腎功能衰竭ARF非少尿少尿或無(wú)尿高鉀血癥水中毒氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒AcuteRenalFailure是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。(一)急性腎功能衰竭的病因和分類(lèi)◆腎前性

病因：腎血流量下降(有效循環(huán)血量↓、腎小動(dòng)脈收縮)特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無(wú)損傷尿量減少，尿比重>1.020，尿鈉<20mmol/L，尿/血肌酐>40◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病、急性腎小管壞死）特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010

尿鈉＞40mmol/L，尿/血肌酐<20

尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿、腎后性氮質(zhì)血癥（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低1.腎血管及血流動(dòng)力學(xué)的改變腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（維持）

前列腺素↓內(nèi)皮素↑腎灌注壓降低（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制2.腎小管損傷（2）急性腎中毒:如重金屬(鉛、汞、砷等）、藥物氨基甙類(lèi)抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）（3）血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞及損害：輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑等→橫紋肌溶解

（1）急性腎缺血

（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷（necroticlesion）凋亡性損傷（apoptoticlesion）（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎小管損傷的后果：

上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓（1）腎小管阻塞（2）腎小管原尿返漏

持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管→腎缺血壓迫腎小管,腎小管阻塞（二）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制3.腎小球超濾系數(shù)降低系膜細(xì)胞收縮腎缺血腎小球病變腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓致密斑鈉負(fù)荷↑腎素→AT

腎血管收縮GFR↓↓濾過(guò)膜面積↓（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常持續(xù)8～16天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞治療與反應(yīng)

應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量使腎血流恢復(fù)，GFR

量出而入補(bǔ)液后尿量迅速增多尿量持續(xù)減少病情明顯好轉(zhuǎn)甚至使病情惡化（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期－－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期－－水中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期－－高血鉀癥(急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥)

少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多少尿期－－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉多尿的機(jī)制（1）GFR回升（2）新生腎小管濃縮功能低下（3）少尿期蓄積的大量尿素排出，滲透性利尿（4）腎小管阻塞解除（三）急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間

機(jī)制：髓袢升枝粗段對(duì)Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。非少尿型急性腎功能衰竭

系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1000ml～2000ml。

特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒(méi)有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見(jiàn)。(一)

治療原發(fā)病(二)

糾正內(nèi)環(huán)境紊亂

糾正水和電解質(zhì)紊亂

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法（四）防治的病理生理基礎(chǔ)（三）抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持三、慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure,CRF是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。（一）CRF的病因1.原發(fā)性腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤2.繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎（二）CRF的的發(fā)展進(jìn)程腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭的臨腎功能不全床表現(xiàn)腎功能儲(chǔ)備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞30＜178無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期腎功能不全期25～30186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期20～25451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜20＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙（二）CRF的的發(fā)展進(jìn)程（三）CRF發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(shuō)：進(jìn)行性減少

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償（三）CRF發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長(zhǎng)因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成2.腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（三）CRF發(fā)病機(jī)制GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯正)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)3.矯枉失衡學(xué)說(shuō)（三）CRF發(fā)病機(jī)制4.腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

腎單位破壞

腎小管系統(tǒng)重吸收及分泌

耗氧量，氧自由基生成腎小管-間質(zhì)損害加重（四）CRF的功能代謝變化1.泌尿功能障礙尿量（1）夜尿（2）多尿：>2000ml/d

（3）少尿:晚期，<400ml/d

機(jī)制：殘存腎單位太少機(jī)制：①殘存腎單位代償性血流↑，GFR；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低。④腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損→對(duì)ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓（四）CRF的功能代謝變化尿滲透壓

（2）等滲尿：固定在1.008～1.012，尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓晚期：濃縮、稀釋功能障礙

（1）低滲尿：只能達(dá)到1.020(正常為1.001～1.035)

早期：濃縮功能障礙蛋白尿、血尿、膿尿及管型尿成分的變化：

（四）CRF的功能代謝變化血中非蛋白氮含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。2.氮質(zhì)血癥（四）CRF的功能代謝變化3.代謝性酸中毒

早期:②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯代謝性酸中毒

腎小管泌H+、NH3障礙→NaHCO3重吸收↓→代酸（AG正常）Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒（四）CRF的功能代謝變化4.水、電解質(zhì)代謝紊亂

(1)水→水調(diào)節(jié)能力↓健存腎單位↓濃縮、稀釋障礙

攝水↑→水腫、水中毒、心衰攝水↓、嘔吐、腹瀉→脫水（四）CRF的功能代謝變化(2)Na+

腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉血癥某些伴高血壓的CRI病人+高鹽→高鈉→充血性心衰故對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入（四）CRF的功能代謝變化晚期:少尿嚴(yán)重酸中毒并發(fā)感染鉀攝入過(guò)多鉀攝入過(guò)少?lài)I吐、腹瀉高鉀血癥低鉀血癥

(3)K+

早期:

血鉀可正常（只要尿量不減少）（四）CRF的功能代謝變化(4)鈣、磷代謝障礙

高血磷腎功能不全期GFR

排磷

血磷↑

血鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

PTH

抑制磷的重吸收

尿磷排出↑

血磷維持正常

腎功能衰竭期GFR

尿磷排出

血磷

；PTH有溶骨作用

大量骨磷釋放入血

血磷。（四）CRF的功能代謝變化低血鈣正常時(shí)血Ca×P＝40，為常數(shù)，高血磷→低血鈣；血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收；

1,25-(OH)2D3↓→腸吸收鈣↓；體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜，影響鈣吸收。（四）CRF的功能代謝變化5.腎性高血壓

發(fā)生率高腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（-）（-）（四）CRF的功能代謝變化（2）出血傾向

出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

血小板功能異常的表現(xiàn)是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能減退；③血小板第三因子釋放受抑。

6.腎性貧血和出血傾向（1）腎性貧血

發(fā)生機(jī)制：①促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；③鐵和葉酸不足；④紅細(xì)胞破壞增加；⑤出血（四）CRF的功能代謝變化

7.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括兒童的腎性佝僂病，成人骨軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等。GFR↓1,25-(OH)2VD3↓酸中毒毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收↓骨鹽沉著障礙骨鹽溶解血P↑血Ca↓降鈣素↑PTH↑↑腎性骨病骨Ca↓CRF排P↓（四）CRF的功能代謝變化（五）CRF的防治原則積極治療原發(fā)病和去除加重腎損傷飲食控制與營(yíng)養(yǎng)療法防治并發(fā)癥透析療法概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀四、尿毒癥(uremia)毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類(lèi)化合物（三）中分子量毒素（四）尿素和尿酸（五）胺類(lèi)和酚類(lèi)（六）其他：瘦素、β2-微球蛋白等

（一）尿毒癥毒素PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周?chē)窠?jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑦PTH還可引起高脂血癥與貧血等。1.甲狀旁腺激素（PTH）（一）尿毒癥毒素2.2.胍類(lèi)化合物

甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類(lèi)似人類(lèi)尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過(guò)程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。

高濃度中分子量毒素可引起周?chē)窠?jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5kD的一類(lèi)物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。3.中分子量毒素尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲酰化后，高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。4.尿素和尿酸尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。（二）尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及其發(fā)病機(jī)制

尿毒癥時(shí)，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)