醫(yī)學(xué)課件室速心電圖2

QRS寬大畸形>0.14s房室分離心室奪獲或融合波電軸左偏V1呈“兔耳”形左束支阻滯圖形，v6呈QR,QSWellens診斷要點QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波兔耳房室分離心室融合波QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波QRS寬大畸形房室分離心室律不規(guī)則所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向上RS間距>100ms所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向上室速的臨床心電圖類別一、非陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速又稱為加速性自主心率。其心電圖表現(xiàn)1、QRS波群畸形；時限≥0.12s，其前無相關(guān)的P波。2、心室率為60~110次/min：一般持續(xù)時間較短，常少于30個心動周期，發(fā)作起止緩慢。3因其頻率接近竇性頻率：易發(fā)生房室脫節(jié)、心室奪獲或室性融合波。加速的心室自搏心律，或非陣發(fā)性室性心動過速二、反復(fù)性（非持續(xù)性）單形性室速形態(tài)單一，發(fā)作頻率大于100次/min，在130—180次/min之間，節(jié)律通常相等。三、并行心律性室性心動過速并行心律（parasystolicrhythm）是指心臟內(nèi)除了主導(dǎo)心律（通常是竇性心律）外，還存在一個或多個異位起搏點。由于該異位起搏點周圍具有保護性傳入阻滯（entranceblock），可以阻止其他激動傳入，而異位起搏點可以發(fā)出激動，間斷或連續(xù)地使心房或心室除極。這樣，主導(dǎo)心律與異位心律同時存在并競爭控制心房或心室，構(gòu)成并行心律。

典型并行心律心電圖特征：

（!）各異位搏動的聯(lián)律間距明顯不等（聯(lián)律間距差大于0.08s以上）。

（2）各異位搏動間的距離（ectopiccyclelength,ECL）總是某一最小公倍數(shù)的倍數(shù)。

（3）伴有或不伴有融合波。

并行心律的頻率范圍在20-400次/分。其頻率可慢于主導(dǎo)心律，也可快于主導(dǎo)心律。與房性、交界性及室性異位起搏點的自主頻率順序相反，室性并行心律起搏點的頻率要較室上性并行心律起搏點為快。但是并行心律型室速的頻率要較陣發(fā)性室速為慢。四、持續(xù)性單形性室性心動過速五、雙向性室性心動過速其典型的心電圖表現(xiàn)包括:①同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速，出現(xiàn)兩種形態(tài)的寬QRS波群(時限≥0。12s),其額面電軸呈左偏、右偏交替出現(xiàn);②V1導(dǎo)聯(lián)常呈右束支阻滯形。

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六、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速TorsadedePointes扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是一種嚴重的室性心律失常，常引起嚴重的血流動力學(xué)紊亂。發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。多由于QT間期延長的疾病引起。

心電圖特點基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。

心電圖特征QTc延長，>500ms，T波寬大，U波明顯發(fā)作時多形性室速扭轉(zhuǎn)節(jié)律200～280bpm特征多形性室速主波方向沿等電位線向上或向下波動而近似扭轉(zhuǎn)QT間期延長七、特發(fā)性室性心動過速

IdiopathicVentricularTachycardia概念指目前的診斷技術(shù)未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)且無促心律失常因素存在的室性心動過速早在1922年Gallavardin曾報道，其發(fā)生率占所有室速的10％左右鑒別診斷

1.與室上性心動過速（簡稱室上速）伴QRS波群增寬（原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯）相鑒別：（1）室上速伴左束支或右束支阻滯時，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)<30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。（2）室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居鑒別診斷

多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質(zhì)性病變者。2.與逆向型房室折返性心動過速鑒別逆向型房室折返性心動過速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動再從房室結(jié)逆?zhèn)餍姆浚氖蚁涤膳月废聜鞯募优d奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動過速的頻率多在100-220次/min，超過220次/min者比較少見。鑒別診斷

3.與預(yù)激綜合征（預(yù)激）合并房顫的鑒別：（1）預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動過速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化（2）房顫合并預(yù)激時，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見預(yù)激波。（3）房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。治療室性心動過速的治療有兩個方面，即終止室速的發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。首要問題是決定應(yīng)對哪些病人給予治療。除了β阻滯劑外，目前尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率，況且抗心律失常藥物本身亦會導(dǎo)致或加重原有的心律失常。因此，對于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。

治療治療方法簡單介紹如下：

藥物治療：①利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5mg/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過300mg，有效維持量為1——4mg/min；②普魯卡因酰胺50——100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時內(nèi)總量可達1g，維持劑量2——5mg/min；③溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1——2mg/min；④乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；治療⑤心律平70mg靜脈注射；⑥如心電圖示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用異搏定5——10mg靜脈注射；⑦由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；⑧如系青壯年無明顯原因，常以活動或情緒激動為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對于器質(zhì)性心臟病合并室性心動過速病人，不宜選用。

治療直流電復(fù)律：在室性心動過速發(fā)作時，給予直流電復(fù)律，多數(shù)情況下可使室性心動過速立即終止。在室性心動過速伴有急性血流動力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴重心絞痛發(fā)作時應(yīng)該作為首選措施。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可成功治療室性心動過速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對無器質(zhì)性心臟病的室性心動過速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動過速有非常好的效果，成功率在90——95%以上。

治療體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療：ICD是埋藏在體內(nèi)可以自動識別室性心動過速和室顫，而用電除顫等方法終止室性心動過速及室顫的裝置，對持續(xù)性室性心動過速，特別是有猝死高危險的室性心律失常者有良好療效，可改善病人的預(yù)后，尤其對于器質(zhì)性心臟病合并明顯心功能不全的病人，ICD治療的病人獲益更大。

對多型性室速伴Q—T間期延長只，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ia、Ic及Ⅲ類藥物何以丙基腎上腺