腦出血的護理個案分享課件

護理個案分享腦出血的護理個案分享宣講人：某某某時間：20XX.XX醫(yī)療護理醫(yī)藥目錄病史護理介紹01評估措施結(jié)局02反思問題不足03病史護理討論04病史護理介紹第一部分患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，

呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。病史護理姓名：xx性別：女

年齡：64歲入院時間：20XX.XX由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時。生命體征T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分Bp:176/104mmHg循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓對光反射靈敏呼吸功能雙肺呼吸音清晰雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評分為3分BMI19.22皮膚黏膜無破損，壓瘡風險評分23分DVT評估AUTAR深靜脈血栓風險評分：15分ADL評分0分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷入院護理評估病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療。病人情況：GCS為7分瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管,

GCS為10分肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂評估措施結(jié)局第二部分入院時急需解決的問題意識障礙,潛在并發(fā)癥：腦疝,清理呼吸道無效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險,DVT風險潛在問題,長期目標有皮膚完整性受損的危險,營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量,廢用性肌萎縮危險,自理能力缺陷,軀體移動障,知識缺乏時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3..搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓練時間護理問題解決程度10月19至30日意識障礙患者GCS評分由3分改善為14分有誤吸的風險患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)的風險血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級改善為左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分反思問題不足第三部分困惑與不足困難拔尿管困難的干預不到位管理對患者的疼痛管理不及時理解理解患者病痛的急切心理病史護理討論