醫(yī)學(xué)課件心衰容量管理

心衰容量管理

容量管理是急、慢性心衰治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完整的容量管理流程為：(1)準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。(2)確定容量管理目標(biāo)。(3)選擇合適的治療措施。(4)制定個(gè)體化的容量管理方案。容量狀態(tài)評(píng)估：判斷總體容量狀態(tài)：容量正常、超負(fù)荷、不足判斷容量分布：肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血

肺淤血癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥后干咳、端坐呼吸等；

體循環(huán)淤血癥狀：水腫、腹脹、納差等消化道癥狀。體格檢查：肺部啰音、漿膜腔積液、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肝臟腫大、水腫等。檢查：?胸片：肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、胸腔積液、克氏線(xiàn)等征象提示容量超負(fù)荷。?血液濃縮指標(biāo)、腎功能指標(biāo)?

BNP：根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評(píng)估時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽水平，如急性心衰入院時(shí)的利鈉肽水平、出院前去除容量超負(fù)荷時(shí)的利鈉肽水平、門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平。注意：容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯一原因，去除容量超負(fù)荷后利鈉肽不一定下降。?

超聲:評(píng)估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線(xiàn)等提示容量超負(fù)荷。?有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管檢查等。二．容量管理的目標(biāo)：關(guān)于急性心衰容量控制的目標(biāo)，可采用如下方法確定：(1)將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。(2)可通過(guò)尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：

①如果評(píng)估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000～5000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；

②保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。三．容量管理的措施：一、生活方式管理

教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2kg)，提示有容量超負(fù)荷的情況。利尿劑治療慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長(zhǎng)期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。常用襻利尿劑是多數(shù)心衰患者的首選藥物，襻利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)，嚴(yán)重腎功能受損患者(估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml·min－1·1.73m－2)需要增大劑量。呋塞米口服劑型生物利用度個(gè)體間差異很大(10％～90％)，腸道淤血時(shí)吸收差。無(wú)嚴(yán)重腎功能受損時(shí)，靜脈呋塞米利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍(即靜脈呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg)。液體潴留明顯時(shí)，靜脈劑型作用更強(qiáng)。

二利尿劑治療?

袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等。長(zhǎng)期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于平時(shí)每日劑量(推薦劑量為平時(shí)日劑量的2.5倍)。

?噻嗪類(lèi)利尿劑?保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯和依普利酮)和鈉通道阻滯劑(氨苯蝶啶和阿米洛利)。臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20mg或依普利酮25～50mg。要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內(nèi)酯。?血管加壓素V2受體拮抗劑(普坦類(lèi)藥物)

目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥患者?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。三其他藥物治療：a.小劑量多巴胺b.血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑也可增加腎臟血流量，具有增強(qiáng)利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。c.重組人腦鈉肽（新活素）：重組人腦鈉肽不僅增強(qiáng)尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，而且能改善腎血流動(dòng)力學(xué)，具有加強(qiáng)利尿的作用。常規(guī)利尿劑效果不佳者，建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。四血液超濾治療四．利尿劑抵抗的處理：利尿劑抵抗：指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0ml·kg－1·h－1；或滿(mǎn)足如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應(yīng)用呋塞米≥80mg/d)仍持續(xù)存在淤血。(2)尿鈉量/腎小球?yàn)V過(guò)鈉量<0.2％。(3)每天口服呋塞米320mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol。影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：可糾正的因素：(1)未堅(jiān)持服用利尿劑或鈉攝入過(guò)多。(2)低蛋白血癥。(3)低血壓。(4)藥物相互作用：非甾體類(lèi)抗炎藥。(5)感染：如肺部感染。(6)低氧血癥。腎功能受損：嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害，進(jìn)行性腎結(jié)構(gòu)及功能損害導(dǎo)致鈉水潴留。心衰加重：嚴(yán)重心衰時(shí)胃腸低灌注、淤血，會(huì)導(dǎo)致口服利尿劑吸收延遲、吸收率降低，需增加劑量或改為靜脈用藥才能達(dá)到利尿目的。利尿劑抵抗的處理措施：1．糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：(1)鈉攝入過(guò)多者適當(dāng)限制鈉攝入。(2)避免應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物。(3)糾正低鈉血癥、低蛋白血癥。低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。(4)低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應(yīng)在糾正低血壓的前提下觀(guān)察利尿劑反應(yīng)性。

2．采用綜合性容量管理手段：（1）首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類(lèi)。(2)襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑：血管加壓素V2受體拮抗劑只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心源性水腫(尤其合并低鈉血癥時(shí))，緩解液體潴留有效方法。(3)聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺(2～5μg·kg－1·min－1)，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽。(4)血液超濾、血液透析濾過(guò)或腹膜透析：心衰容量超負(fù)荷、且常規(guī)利尿劑治療效果不佳時(shí)推薦血液超濾治療，如合并急性腎損傷或嚴(yán)重腎功能不全，選擇血液透析濾過(guò)等