2024版心理咨詢知情同意書

2024版心理咨詢知情同意書尊敬的咨詢者：您好！在開始我們的心理咨詢服務(wù)之前，請您仔細(xì)閱讀以下知情同意書，并在完全理解其內(nèi)容后簽署。此知情同意書旨在確保您對即將接受的心理咨詢服務(wù)有充分的了解，并明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。一、咨詢目的與范圍1.1本心理咨詢服務(wù)旨在為您提供專業(yè)的心理支持與幫助，協(xié)助您解決_______（具體問題或情況）。二、咨詢師資質(zhì)2.1咨詢師姓名：，持有（資質(zhì)證書名稱及編號），具有_______年的心理咨詢經(jīng)驗(yàn)。三、咨詢形式與過程3.1咨詢形式包括但不限于面對面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等。3.2咨詢過程將遵循保密原則，確保您的隱私得到保護(hù)。四、咨詢費(fèi)用4.1咨詢費(fèi)用為_______元/次，具體支付方式為_______（如：一次性支付、分期支付等）。五、權(quán)利與義務(wù)5.1您有權(quán)了解咨詢師的資質(zhì)、咨詢過程及可能涉及的技術(shù)與方法。5.2您有權(quán)在任何時(shí)候終止咨詢服務(wù)。5.3您有義務(wù)提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息和相關(guān)情況。5.4您有義務(wù)按時(shí)支付咨詢費(fèi)用，并遵守咨詢的時(shí)間安排。六、保密原則6.1咨詢師將對您提供的所有信息嚴(yán)格保密，除非得到您的明確同意或法律要求披露。七、保密例外7.1如您有自傷、他傷或違法行為傾向，咨詢師有權(quán)在必要時(shí)打破保密原則，以保護(hù)您或他人的安全。八、咨詢記錄8.1咨詢過程中可能產(chǎn)生的文字、錄音或錄像資料將嚴(yán)格保密，并在咨詢結(jié)束后_______（時(shí)間）內(nèi)銷毀。九、咨詢效果9.1咨詢效果受多種因素影響，不能保證完全滿足您的期望。十、咨詢終止10.1如需終止咨詢服務(wù)，您或咨詢師應(yīng)提前_______（時(shí)間）通知對方。十一、法律適用11.1本知情同意書的訂立、解釋、變更、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。十二、爭議解決12.1如雙方在履行本知情同意書過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至_______（仲裁機(jī)構(gòu)或法院）進(jìn)行解決。十三、其他事項(xiàng)13.1本知情同意書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。咨詢者簽名：_______身份證號碼：_______聯(lián)系電話：_______簽名日期：____年____月____日咨詢師簽名：_______資質(zhì)證書編號：_______聯(lián)系電話：_______簽名日期：____年____月____日（注：以上為知情同意書的前半部分，正文結(jié)束。）十四、知情同意書的生效14.1本知情同意書自咨詢者和咨詢師雙方簽字蓋章之日起生效。十五、知情同意書的變更與解除15.1本知情同意書一經(jīng)簽署，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。15.2如遇不可抗力或其他不可歸責(zé)于雙方的原因，導(dǎo)致無法繼續(xù)提供或接受咨詢服務(wù)，本知情同意書可協(xié)商解除。十六、附件16.1本知情同意書的附件包括但不限于：16.1.1咨詢師的資質(zhì)證明復(fù)印件；16.1.2咨詢服務(wù)流程說明；16.1.3咨詢服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表；16.1.4咨詢服務(wù)可能涉及的心理測評工具及方法介紹。十七、違約行為及認(rèn)定17.1違約行為包括但不限于：17.1.1咨詢者未按約定支付咨詢費(fèi)用；17.1.2咨詢者未提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息；17.1.3咨詢師未按約定提供咨詢服務(wù)或泄露咨詢者隱私。17.2違約行為的認(rèn)定應(yīng)由雙方協(xié)商確定，或由約定的仲裁機(jī)構(gòu)或法院裁決。十八、法律名詞及解釋18.1“不可抗力”指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。18.2“咨詢服務(wù)”指咨詢師根據(jù)咨詢者的需要，提供的心理支持、心理評估、心理治療等服務(wù)。十九、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法19.1在執(zhí)行本知情同意書過程中，如遇到問題，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。19.2如協(xié)商不成，可尋求專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)的幫助。19.3若調(diào)解無效，任何一方可依據(jù)本知情同意書第十二條的規(guī)定，通過法律途徑解決爭議。二十、所有應(yīng)用場景20.1本知情同意書適用于以下所有應(yīng)用場景：20.1.1個(gè)人心理咨詢服務(wù)；20.1.2團(tuán)體心理咨詢服務(wù)；20.1.3企事業(yè)單位員工心理健康服務(wù)；20.1.4學(xué)校、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的心理健康服務(wù)。二十一、附則21.1本知情同意書的任何條款或部分條款無效，不影響其他條款的效力。21.2本知情同意書的解釋權(quán)歸咨詢師所有。二十二、聯(lián)系方式22.1咨詢師的聯(lián)系方式為_______，咨詢者在有疑問或需要幫助時(shí)，可通過上述方式聯(lián)系咨詢師。二十三、簽字蓋章23.1本知情同意書一式兩份，咨詢者和咨詢師各執(zhí)一份，具有同等法律效力。咨詢者簽名：_______身份證號碼：_______聯(lián)系電話：_______簽名日期：____年___