中醫(yī)臨床路徑18脾胃科

脾胃科

中醫(yī)臨床路

徑

目錄

胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑....................409

久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑........................412

吐酸病（胃食管反流?。┲嗅t(yī)臨床路徑......................418

胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑..........................424

泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑................427

胃脫痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑..........................432

鼓脹病（肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑.......................435

胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑

路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為功能性消化不良的患者。

一、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程

（-）適用對(duì)象

中醫(yī)診斷:第一診斷為胃痞?。═CD編碼：BNP020）西醫(yī)診斷:第一診斷為消化不

良（ICDTO編碼：K3002）中的功能性消化不良。

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《消化不良中醫(yī)診

療共識(shí)意見(jiàn)（2009》

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的《中國(guó)

消化不良的診治指南（2007》

2.證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞病（功能性消化不良）診

療方案

胃痞?。üδ苄韵涣迹┡R床常見(jiàn)證候：脾

虛氣滯證

肝胃不和證

脾胃虛寒證

脾胃濕熱證

寒熱錯(cuò)雜證

（三）治療方案的選擇

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞?。üδ苄韵涣迹┰\

療方案）中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009》

1.診斷明確，第一診斷為胃痞?。üδ苄韵涣迹?/p>

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間為：4-8周/療程。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合胃痞?。═CD編碼：BNP020）和消化不良（ICDT0編碼：K30

02）中的功能性消化不良的患者。

2.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。

注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）門(mén)診檢查項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）電子胃鏡及胃黏膜病理檢查

（4）心電圖

（5）胸部透視或胸部X線片

（6）腹部超聲

（7）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物

（8）幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定

（9）鋼條X線透視

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部CT或MRI、上消化道造影、乙肝、

丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能檢查、甲狀腺激素等。

（A）治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

（1）脾虛氣滯證：健脾理氣。

（2）肝胃不和證：疏肝和胃。

（3）脾胃虛寒證：溫中散寒。

（4）脾胃濕熱證：清熱祛濕。

（5）寒熱錯(cuò)雜證：辛開(kāi)苦降。

2.針灸治療：辨證取穴。

3.推拿治療。

4.外治法。

5.其他療法：根據(jù)病情需要選擇音樂(lè)療法、心理治療等。

（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)胃院痞

脹等主要癥狀改善。

（十）有無(wú)變異及原因分析

1.治療期間合并其他疾病需要治療時(shí)，退出本路徑。

2.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。

3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。

—410

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

二、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑門(mén)診表單

適用對(duì)象:第一診斷：胃痞?。üδ苄韵涣迹═CD編碼：BNP020;ICD-10編碼：K3002）患

者姓名:性別:年齡:門(mén)診號(hào):病程:進(jìn)入路徑時(shí)

間:年一月一日結(jié)束路徑時(shí)間:年—月—日

標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間4-8周實(shí)際治療時(shí)間：天

_年_月_

時(shí)年月日一年_月日年一月日年日

間（第慶）"2TWF8二14天）（第15-2T天廠日

（第22-28天）

□詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查口中醫(yī)四診信

□中醫(yī)四診信□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診

□中醫(yī)四診信息采集息采集息采集信息采集

□注意證候變化

口進(jìn)行必要的輔助檢查□注意證候變□注意證候變

□根據(jù)病情變□注意證候變

口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、化化化化

便常規(guī)+潛血口根據(jù)病情變□根據(jù)病情變調(diào)整治療方案□根據(jù)病情變

□完成復(fù)診記錄

□肝功能、腎功能、血脂、化調(diào)整治療方化調(diào)整治療方化調(diào)整治療力

血糖、電解質(zhì)案案案

口電子胃鏡及胃黏膜病理

□完成復(fù)診記□完成復(fù)診記□完成復(fù)診

檢查

錄錄

□心電圖記錄

□胸部透視或胸部X線片□病情評(píng)估□病情評(píng)估

主

要口腹部超聲口判斷治療效

診

療□判斷治療

工口消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物

作果

口幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定效果

□制定隨訪計(jì)

口銀條X線透視□制定隨訪i

□其他檢查劃劃

□完成初步診斷

口中醫(yī)辨證

口確定治療方法

□辨證選擇口服中藥

湯劑、中成藥

□針灸療法

□推拿療法

□外治法

口其他治療

口完成首診門(mén)診病歷

口與患者或家屬溝通，交代病

情及注意事項(xiàng)。

病情口無(wú)口無(wú)口無(wú)口無(wú)口無(wú)

口有，原因：□有，原因：

變異□有，原因：□有，原因：□有，原因：

1.1.

記錄1.1.

1.2.2.

2.2.2.

妄師

簽名

—411

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑

路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為功能性消化不良的患者。

-、胃痞病（功能性消化不良）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

中醫(yī)診斷：第一診斷為胃痞?。═CD編碼：BNP020）西醫(yī)診斷：第一診斷為消化不

良（ICDTO編碼：K3002）中的功能性消化不良。

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)

意見(jiàn)（2009》

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的《中國(guó)

消化不良的診治指南（2007》

2.證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞病（功能性消化不良）診

療方案:'

胃痞?。üδ苄韵涣迹┡R床常見(jiàn)證候：脾

虛氣滯證

肝胃不和證

脾胃虛寒證

脾胃濕熱證

寒熱錯(cuò)雜證

（三）治療方案的選擇

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞?。üδ苄韵涣迹┰\

療方案”及'中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009》

1.診斷明確，第一診斷為胃痞病（功能性消化不良）

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W21天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合胃痞?。═CD編碼：BNP020）和消化不良（ICDT0編碼：K30

02）中的功能性消化不良的患者。

—412

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

2.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。

注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）電子胃鏡及胃黏膜病理檢查

（4）心電圖

（5）胸部透視或胸部X線片

（6）腹部超聲

（7）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物

（8）幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定

（9）鋼條X線透視

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部CT或MRI、上消化道造影、乙肝、

丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能檢查、甲狀腺激素等。

（A）治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

（1）脾虛氣滯證：健脾理氣。

（2）肝胃不和證：疏肝和胃。

（3）脾胃虛寒證：溫中散寒。

（4）脾胃濕熱證：清熱祛濕。

（5）寒熱錯(cuò)雜證：辛開(kāi)苦降。

2.針灸治療。

3.推拿治療。

4.外治法。

5.其他療法：根據(jù)病情需要，選擇音樂(lè)療法、心理治療等。

6.護(hù)理：辨證施護(hù)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病情穩(wěn)定，胃脫痞脹等主要癥狀明顯改善。

2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。

—413

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

（十）有無(wú)變異及其原因分析

1.病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

2.合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要

特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

3.治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。

—414

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

二、胃痞病（功能性消化不良）中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對(duì)象：第一診斷為胃痞?。üδ苄韵涣迹═CD編碼：BNP020;ICDT0編碼：K3002）

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：年_月_日住院日期：一年_月_日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院

日W21天實(shí)際住院日：天

時(shí)間_____年_月_日一年_月_日

（第1天）（第2?7天）

主口詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息

要□采集中醫(yī)四診信息口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷

診

口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄

療

工口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案

作口初步擬定診療方案調(diào)整或補(bǔ)充

口進(jìn)行輔助檢查口完善入院檢查

口向患者或家屬交代病情及注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

口分級(jí)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理

□普食（清淡軟食）□普食（清淡軟食）

口中醫(yī)辨證口中醫(yī)辨證

□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑

□口服中成藥□口服中成藥

□針灸療法口針灸療法

口推拿療法口推拿療法

□外治法口外治法

重口其他治療□其他治療

點(diǎn)

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑

囑

□完善入院檢查口完善入院檢查

口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血口對(duì)癥處理

□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

□電子胃鏡及胃黏膜病理檢查

口心電圖

□胸部透視或胸部X線片

口腹部超聲

口消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物

口幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定

口鋼條X線透視

□其他檢查

口做入院介紹、入院評(píng)估口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施

主要口進(jìn)行入院健康教育□飲食指導(dǎo)

護(hù)理口介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)口心理疏導(dǎo)、健康教育

工作□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)

口按照醫(yī)崛執(zhí)行診療護(hù)理措施

—415

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

一一

病

情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變

異

錄1.1.

記

一2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

—416

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

時(shí)間_____年—月—日_____年—月—日

（第8?14天）（第15?21天）

口采集中醫(yī)四診信息口上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定出院日

主口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷期

要匕完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出

診口上級(jí)醫(yī)師查房治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)

療整或補(bǔ)充口通知出院

工口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口出院宣教：向患者交代出院后注意事項(xiàng)

作及隨診方案

口開(kāi)具出院帶藥

長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

口分級(jí)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理

□普食（清淡軟食）□普食（清淡軟食）

口中醫(yī)辨證口中醫(yī)辨證

口口服中藥湯劑口口服中藥湯劑

□口服中成藥□口服中成藥

重口針灸療法口針灸療法

點(diǎn)口推拿療法口推拿療法

醫(yī)口外治法口外治法

囑

口其他治療口其他治療

臨時(shí)醫(yī)囑

口完善入院檢查口復(fù)查異常檢查

□對(duì)癥處理

□開(kāi)號(hào)出院醫(yī)囑

口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施口配合治療

□飲食指導(dǎo)口完成護(hù)理記錄

主

要口心理疏導(dǎo)、健康教育口生活與心理護(hù)理

護(hù)

理□交代出院后注意事項(xiàng)

工

作口進(jìn)行衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)

□指導(dǎo)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的措施

□指導(dǎo)出院帶藥的煎服法

口協(xié)助辦理出院手續(xù)

口送病人出院

病情□無(wú)口無(wú)

變

異□有，原因：□有，原因：

記

錄

1.1.

2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

—417

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑

路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的輕、中度患者。

一、久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷:第一診斷為久痢。西醫(yī)診斷:第一

診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICDTO編碼:K5L902）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診

療共識(shí)意見(jiàn):'

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)*中華醫(yī)學(xué)

會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2007年）

2.疾病分期

（1）活動(dòng)期：SutherlandDAI>2分。

（2）緩解期：SutherlandDAIW2分，或病理檢查示：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎

癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增大；

④潘氏細(xì)胞化生。

3.疾病分度

輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降

率正常；

中度：介于輕度和重度之間；

重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫>37.5℃,脈搏>90次/分，血紅蛋

白（Hb）<100g/L,紅細(xì)胞沉降率〉30mm/lh。

4.證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組久痢（潰瘍性結(jié)腸炎）診療

方案:'

久?。冃越Y(jié)腸炎）臨床常見(jiàn)證候：大

腸濕熱證

脾虛濕蘊(yùn)證

—418

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

寒熱錯(cuò)雜證

肝郁脾虛證

脾腎陽(yáng)虛證

陰血虧虛證

（三）治療方案的選擇

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方

案”和2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn):'

1.診斷明確，第一診斷為久?。冃越Y(jié)腸炎）

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W28天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10編碼:K51.902）的患者。

2.疾病分期屬于活動(dòng)期。

3.疾病分度屬于輕、中度。

4.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床

路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

5.合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥，需要外科手

術(shù)治療者不進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。

注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血

（2）大便培養(yǎng)

（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）

（4）血沉（ESR）

（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)

（6）腹部超聲

（7）心電圖

（8）胸部X線片

（9）腸鏡和組織病理學(xué)檢查

（10）腫瘤標(biāo)志物

—419

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部平片，鋼劑灌腸檢查，腹部MRI,

血清白蛋白，血清鐵蛋白，免疫指標(biāo)：細(xì)胞免疫、體液免疫、細(xì)胞因子等。

（八）治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。

（1）大腸濕熱證：清熱化濕，調(diào)氣行血。

（2）脾虛濕蘊(yùn)證：健脾益氣，化濕助運(yùn)。

（3）寒熱錯(cuò)雜證：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。

（4）肝郁脾虛證：疏肝解郁，健脾益氣。

（5）脾腎陽(yáng)虛證：健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)止瀉。

（6）陰血虧虛證：滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。

2.外治法

（1）中藥灌腸治療

（2）直腸栓劑療法

（3）中藥外敷治療

3.其他療法：針灸、耳針、穴位埋線、隔藥灸、結(jié)腸透析儀中藥灌洗治療等。

4.護(hù)理：辨證施護(hù)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，肉眼無(wú)明顯膿血便。

2.體溫正常，全身癥狀明顯改善。

3.便常規(guī)+潛血明顯好轉(zhuǎn)。

（十）有無(wú)變異及原因分析

1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常而需要復(fù)查或病情無(wú)明顯改善時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，

住院費(fèi)用增加。

2.住院期間明確或者高度懷疑癌變，以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性

損害伴輕、中度異型增生者，退出本路徑。

3.治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和大出血

經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

—420

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

二、久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對(duì)象：第一診斷為久痢（潰瘍性結(jié)腸炎XICD-10編碼:K51.902）疾

病分期：活動(dòng)期，疾病分度：輕、中度

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

野即期：—年_初身|日出隼日期：0-中_月—目____年_月_日

卜:院日W28大第1天）（篥桐年就B：天（第5?7天）

□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診信息采集

口中醫(yī)四診信息采集口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷

主

要

舄料朝床類(lèi)型、嚴(yán)重程度等□上級(jí)醫(yī)師查房,完成當(dāng)日病程口上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房

診

療

和查房記錄

工

作記錄

口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷

口根據(jù)病情完善相關(guān)檢查口繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療

口下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單

口明確診斷、完成病情評(píng)估方案，病情變化可調(diào)整方

口完成首次病程記錄

□根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予案

口完成病歷書(shū)寫(xiě)

相應(yīng)處理。病情變化者調(diào)整治療口注意防治并發(fā)癥

口治療前討論，確定治療方案

方案，注意防治并發(fā)癥

□向患者或家屬交代病情和口與患者及家屬溝通檢查結(jié)

注意事項(xiàng)果

長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

口分級(jí)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理

□飲食：低脂無(wú)渣飲食□飲食□飲食

口內(nèi)治法

口內(nèi)治法口內(nèi)治法

口外治法

□其他療法□外治法□外治法

口基礎(chǔ)治療口其他療法口其他療法

口基礎(chǔ)治療□基礎(chǔ)治療

臨時(shí)醫(yī)囑

重口完成入院檢查臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑

點(diǎn)口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛口復(fù)查異常指標(biāo)口復(fù)查異常指標(biāo)

血

醫(yī)口對(duì)癥處理口對(duì)癥處理

口大便培養(yǎng)

囑□C反應(yīng)蛋白（CRP）

口血沉（ESR）

口胸部X線片

□肝功能、腎功能、電解質(zhì)

口腹部超聲

□心電圖

口腸鏡和組織病理學(xué)檢查

口腫瘤標(biāo)志物

口其他檢查項(xiàng)目

—421

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

□做入院介紹、入院評(píng)估□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)

口進(jìn)行入院健康教育□飲食指導(dǎo)理

1:口介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)口心理疏導(dǎo)、健康教育措施

要□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)口觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和便□飲食指導(dǎo)

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措

護(hù)次口心理疏導(dǎo)、健康教育

施

理口觀察記錄大便質(zhì)地顏色

口觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和口觀察全身情況,測(cè)量體溫并記

工

便次錄和便次

作口觀察全身情況，測(cè)量體溫并口觀察全身情況測(cè)量體溫

記泉：并記錄

病□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

情

1.1.1.

變

2.2.2.

異

記

錄

責(zé)

任

護(hù)

士

簽

名

醫(yī)

師

簽

名

—422

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

時(shí)間_____年_月_日_____年_月_日_____年_月—日

（第8?14天）（第15?21天）（第22?28天，出院日）

□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診信息采集口上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，

主

要口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷確定出院日期

診

療口上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出

工

作口上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記

記錄院記錄、出院證明書(shū)和病歷首

錄

口繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療頁(yè)的填寫(xiě)

□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，

病情變化可調(diào)整方案方案，病情變化可調(diào)整方案口通知出院

口注意防治并發(fā)癥口注意防治并發(fā)癥□出院宣教：向患者交代出院

后注意事項(xiàng)及隨診方案

□開(kāi)具出院帶藥

長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑

□分級(jí)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理

□飲食

重口飲食臨時(shí)醫(yī)囑

口內(nèi)治法

點(diǎn)□內(nèi)治法□開(kāi)具出院醫(yī)囑

口外治法

醫(yī)口出院帶藥

口其他療法口外治法

囑□基礎(chǔ)治療口其他療法口門(mén)診隨訪

口基礎(chǔ)治療

臨時(shí)醫(yī)囑

口復(fù)查異常指標(biāo)臨時(shí)醫(yī)囑

口對(duì)癥處理口復(fù)查異常指標(biāo)

口對(duì)癥處理

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措□指導(dǎo)患者病后康復(fù)

主施施口交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行

要□飲食指導(dǎo)口飲食指導(dǎo)衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)

□健康教育

護(hù)口健康教育□指導(dǎo)患者堅(jiān)持治療和預(yù)

口觀察記錄大便質(zhì)地、顏色、

理口觀察記錄大便質(zhì)地顏色、防復(fù)發(fā)的措施

I便次

口觀察全身情況，測(cè)量體溫并便次□指導(dǎo)出院帶藥的煎服法

作

記錄口觀察全身情況，測(cè)量體溫口協(xié)助辦理出院手續(xù)

并記錄口送病人出院

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

—423

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑

路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為胃食管反流病的患者。

-、吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程

（一）適用對(duì)象

中醫(yī)診斷:第一診斷為吐酸?。═CD編碼：BNP030）西醫(yī)診斷:第

一診斷為胃食管反流?。↖CDTO編碼：K21.903）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共

識(shí)意見(jiàn)》（2009年）

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)專(zhuān)家

組《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》（2006年,三亞）

2.證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┰\療

方案

吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┡R床常見(jiàn)證候：肝

胃郁熱證

膽熱犯胃證

中虛氣逆證

氣郁痰阻證

瘀血阻絡(luò)證

（三）治療方案的選擇

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┰\療

方案”及“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》（2009年）

1.診斷明確，第一診斷為吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。?/p>

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間為：4-6周/療程。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合吐酸病（TCD編碼：BNP030）和胃食管反流?。↖CDT0編碼：

K21.903）的患者。

—424

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

2.反流性食管炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可以進(jìn)入本路徑。

3.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。

注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）門(mén)診檢查項(xiàng)目

1.必需的檢查項(xiàng)目：胃鏡檢查。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如24小時(shí)食管pH及膽紅素監(jiān)測(cè)、食管

測(cè)壓、心電圖、胸片、超聲等。

（A）治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑

（1）肝胃郁熱證：疏肝泄熱，和胃降逆。

（2）膽熱犯胃證：清化膽熱，降氣和胃。

（3）中虛氣逆證：健脾和胃，疏肝降逆。

（4）氣郁痰阻證：開(kāi)郁化痰，降氣和胃。

（5）瘀血阻絡(luò)證：活血化瘀，行氣通絡(luò)。

2.其他療法

（1）針刺療法

（2）注入式埋線療法

（3）藥穴指針療法

（4）灸法

（5）燙熨療法

（6）穴位貼敷療法

（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.反酸、燒心等主要癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)。

2.胃鏡下食管炎癥消失或較治療前降低2級(jí)。

（十）有無(wú)變異及原因分析

1.治療期間合并其他疾病需要治療，退出本路徑。

2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能完成路徑，退出本路徑。

3.由于患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

—425

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

二、吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑門(mén)診表單

適用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)：吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑TCD編碼：BNP030；ICDTO編碼：K21.903）患

者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：

進(jìn)入路徑時(shí)間:年一月一日結(jié)束路徑時(shí)間:年月一日

標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間W28天實(shí)際治療時(shí)間：天

時(shí)間年_月_日一年_月_日一年_月_日—年—月_II一年_月_日

（第1天）（第2-7天）（第8-14天）（第15-21天）（第22-28天）

口詢(xún)問(wèn)病史與體□中醫(yī)四診信息□中醫(yī)四診信息□中醫(yī)四診信息□中醫(yī)四診信息

格檢查采集采集采集采集

□中醫(yī)四診信息□注意證候變化□注意證候變化□注意證候變化□注意證候變化

采集

匕進(jìn)行必要的輔□根據(jù)病情變化口根據(jù)病情變化□根據(jù)病情變化□療效評(píng)估

主調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案口制定隨訪計(jì)劃

要作助檢查：胃鏡

檢□完成復(fù)診記錄□完成復(fù)診記錄□完成復(fù)診記錄

診

查

療□完成初步診斷

工口中醫(yī)辨證

作口確定治療方案

□完成首診門(mén)診

病歷

口向患者交代病

情和注意事項(xiàng)

口無(wú)口無(wú)口無(wú)口無(wú)口無(wú)

病情□有，原因：□有，原因：口有，原因：□有，原因：□有，原因：

變

異

1.1.1.1.1.

記

錄

2.2.2.2.2.

醫(yī)師

簽名

—426

脾胃科中醫(yī)臨床路徑

胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑

路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為消化性潰瘍A1期、A2期的患者。

一、胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胃瘍。西醫(yī)診斷：第一診斷為消化性潰瘍（胃、

十二指腸潰瘍）（ICDTO編碼為：K25.901、

K26.90kK27.901）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意

見(jiàn)（2009年）

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008年，黃山）

2.疾病分期

（1）A1期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周

圍潮紅，充血水腫明顯。

（2）A2期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周?chē)溲[減輕。

（3）H1期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍處于愈合中期，周?chē)溲?、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴

有新生毛細(xì)血管。

（4）H2期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周?chē)ゐつぐ櫳严驖兗小?/p>

（5）S1期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏黏膜，稱(chēng)紅色瘢痕期。

（6）S2期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍的新生黏黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周?chē)つ^(qū)

別，稱(chēng)白色瘢痕期。

3.證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃瘍（消化性潰瘍）診

療方案

胃瘍（消化性潰瘍）臨床常見(jiàn)證候：肝

胃不和證

脾胃氣虛證

脾胃虛寒證