醫(yī)學(xué)課件慢性白血病3

慢性白血病一、慢性粒細(xì)胞性白血病(CML)慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）簡稱慢粒，是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性增殖性疾病，主要累及粒細(xì)胞系其特征為持續(xù)性進(jìn)行性外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，分類時出現(xiàn)不同分化階段的粒細(xì)胞，尤以中幼粒細(xì)胞以下階段為主。病程發(fā)展較緩慢，Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP或BC）三期。臨床表現(xiàn)和病程演變發(fā)?。浩鸩【徛缙诔o自覺癥狀或非特異性癥狀，可因血象異常或脾大而被疑診，進(jìn)而確診。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院巨脾

慢性期

加速期

急變期

進(jìn)展期中位存活3-4年1年±

6月死亡一、CP（一）癥狀代謝亢進(jìn)癥狀（非特異性），部分左上腹墜脹感。（二）體征脾大，胸骨中下段壓痛，CP一般持續(xù)3~4年。二、AP：常有發(fā)熱、虛弱、體重進(jìn)行性下降、骨痛，并逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)性或進(jìn)行性腫大。對原有治療有效藥物變無效。AP維持?jǐn)?shù)月~數(shù)年。三、BP/BC：為CML終未期，多為急粒變，少數(shù)急淋變或急單變，一旦急變預(yù)后極差往往數(shù)月內(nèi)死亡。

實驗室檢查一、CP（一）血象：WBC↑，一般>50×109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，原粒<10%，Eos、Bas增多。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院CML血片1CML血片2CML血片3WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院CML血片4（二）NAP：活性下降（三）髓象：增生，以粒系為主，粒/紅↑，中性中幼、晚幼及桿狀明顯增多，原始粒<10%。Bas、Eos增多。紅系相對減少；巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院CML骨髓片1

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院CML骨髓片2WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院CML骨髓片4WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院CML骨髓片3（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變：90%以上出現(xiàn)ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)。Ph染色體費城染色體，t(9；22)(q34；q11)，9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)（bcr）形成bcr/abl融合基因。其編碼的蛋白為P210。P210具有增強酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖并抑制凋亡，導(dǎo)致CML發(fā)生。9ABL

q34

q11BCR22

q34Ph

q11

t(9;22)(q34;q11)MECHANISM—PhCHROMOSONE二、AP：①血或骨髓中原?！?0%；②外周血嗜鹼粒細(xì)胞>20%；③不明原因血小板進(jìn)行性減少或增加；④除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。⑤CFu-GM培養(yǎng)，集簇↑，集落↓；⑥骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。三、BC/BP：①骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單>20%；②外周血中原粒+早幼粒>30%；③骨髓中原粒+早幼粒>50%;④出現(xiàn)髓外原粒細(xì)胞浸潤。診斷與鑒別診斷一、診斷：不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽性可診斷。

WHO分期標(biāo)準(zhǔn) 慢性期：臨床、血象、骨髓象不符合加速期和急變期標(biāo)準(zhǔn)。無明顯癥狀，輕度乏力、低熱、多汗、消瘦。血象原始細(xì)胞<10%。骨髓原始細(xì)胞<10%。加速期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始細(xì)胞10％～20％。

2.外周血嗜堿細(xì)胞>=20% 3.與治療無關(guān)的持續(xù)性血小板減少（<100×109/L）或治療無效的持續(xù)性血小板增多（>1000×109/L)。

4.治療無效的進(jìn)行性白細(xì)胞數(shù)增加和脾腫大。

5.細(xì)胞遺傳學(xué)有克隆性演變。WHO分期標(biāo)準(zhǔn) 急變期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始細(xì)胞>=20％。

2.髓外浸潤：皮膚，淋巴結(jié)，脾，骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

3.骨髓活檢示原始細(xì)胞大量聚集或成簇。治療原則：鑒于BC時難治，應(yīng)著重于CP的治療，在現(xiàn)存條件下力爭分子水平的緩解和治愈。慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）概念CLL是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻，存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。臨床表現(xiàn)老年，男>女，多>50歲起病：緩慢癥狀：乏力，低熱，消瘦體征：多處淺表淋巴結(jié)腫大，無痛性。肝脾大實驗室檢查一、血象：持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。WBC>10×109/L，淋巴>50%，絕對值≥5×109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞為主，見少數(shù)幼淋，破碎細(xì)胞易見，N↓。早期Hb、BPC正常，隨病情發(fā)展，BPC↓、Hb↓。二、髓象：增生活躍以上，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA時，幼紅可增生。檢查血象

細(xì)胞化學(xué)染色

骨髓象

概述

骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用

（Myelodysplasticsyndrome,MDS）

診斷和鑒別診斷

骨髓活檢

染色體檢查

其他檢查

是一組獲得性的造血干細(xì)胞的惡性疾病MDS概述骨髓中粒紅巨三系或二系或一系病態(tài)造血外周血常表現(xiàn)為三系減少伴形態(tài)異常臨床表現(xiàn)多樣化但缺乏特異性，主要表現(xiàn)貧血，部分病例最終轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽　?/p>

起病緩慢多見50歲以上老年人以進(jìn)行性貧血為主，可兼感染或和出血一般無肝、脾及淋巴結(jié)腫大病程長短不一，數(shù)月至十余年轉(zhuǎn)歸：多數(shù)2年內(nèi)變白血病，部分因出血、感染死亡MDS臨床表現(xiàn)MDSI型

refractoryanemia

RA

難治性貧血

MDS的分型（1982年FAB分型）MDSⅡ型

RAwithringsideroblast

RAS

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血MDSⅢ型

RAwithanexcessofblast

RAEB

原始細(xì)胞增多的難治性貧血

MDSIV型

chronicmyelo-monocyticleukemia

CMMoL

慢性粒單細(xì)胞白血病

MDSV型

RAEBintransformation

RAEB-T

轉(zhuǎn)化中的RAEBMDS血象

血紅蛋白量

白細(xì)胞

數(shù)

血小板

數(shù)

↓?！！?，少數(shù)正常，個別↑多數(shù)病人表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少RBC：大小不一，可見巨大RBC、多色性RBC、嗜堿性點彩RBC、豪周氏小體、有核RBC外周血細(xì)胞形態(tài)特點WBC：可有少許幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可見顆粒減少、分葉過度或過少等PLt：可見巨大血小板等，偶見小巨核細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院大紅細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院幼紅細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院原始細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院分葉過度增生活躍或明顯活躍，少數(shù)減低

MDS骨髓象紅系增生（＞0.60）或減低（＜0.05）。有的環(huán)形鐵粒幼RBC＞0.15等。

粒單系增生活躍或減低：原始粒細(xì)胞或原幼單核細(xì)胞增多巨系增生或減低，病態(tài)巨核細(xì)胞增多

紅系病態(tài)造血：巨幼樣變、核碎裂、核畸形、雙核、多核、巨核、豪周氏小體、嗜堿性點彩、大RBC、超巨大RBC等骨髓中粒紅巨系細(xì)胞病態(tài)造血粒系病態(tài)造血：巨幼樣變、雙核、環(huán)行核、分葉過少或過多，顆粒減少或增多，成熟障礙等巨系病態(tài)造血：小巨核細(xì)胞、大單圓核、雙核圓核、多圓核、分葉過度、巨大PL等WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院核碎裂易見WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院雙核中幼紅細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院多核晚幼紅WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院巨大晚幼紅細(xì)胞，豪周小體WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院雙核粒細(xì)胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院粒細(xì)胞分葉過度WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院三圓核巨核細(xì)胞鐵染色：外鐵及內(nèi)鐵增加，有的可見

環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞PAS染色：幼紅細(xì)胞可陽性NAP染色：積分常明顯下降MDS細(xì)胞化學(xué)染色

白細(xì)胞減少癥

類白血病反應(yīng)

傳染性單核細(xì)胞增多癥

其他白細(xì)胞性疾病中的應(yīng)用粒減、粒缺白細(xì)胞減少癥（leukopenia）粒細(xì)胞減少癥（granulocytopenia）粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）

粒減、粒缺的標(biāo)準(zhǔn)

白減/粒減粒缺WBC數(shù)＜4×109/L/中性粒C絕對值＜2×109/L＜0.5×109/L粒減、粒缺概述白細(xì)胞減少主要表現(xiàn)為頭暈、乏力。粒細(xì)胞缺乏癥起病急，突發(fā)高熱，常伴有感染。病因粒細(xì)胞增殖和成熟障礙：化學(xué)藥物、射線、骨髓病性粒細(xì)胞破壞增加：病毒等性感染、免疫性疾病、藥物（作為半抗原）、脾腫大分布異常：血管內(nèi)粒細(xì)胞分布異常表現(xiàn)粒缺骨髓象1粒缺骨髓象1WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院粒缺骨髓象2是指機體受某些疾病或因素刺激后，造血組織出現(xiàn)一種異常反應(yīng)，其血象出現(xiàn)類似白血病的變化病因：如嚴(yán)重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血等當(dāng)病因去除后血象恢復(fù)正常，預(yù)后良好類白血病反應(yīng)概述

（leukemoidreaction）

Hb:正常

PL：正?；?/p>

WBC：常（但常＜120×109/L）以粒細(xì)胞型最常見常出現(xiàn)幼粒C，中性成熟粒C?？梢姸拘愿淖僋AP陽性率及積分常明顯增加

骨髓增生活躍或明顯活躍粒系常增生伴左移，常有粒細(xì)胞毒性改變紅系及巨系常無明顯改變血象骨髓組化類白血病反應(yīng)檢驗WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院類白血病反應(yīng)血象1WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院類白血病反應(yīng)血象2WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學(xué)院檢

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院類白血病反應(yīng)NAP染色

病因：EBV感染所致好發(fā)人群：青少年發(fā)熱：持續(xù)1-4周后驟褪或漸腿咽頰炎：常有咽痛、咽部充