臨床護(hù)理文書規(guī)范試題

臨床護(hù)理文書規(guī)范試題1.關(guān)于護(hù)理記錄的幾種格式中，哪一種主要通過對實(shí)際服務(wù)的客觀描述，進(jìn)行病情的評估和對患者狀態(tài)的反映？A.病程記錄B.常規(guī)病歷C.護(hù)理評估表D.24小時(shí)質(zhì)量護(hù)理記錄單(正確答案)2.護(hù)理評估表是患者病情持續(xù)觀察、記錄、評估和護(hù)理干預(yù)的工具，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前評估患者的情況，選擇適當(dāng)?shù)脑u價(jià)表并進(jìn)行。護(hù)理評估表的基本內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面，除了？A.社會心理和功能評估B.生命體征評估C.全面體檢評估(正確答案)D.護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃3.護(hù)理記錄要選用規(guī)范的原則之一是“規(guī)范保密性要求”，因此記錄過程中需要保障哪些方面的保密原則？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的隱私(正確答案)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)益C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士的收入D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的藥品費(fèi)用4.出院小結(jié)是醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)、診斷及治療情況、住院檢查和治療結(jié)果，以及出院指導(dǎo)措施等內(nèi)容，撰寫的患者病情和治療過程的綜合性文字資料。其中哪一項(xiàng)屬于不必包括在出院小結(jié)中的內(nèi)容？A.住院期間的診療情況B.住院期間的護(hù)理措施C.住院期間的康復(fù)措施D.住院期間的費(fèi)用結(jié)算情況(正確答案)5.在護(hù)理記錄的書寫中，以下哪一項(xiàng)不屬于記錄的內(nèi)容原則？A.簡明扼要B.準(zhǔn)確完整C.無重復(fù)內(nèi)容(正確答案)D.筆跡清晰規(guī)范6.護(hù)理評估表中常見的護(hù)理診斷包括生理、心理和社會診斷等，以下哪一個(gè)不屬于護(hù)理診斷？A.活動(dòng)能力降低B.呼吸窘迫(正確答案)C.淺表性潰瘍D.營養(yǎng)不良7.對于產(chǎn)婦產(chǎn)后記錄的要求，下列敘述中錯(cuò)誤的是？A.每次記錄要填寫日期、時(shí)間和記錄人的簽名B.記錄產(chǎn)程過程中使用的麻醉和安撫藥物類型和劑量(正確答案)C.記錄產(chǎn)程的每個(gè)階段母乳喂養(yǎng)及情況D.記錄胎兒的情況和健康狀況8.護(hù)士對患者進(jìn)行低劑量阿托品持續(xù)皮下注射，應(yīng)及時(shí)記錄給藥情況并注意下列哪一項(xiàng)？A.觀察并記錄患者的不良反應(yīng)情況(正確答案)B.保存藥品的吸附劑和不良反應(yīng)的反應(yīng)靈敏劑量C.觀察患者的疼痛程度D.向患者解釋藥物的作用和用法9.護(hù)理記錄中的時(shí)間序列應(yīng)按照什么樣的規(guī)則記錄？A.白天的活動(dòng)和晚上的活動(dòng)分開記錄B.填寫每次護(hù)理操作的時(shí)間和完成人的簽名(正確答案)C.按順序記錄“末次月經(jīng)、懷孕時(shí)間等信息”D.按組別分類，例如口服藥物、霧化吸入、抗生素注射10.在新生兒護(hù)理記錄中，護(hù)士應(yīng)注意的問題包括每日記錄以下哪些信息？A.病情變化和治療效果B.體溫、呼吸、心率(正確答案)C.睡眠和進(jìn)食狀態(tài)D.著衣和洗澡次數(shù)11.在患者病程記錄中，使用護(hù)士正確的注涂原則應(yīng)遵循以下哪些內(nèi)容？A.以不同顏色的筆記錄不同時(shí)間段B.采用同顏色的筆記錄病程記錄C.使用同種顏色的筆涂過的部分可以用另一種顏色涂改D.不能使用修改液修改病程記錄(正確答案)12.關(guān)于護(hù)理記錄的合法性和準(zhǔn)確性，以下哪個(gè)說法是錯(cuò)誤的？A.護(hù)理記錄應(yīng)保證真實(shí)、準(zhǔn)確且無造假行為B.護(hù)理記錄可使用遮蓋和涂改技巧，以完善書寫內(nèi)容(正確答案)C.護(hù)理記錄應(yīng)注意規(guī)范個(gè)人簽名，以確保書面材料真實(shí)準(zhǔn)確D.護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)修正，并注明更改的時(shí)間和者13.對于患者護(hù)理評估表中的病情評價(jià)應(yīng)該責(zé)任更明確的敘述是哪一項(xiàng)？A.護(hù)理評估表是完成護(hù)理診斷的必要評估工作B.護(hù)理評估表作為評估和存在的一個(gè)必要流程C.護(hù)理評估表是評估護(hù)理質(zhì)量和效果的唯一手段D.護(hù)理評估表評估結(jié)果有力支撐護(hù)理計(jì)劃設(shè)計(jì)(正確答案)14.關(guān)于護(hù)理記錄單使用過程中的操作標(biāo)準(zhǔn)，以下哪一項(xiàng)是不正確的？A.護(hù)理記錄單的簽名必須是護(hù)士自己書寫的，并注明時(shí)間和職稱B.護(hù)理記錄單的記錄應(yīng)盡量簡要明了，敷衍或作弊行為是不允許的C.護(hù)理記錄單必須依據(jù)國家相關(guān)法律的要求進(jìn)行規(guī)范操作D.護(hù)士在記錄時(shí)要填寫真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理內(nèi)容，任何虛假、夸大、縮小或曲解事實(shí)的行為均被嚴(yán)令禁止(正確答案)15.護(hù)理記錄的時(shí)間要求，以下哪一項(xiàng)是正確的？A.護(hù)理記錄應(yīng)該是病人的護(hù)理情況的詳細(xì)記述，為此應(yīng)盡快完成記錄B.護(hù)理記錄一般在下班前必須完成，未完成的記錄，第二日再補(bǔ)C.護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理中實(shí)時(shí)完成，并在完成后立即交驗(yàn)(正確答案)D.護(hù)理記錄不要求時(shí)間的嚴(yán)格要求，可以靈活記錄。16.對于患者病程記錄的內(nèi)容要求，以下哪一項(xiàng)是正確的？A.病程記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)簡明扼要，便于閱讀與掌握B.病程記錄中應(yīng)盡量涵蓋就診過程中的所有醫(yī)護(hù)信息(正確答案)C.病程記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及需要關(guān)注的所有細(xì)節(jié)和材料D.病程記錄中不必記錄患者心理或生理背景方面的信息17.對于護(hù)理記錄的修改原則，以下哪一項(xiàng)敘述是不正確的？A.護(hù)理記錄可以使用遮蓋方法進(jìn)行不必要信息的屏蔽與修改(正確答案)B.護(hù)理記錄修改時(shí)應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識修改時(shí)間和修改者信息C.護(hù)理記錄修改需經(jīng)過相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)D.護(hù)理記錄待修改部分可先空下，待修改后再補(bǔ)足。18.護(hù)理記錄書寫的常用技巧有哪些？A.留白、三密一開、同步記錄B.縮入、分組、起新(正確答案)C.分段、分行、分列D.翻譯、注釋、標(biāo)識19.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)確保實(shí)事求是、準(zhǔn)確完整，對于以下敘述哪一項(xiàng)不正確？A.記錄人在進(jìn)行書寫前，應(yīng)首先仔細(xì)閱讀病人的病歷、檢查結(jié)果等所有信息B.記錄時(shí)要注重語言表述的準(zhǔn)確性和專業(yè)性，采用正確的術(shù)語和專業(yè)縮寫C.記錄時(shí)要盡量簡潔明了，避免重復(fù)和不必要的語言修飾D.記錄的排序順序、敘述的方式和內(nèi)容等，應(yīng)當(dāng)參照病例資料的編寫規(guī)范(正確答案)20.護(hù)理評估單的作用和意義，下列哪一個(gè)說法是不正確的？A.護(hù)理評估單可以公正、客觀、具體地反映患者的病情變化B.護(hù)理評估單是患者診斷與治療的基礎(chǔ)，為醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)C.護(hù)理評估單主要反映了患者在醫(yī)院住院期間的心理狀態(tài)和社會支持體系(正確答案)D.護(hù)理評估單有助于護(hù)士對患者的疾病和病情進(jìn)行全面的評估和護(hù)理21.對于病程記錄書寫過程的相關(guān)要求，以下哪一項(xiàng)是準(zhǔn)確的？A.護(hù)士在完成病程記錄前，應(yīng)取得患者的同意或授權(quán)B.病程記錄的方格不可涂改，如需要更改應(yīng)重新整理或開一張新的方格C.病程記錄的填寫要盡可能地簡潔、明了、高效，不重復(fù)，不遺漏(正確答案)D.病程記錄的主體應(yīng)當(dāng)是護(hù)士，醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員的記錄可以作為病程記錄的補(bǔ)充和輔助22.在護(hù)理記錄中如果有涉及到醫(yī)療糾紛，以下哪一項(xiàng)是正確的？A.護(hù)士不用關(guān)注和記錄與醫(yī)療糾紛相關(guān)的護(hù)理記錄B.護(hù)士要盡可能地客觀記錄病人的病情及護(hù)理情況(正確答案)C.護(hù)士可以對護(hù)理記錄明顯增加否定性描述和負(fù)面評價(jià)D.護(hù)士可以與患者和家屬達(dá)成口頭約定，在病程記錄中直接確認(rèn)23.護(hù)理記錄涉及到哪些方面？A.病人基本信息、就醫(yī)流程和收治建議、藥品治療和檢查清單B.病情記錄和生命體征、醫(yī)技實(shí)施、護(hù)理干預(yù)和效果評估(正確答案)C.工作記錄和出診日志、患者訪談和心理疏導(dǎo)、社會服務(wù)和家庭指導(dǎo)D.院區(qū)食堂和餐飲服務(wù)、洗浴和休閑娛樂、環(huán)境衛(wèi)生和床墊整理24.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄過程中應(yīng)當(dāng)注意哪些事項(xiàng)？A.護(hù)理人員的言語行為、動(dòng)作和文化習(xí)慣對護(hù)理記錄至關(guān)重要B.護(hù)理記錄可以隨意修改、刪除，錄入的信息不必具備時(shí)間、序列和準(zhǔn)確性C.護(hù)理記錄不屬于醫(yī)學(xué)病歷，不受相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定的限制和保護(hù)D.護(hù)理記錄存儲、傳輸、使用、銷毀等過程中要保障機(jī)密性和信息安全(正確答案)25.依據(jù)《病歷書寫與管理規(guī)范》，護(hù)理文書的書寫必須遵循以下哪些基本規(guī)則和要求？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范(正確答案)B.主觀、虛假、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不完整、不規(guī)范C.主觀、虛假、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范D.客觀、虛假、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范26.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照什么書寫要求進(jìn)行書寫？A.格式和內(nèi)容規(guī)定，簡潔明了。B.格式和內(nèi)容規(guī)定，文字工整、字跡清晰、語句通順、簡明扼要(正確答案)C.格式和內(nèi)容自定，字跡清晰、語句通順、簡明扼要D.沒有書寫要求27.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和什么？A.英文B.其他語言C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)D.數(shù)學(xué)術(shù)語28.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用什么顏色的墨水或碳素墨水筆書寫？A.藍(lán)色墨水B.黑色墨水(正確答案)C.綠色墨水D.紅色墨水29.護(hù)士在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)該采用什么方法予以更正？A.涂掉錯(cuò)誤內(nèi)容B.刮掉錯(cuò)誤內(nèi)容C.用雙線劃在錯(cuò)誤內(nèi)容上并保留原記錄清楚、可辨(正確答案)D.用涂改液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容30.護(hù)士長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)該使用什么顏色的筆在錯(cuò)誤字上劃雙線并簽名及注明修改時(shí)間？A.紅色筆(正確答案)B.藍(lán)色筆C.黑色筆D.綠色筆31.記錄日期應(yīng)當(dāng)使用什么數(shù)字？A.漢字?jǐn)?shù)字B.阿拉伯?dāng)?shù)字(正確答案)C.羅馬數(shù)字D.拼音數(shù)字32.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，標(biāo)注誰執(zhí)行、誰簽名和誰負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)生、研修生或試用期護(hù)士書寫的記錄由誰審核并簽名？A.本院注冊護(hù)士(正確答案)B.護(hù)士長C.護(hù)理組長D.醫(yī)生33.護(hù)理文書書寫重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式B.護(hù)士私人生活經(jīng)歷C.患者病情發(fā)展變化、醫(yī)療護(hù)理全過程、治療護(hù)理效果、出院健康宣教(正確答案)D.醫(yī)院設(shè)備的購置與維修34.為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示提供給患者時(shí)應(yīng)該在哪里注明起始時(shí)間？A.護(hù)士站B.病房門口C.護(hù)理記錄中(正確答案)D.醫(yī)生站35.護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制權(quán)限下放到什么級別？A.護(hù)士長及以上級別B.?？谱o(hù)士及以上級別C.組長及以上級別(正確答案)D.實(shí)習(xí)生及以上級別36.電子護(hù)理文書是什么？A.護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料(正確答案)B.護(hù)士使用紙張和筆筆進(jìn)行書寫的病歷資料。C.護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用電子郵件或聊天工具所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)等數(shù)字化信息。D.護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用手寫電子屏幕書寫的病歷資料。37.科室護(hù)士長要對每位護(hù)士設(shè)置什么權(quán)限？A.電子病歷系統(tǒng)登錄權(quán)限(正確答案)B.病房內(nèi)的護(hù)理權(quán)限C.會診醫(yī)師的權(quán)限D(zhuǎn).護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的權(quán)限38.實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士應(yīng)該使用什么權(quán)限進(jìn)行護(hù)理文書書寫？A.本人注冊護(hù)士權(quán)限B.?？谱o(hù)士權(quán)限C.科教部/護(hù)理部開通的電子病歷書寫權(quán)限(正確答案)D.護(hù)士長權(quán)限39.電子護(hù)理記錄滿頁打印，必須有什么簽名才能夠有效？A.護(hù)士本人簽名B.醫(yī)生簽名C.特定的審核簽名(正確答案)D.患者家屬簽名40.審核后的護(hù)理記錄內(nèi)容是否可以再做電子修改？A.可以B.不可以(正確答案)41.在進(jìn)行患者病程記錄時(shí)，護(hù)士的書寫要遵守以下哪些原則？A.內(nèi)容要遵照患者個(gè)性化的護(hù)理要求和實(shí)際情況(正確答案)B.時(shí)間軸要按照順序來說明，每項(xiàng)護(hù)理的實(shí)施時(shí)間應(yīng)作明確標(biāo)注(正確答案)C.記錄時(shí)要慢條斯理，注重筆跡清晰、工整、規(guī)范、美觀(正確答案)D.記錄順序無需按照護(hù)理步驟來編排。42.關(guān)于護(hù)理記錄的存儲原則，以下哪一項(xiàng)是正確的？A.護(hù)理記錄必須存放在保密的溫度適宜、密封干燥的條件下(正確答案)B.護(hù)理記錄不需要備份，并可以隨意銷毀C.在無法取得患者授權(quán)的情況下，護(hù)理記錄不得非法轉(zhuǎn)移或外傳(正確答案)43.關(guān)于護(hù)士的病程記錄，以下哪一項(xiàng)是正確的？A.護(hù)士可獨(dú)自編寫病程記錄，無需醫(yī)生共同參與B.病程記錄的質(zhì)量及時(shí)性必須得到領(lǐng)導(dǎo)與同事的認(rèn)可(正確答案)C.護(hù)士所編寫的病程記錄可以隨意、自由地編輯、刪除和補(bǔ)全D.護(hù)士編寫的病程記錄不具備法律效應(yīng)和證明力(正確答案)44.護(hù)理記錄的相關(guān)法律法規(guī)有哪些？A.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病例管理辦法》、《隱私保護(hù)法》等）(正確答案)B.《病人權(quán)利保障條例》、《醫(yī)療廣告的管理辦法》、《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》等(正確答案)C.《傳染病防治法》、《基本藥物制度實(shí)施辦法》、《醫(yī)療器械廣告審查管理辦法》等D.《職業(yè)道德規(guī)范》，《護(hù)理管理?xiàng)l例》，《護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定》等(正確答案)45.在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，下列哪些內(nèi)容應(yīng)被注明？A.護(hù)理人員的姓名、職稱、記錄時(shí)間和單位名稱(正確答案)B.患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式和家庭住址C.記錄涉及的主要護(hù)理內(nèi)容、措施、效果、感覺和體驗(yàn)(正確答案)D.監(jiān)測記錄的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)囑執(zhí)行等(正確答案)46.下列哪些項(xiàng)是正確的護(hù)理記錄管理措施？A.定期檢查護(hù)理記錄的內(nèi)容和質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中的不合規(guī)情況(正確答案)B.對護(hù)理記錄的完整性和真實(shí)性進(jìn)行資格認(rèn)證，證明護(hù)理事實(shí)的真實(shí)性C.多渠道、多手段的進(jìn)行信息核驗(yàn)、記錄印證和質(zhì)量檢測(正確答案)D.對于涉及病人隱私或保密信息的護(hù)理記錄做好保密處理(正確答案)47.病人歷次住院的病程記錄內(nèi)容需要具有以下哪些特點(diǎn)？A.病史全面、詳盡，醫(yī)技治療措施描述準(zhǔn)確清晰）(正確答案)B.病情記錄嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)，醫(yī)患關(guān)系良好(正確答案)C.記錄內(nèi)容具有生動(dòng)、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)D.病史、病例記錄簡略、扼要，內(nèi)涵連貫48.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，需要注意以下哪些要點(diǎn)？A.護(hù)理記錄要符合醫(yī)學(xué)和護(hù)理要求，準(zhǔn)確全面、真實(shí)可信(正確答案)B.護(hù)記過程和記錄品質(zhì)要管控，安排和教育人員備賽備課(正確答案)C.護(hù)費(fèi)用、時(shí)間和結(jié)算要素要與醫(yī)院