臨床心電圖基礎(chǔ)知識(shí)

臨床心電圖的

基本知識(shí)定義：心電圖：用心電圖機(jī)從體表記錄每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖的產(chǎn)生1、1887年英國(guó)生理學(xué)家Waller利用毛細(xì)管靜電計(jì)，從人體的體表記錄到了第一份心電圖。

2、此后荷蘭WillemEinthover

(威廉·艾因特霍芬)用弦式電流計(jì)，使心電圖的記錄更為準(zhǔn)確，并命名

了心電圖各波段和雙極導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。因此被尊稱為心電圖之父。一、心電發(fā)生原理

（一）心電發(fā)生原理：1、靜息電位：外正內(nèi)負(fù)（-90mV，呈極化狀態(tài)）；極化狀態(tài)：在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外附有一層帶正電荷的陽(yáng)離子，膜內(nèi)附有一層帶等量負(fù)電荷的陰離子，這種現(xiàn)象稱為～

2、動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞受到刺激，膜內(nèi)外離子發(fā)生流動(dòng)，產(chǎn)生動(dòng)作電位。包括除極化和復(fù)極化兩個(gè)過(guò)程；

1期

0期2期

3期

4期除極：0期：Na+快速內(nèi)流復(fù)極：1期：K+一過(guò)性外流

2期：Ca++緩慢持續(xù)內(nèi)流(有效不應(yīng)期長(zhǎng)）

3期：K+快速外流

4期：調(diào)整恢復(fù)到靜息電位水平二、心電圖各波段的組成和命名心臟的除極、復(fù)極順序

竇房結(jié)（激動(dòng)起源）心房房室結(jié)希氏束左右束支蒲肯野纖維心室QRS波群的命名第一個(gè)向下的波為Q波；第一個(gè)向上的波稱R波；R波后第一個(gè)向下的波稱S波。（電壓>0.5mv的用大寫字母描述）三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系在人體的不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，記錄心電圖的電路連接方法。心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系分肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)兩大部分。其中，肢體導(dǎo)聯(lián)又分雙極肢體導(dǎo)聯(lián)和單極肢體導(dǎo)聯(lián)。心電圖的導(dǎo)聯(lián)線1、肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)放置的位置：

右上肢是紅色導(dǎo)聯(lián)線，左上肢是黃色導(dǎo)聯(lián)線，左下肢是綠色，右下肢是黑色．2、胸導(dǎo)聯(lián)V1：位于胸骨右緣第4肋間V2：位于胸骨左緣第4肋間V3：位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)V4：位于左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：位于左腋前線V4水平處V6：位于左腋中線V4水平處紅黃綠棕黑紫臨床上診斷后壁心肌梗死還常選用V7～V9導(dǎo)聯(lián)：V7：位于左腋后線V4水平處；V8：位于左肩胛線V4水平處；V9：位于左脊旁線V4水平處；小兒心電圖或診斷右心病變(例如右室心肌梗死)有時(shí)需要選用V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)，電極放置右胸部與V3～V6對(duì)稱處。心電圖的測(cè)量心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，每?jī)蓷l縱線間(1mm)表示0.04s(即40ms)，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，兩條橫線(1mm)表示0.1mV。心電圖的測(cè)量㈠心率的測(cè)量1.心律整齊時(shí)，可測(cè)量R-R或P-P間隔時(shí)間(通常測(cè)量R-R的間隔時(shí)間)，以秒為單位，用以除以60，所得數(shù)字即為每分鐘的心率。若心律稍有不齊，則需測(cè)量5～10個(gè)R-R或P-P的間隔時(shí)間，取其平均值，然后除以60，得出心率。或查表推算出心率。心率=60/R-R或P-P2.若心律明顯不齊，可連續(xù)計(jì)算6s鐘距離內(nèi)的P波數(shù)或R波數(shù)(作為起點(diǎn)的P波或R波不算在其內(nèi)，若不呈整數(shù)時(shí)，按小數(shù)計(jì)算)，乘以10，即為每分鐘的心房或心室率。心電圖的測(cè)量測(cè)量正向波形的高度時(shí)，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測(cè)量到波的頂端。測(cè)量負(fù)向波形的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測(cè)量到波的底端。一般規(guī)定，測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。正常心電圖正常心電圖正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1.P波

⑴形態(tài)：在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。⑵時(shí)間：一般小于0.12秒。⑶振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。代表心房肌除極的電位變化2.P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間

心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12～0.20秒。可隨心率不同而變化，心率越快PR間期越短，反之，越長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22秒。3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑴時(shí)間：正常成人QRS時(shí)間小于0.12秒，多數(shù)在0.06～0.10秒。⑵波形和振幅：V1、V2導(dǎo)聯(lián):多呈rS型，V1的R波一般不超過(guò)1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián):可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過(guò)2.5mV。V3、V4導(dǎo)聯(lián):R波和S波的振幅大體相等。正常人胸導(dǎo)聯(lián)的R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群其主波一般向上。avR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr＇或Qr型。avL與avF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

avR導(dǎo)聯(lián)的R波一般小于0.5mV。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV。

avL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV。

avF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。

6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)一般不應(yīng)都小于0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)一般不應(yīng)都小于0.8mV，否則稱為低電壓。引起QRS波群低電壓的原因：心外因素：1、傳導(dǎo)阻力增加——如肥胖、肺氣腫、皮膚干燥等；2、短路傳導(dǎo)，使傳至體表有效電流減少——如皮膚水腫、胸腔積液等；心臟因素：如心肌損害、心包炎或心包積液。其他疾病：如甲減、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。但亦見于極少數(shù)的正常人等。個(gè)別導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅很小，并無(wú)意義。

Q波：除avR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間小于0.04秒，Q波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4。正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。4.J點(diǎn)

5.ST段

QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)

自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程J點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位

正常的ST段多為一等電位線，在任何一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過(guò)0.05mVST段上抬：V1、V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過(guò)0.3mVV3不超過(guò)0.5mVV4～V6在導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV。6.T波

代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化⑴方向：

T波的方向大多與QRS主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、avL、avF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。⑵振幅：除Ⅲ、avL、avF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.2～1.5mV。⑶形態(tài)：T波的正常形態(tài)，在正向時(shí)，升支比降支稍長(zhǎng)，負(fù)向時(shí)，降支比升支稍長(zhǎng)，呈不對(duì)稱性。（T波高尖呈斗篷狀見于高鉀血癥）7.QT間期

指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間

QT間期長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長(zhǎng)。心率在60～100次/分時(shí)，QT間期的正常范圍為0.32～0.44秒。8.u波

在T波之后0.02～0.04秒出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，產(chǎn)生機(jī)制不清楚

U波方向大體與T波相一致。在V3～V4導(dǎo)聯(lián)較為明顯。U波明顯增高常見于血鉀過(guò)低。

正常竇性心律

正常竇性心律的心電圖特點(diǎn)是：①P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;②PR間期0.12~0.20秒;③頻率在60~100次/分;④P-P間距固定,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距之差＜0.12秒。竇性心動(dòng)過(guò)速具有竇性心律的特點(diǎn)。心率在100次/分以上，一般不超過(guò)160次/分。竇性心動(dòng)過(guò)緩具有竇性心律的特點(diǎn)。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。竇性心律不齊：竇性心律快慢顯著不等，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期相差＞0.12s。常與呼吸周期有關(guān)，吸氣時(shí)心率稍快，呼氣時(shí)心率稍慢。常見異常心電圖1.期前收縮

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P‘后QRS波群多正常3.其后代償間歇不完全（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍）房性前期收縮特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏心電圖表現(xiàn):提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時(shí)限≥0.12秒。QRS波前無(wú)相關(guān)P波。ST段、T波方向與QRS主波方向相反。代償間歇完全（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距等于正常P-P間距的2倍）室性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮在以下情況下應(yīng)十分重視:有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。心功能差或心臟擴(kuò)大。臨床有眩暈、黑朦等。心電圖上室早為多源、成對(duì)、連續(xù)≥3個(gè)，出現(xiàn)RonT現(xiàn)象2.心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)表現(xiàn)為心房肌不協(xié)調(diào)地顫動(dòng)。心室率多較快。陣發(fā)性者多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者；持續(xù)性者最多見于風(fēng)濕性二尖瓣病變，其次見于冠心病患者。其他病因有高心病、甲亢、肺心病等。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者，稱孤立性房顫。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的f波，頻率為350~600次/分。RR間期絕對(duì)不等。QRS波群形態(tài)通常正常。心房顫動(dòng)3．室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征:連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早。QRS波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12秒，T波與QRS波主波方向相反。室速頻率通常為140~220次/分，心律略不規(guī)則。偶有奪獲心房，或心室奪獲、室性融合波。后二者是室速的可靠證據(jù)。室性心動(dòng)過(guò)速4．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征:QRS形態(tài)多與竇性相同。心率在160~250次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則。常伴有繼發(fā)性ST-T改變。通常由一個(gè)房早觸發(fā)3．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5．心室顫動(dòng)

心電圖表現(xiàn):QRS-T波消失,代之以大小不等極不規(guī)則的室顫波，頻率每分鐘200～500次。心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)6.房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：一度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ°AVB）：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°AVB）:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室.心電圖特點(diǎn)：①P-R間期＞0.20秒；②每個(gè)P波后，均有QRS波群。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯又稱文氏現(xiàn)象：1.P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏，2.R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；3.包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常

三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖特征:

①P－P間期相等，R－R間期相等,P與R無(wú)固定時(shí)間關(guān)系;②心房率快于心室率;

③心室率慢而規(guī)則，其形態(tài)和時(shí)限取決于阻滯的部位，部位越低，QRS波群越寬大畸形，頻率就越慢，反之，則相反。

三度房室傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS波群的時(shí)限≧0.12秒；②QRS波群的形態(tài)的改變：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。③V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(Ⅱ、Ⅲ、aVF與V1相似)。④繼發(fā)ST—T波改變，凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅰ、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅱ、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯7.右心房肥大常見于肺心病、肺動(dòng)脈高壓。右心房肥大心電圖P波高尖，又稱為“肺型P波，肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aV