體格基本檢查課件

第二篇體格診斷

第一章基本檢查法

第二章一般檢查一、教學(xué)目的

體格檢查是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。二、教學(xué)要求1、掌握望診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法。2、熟悉—般狀態(tài)的檢查內(nèi)容，正常與異常的區(qū)別及臨床意義。3、了解體格檢查常用器具。四、教學(xué)內(nèi)容：基本方法:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診

一般檢查:全身狀況檢查皮膚淋巴結(jié)第一章基本檢查法體格檢查（physicalexamination）

是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具（聽診器、叩診錘）來(lái)檢查患者身體狀況的一組最基本的檢查方法?；緳z查方法有5種：即視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練掌握這些方法并使檢查結(jié)果具有可靠的診斷價(jià)值，必須具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和反復(fù)的臨床實(shí)踐才能做到。第一節(jié)視診（inspection）是用視覺來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診應(yīng)注意病人全身的一般狀況，如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。局部視診是對(duì)患者身體某一部分進(jìn)行更為細(xì)致和深入的觀察，以補(bǔ)充一般視診的不足，如鞏膜有無(wú)黃染，心尖搏動(dòng)的位置等。視診適用范圍很廣，只有經(jīng)過深入細(xì)致的觀察才能發(fā)現(xiàn)有重要診斷意義的臨床征象。觸診的方法有：

1.淺部觸診法用平放而不加壓力的手指或掌面，以滑動(dòng)的方式，輕柔地進(jìn)行觸摸，試探檢查部位有無(wú)抵抗、疼痛或搏動(dòng)等。主要用于體表淺在的病變，關(guān)節(jié)，軟組織，淺部動(dòng)、靜脈和神經(jīng)等的檢查。2.深部觸診法用手指或手掌施加不同程度的壓力，觸摸深部，借以更精細(xì)地確定病變的性質(zhì)及部位。本法主要用于腹部檢查。根據(jù)檢查目的不同又分以下幾種：⑶深壓觸診法以兩個(gè)手指逐漸深壓觸摸某一部位，用以確定腹腔內(nèi)的壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。若將深壓的手指迅速松開，患者感到疼痛加重，即為反跳痛。⑷沖擊觸診法又稱浮沉觸診法。當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液，用一般觸診法不能觸及肝、脾或內(nèi)臟腫塊時(shí)，可用此法?？墼\方法：1、直接叩診法：醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法。適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。2、間接叩診法：為應(yīng)用最多的叩診方法。醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。叩診音：叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。臨床上分為以下5種：清音：是正常肺部的叩診音。濁音：是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音。鼓音：如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。實(shí)音：是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂性音。過清音：介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音。第四節(jié)聽診（auscultation）是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診方法：1、直接聽診法：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。2、間接聽診法：這是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位聽診時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，因聽診器對(duì)器官活動(dòng)的聲音有一定的放大作用，且能阻斷環(huán)境中的噪音，應(yīng)用范圍廣。第五節(jié)嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。第一節(jié)全身狀態(tài)檢查1.性別性別的主要觀察指標(biāo)是性征。性征受性激素的影響。第二性征指兩性間皮膚、毛發(fā)、聲音、脂肪分布等方面的差異。2.年齡觀察指標(biāo)（1）毛發(fā)的分布及色澤。（2）皮膚彈性、光澤、皺紋存在與否。（3）肌肉強(qiáng)健程度。（4）牙齒情況。與疾病的關(guān)系（1）兒童：易患發(fā)疹性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹等。（2）青少年：風(fēng)濕熱、結(jié)核病。（3）中老年：心腦血管疾病、實(shí)體腫瘤。3.生命征觀察指標(biāo)（1）體溫（2）呼吸（3）脈搏（4）血壓⑶成人體型正力型（勻稱型）：多數(shù)正常成人。體型勻稱，腹上角=90°無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）：頸長(zhǎng)，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°超力型（矮胖型）：頸短粗、肩寬、胸厚，腹上角＞90°⑷體型異常比例正常異常高大巨人癥：身高＞2M。異常矮小侏儒癥：身高＜1.4M。比例失常上部量＞下部量—呆小病。上部量＜下部量—性腺功能減退癥（骨骺閉合延遲）。5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)⑴營(yíng)養(yǎng)受飲食狀況、消化吸收能力及代謝影響較大。判斷方法：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（簡(jiǎn)易判斷方法—前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3提起0.5cm提示營(yíng)養(yǎng)佳）、肌肉強(qiáng)度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重變化及體重指數(shù)等。⑵評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：良好、中等、不良（見下表）7.面容某些疾病呈現(xiàn)特征性面容，是診斷的重要線索。常見特征性面容及其意義見下表

8.體位指身體所處姿態(tài)。特征性體位是協(xié)助診斷的線索。常見體位見下表

9.步態(tài)指行走時(shí)的體態(tài)，特殊步態(tài)有提示診斷的意義。常見步態(tài)見下表

2.濕度受汗液分泌情況影響。病理變化有：①多汗：風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低鈣血癥、布氏桿菌病等。②盜汗：睡眠中出汗，醒來(lái)汗止。見于結(jié)核病。③冷汗：伴有手足冷涼的出汗。見于休克、虛脫、驚恐等。④無(wú)汗：汗液分泌異常減少或無(wú)汗液分泌。見于黏液性水腫、硬皮病、脫水等。3.皮膚彈性影響因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、皮下脂肪、組織間液含量等。彈性差：見于老年、消耗性疾病、中度以上脫水等。彈性增加：發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)可改善血管充盈，加速循環(huán)血流而增加彈性。4.皮疹皮疹有多種多樣，許多特征性皮疹可作為全身疾病的重要線索及診斷提示。除皮膚病本身外，皮疹常見于風(fēng)濕性疾病、傳染病、過敏性疾患等。常見皮疹見下表注意皮疹的消長(zhǎng)時(shí)間、出現(xiàn)順序、分布范圍；皮疹的顏色、形態(tài)如形狀、有無(wú)局部隆起、充血性（壓之褪色）抑或出血性（壓之不褪色）以及搔癢、脫屑與否等。5.皮下出血

出血性皮損根據(jù)出血大小的分類見下表出血與充血疹的重要鑒別點(diǎn)在于前者壓局部不褪色。6.肝掌及蜘蛛痣由于肝功能異常，不能有效滅活雌激素所致。見于急慢性肝臟疾病、肝硬化等。肝掌見于大小魚際處，色紅，按壓褪色。蜘蛛痣為皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的小血管痣。中心直徑大小不一，小如針尖大至數(shù)公分不等，連接中心可見多條蜘蛛足樣分布的毛細(xì)血管網(wǎng)，以物體加壓中心，毛細(xì)血管網(wǎng)消失，減壓而重現(xiàn)。好發(fā)于顏面、頸、胸、肩、臂等上腔靜脈分布范圍。7.水腫①組織間隙及皮下組織液體過度積聚稱為水腫。分為凹陷性（按壓局部出現(xiàn)凹陷，多為水鈉潴留所致）及非凹陷性水腫（粘蛋白或淋巴液積聚所致），前者見于心、肝、腎等疾患，后者見于黏液性水腫、絲蟲病等。②常見原因心源性水腫、腎性水腫、肝源性水腫、血管神經(jīng)性水腫③水腫程度輕度、中度、重度8.皮下結(jié)節(jié)檢查時(shí)注意結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、部位、硬度、活動(dòng)度、觸痛與否、有無(wú)瘺管、竇道等。常見皮下結(jié)節(jié)見下表9.毛發(fā)受遺傳、種族、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、性別、精神狀態(tài)、內(nèi)分泌腺等因素影響。第三節(jié)淋巴結(jié)1.淺表淋巴結(jié)正常：柔軟、光滑、無(wú)觸痛、活動(dòng)無(wú)粘連，直徑0.2-0.5cm,不易觸及。檢查并記錄淋巴結(jié)內(nèi)容：大小、質(zhì)地、部位、數(shù)量、活動(dòng)度、觸痛、紅腫、竇道、瘺管、粘連、瘢痕、波動(dòng)感、破潰等。淋巴結(jié)的檢查順序：頭頸部（耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)），上肢淋巴結(jié)（腋窩、滑車上），下肢淋巴結(jié)（腹股溝部、腘窩部）根據(jù)腫大淋巴結(jié)的收集范圍可追根求源，查找病灶起源。淺表淋巴結(jié)收集范圍見下表2.淋巴結(jié)腫大單組淋巴結(jié)腫大腫瘤性淋巴結(jié)腫大結(jié)核性淋巴結(jié)腫大全身（2組或以上）淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大的臨床意義：局限性：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身性淋巴結(jié)腫大：急性、慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急性慢性白血病五、教學(xué)提綱：1、觸診、叩診的正確手法及視診、聽診的方法及注意事項(xiàng)。2、全身狀態(tài)檢查，包括性別、年齡、生命征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)的檢測(cè)方法及臨床意義。3、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)的判斷方法，意識(shí)狀態(tài)，面容與表情，體位的分類、姿勢(shì)、步態(tài)等與疾病的關(guān)系。4、皮膚彈性、顏色、濕度、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫的辨診及臨床意義。5、淺表淋巴結(jié)的檢查方法，檢查注意事項(xiàng)及臨床意義。六、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法教學(xué)難點(diǎn)：一般狀態(tài)正常與異常的區(qū)別及臨床意義七、案例素材：

患者，女，11歲。主因身材矮小、智力低下，于2005年11月5日入院。患者出生4個(gè)月時(shí)，因其反應(yīng)不靈活、哭聲小，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“先天性甲狀腺缺如”。給予“甲狀腺片”服用，3個(gè)月余后自行停藥。以后間斷服用“甲狀腺片”，自5年前停用藥物至今。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓90/60mmHg。身材矮小（身高80cm），智力障礙；第二性征未見發(fā)育；余未見異常。問題：1.患者的主要癥狀及初步診斷是什么？2.尚需詢問哪些伴隨癥狀？3.本例還需補(bǔ)充哪些問診內(nèi)容？