膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎0A）中醫(yī)診療方案

膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎0A）中醫(yī)診療方案

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是

一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾薪。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)

節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、巖贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可

有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。

一、中西醫(yī)病名

中醫(yī)病名：膝痹病（TCD編碼：BNV090）

西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼：M17.901）

二、診斷

（-）疾病診斷

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。

1、臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙。

2、影像學(xué)檢查

X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性

變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見

C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性

4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)條件

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、

關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，&BCV2000個(gè)/ml

④中老年患者（自40歲）

⑤晨僵V3min

⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥矣或①+④+⑤+⑥條,

可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)

根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí):

分級(jí)放射學(xué)改變

0級(jí)正常

I級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅

II級(jí)有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄

III級(jí)中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小

IV級(jí)大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)

節(jié)肥大及明顯畸形

（二）疾病分期

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形,

關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，微骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0?I級(jí)）。

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，骸骨研磨試

驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（I[?III級(jí)）。

晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，篋骨研磨試驗(yàn)

（+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。

（三）證候診斷

1、風(fēng)寒濕瘠證

肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)

欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

2、風(fēng)濕熱痹證

起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥?/p>

發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

3、瘀血閉阻證

肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

4、肝腎虧虛證

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膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

（四）鑒別診斷

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變

為突出，且關(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕

因子陽性，血沉增快。

2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎K同。患者皮膚有銀屑

病皮疹。

3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣曷體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)

（其中以膝受累多見）的腫痛，X線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的

結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。

4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣鳌＿@種病損

好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長(zhǎng)股骨怖部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨

面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù)

重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，

邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫的特點(diǎn)，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，囊腔往往

單發(fā)，病灶范圍較大，相對(duì)癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒

別。

三、中醫(yī)治療方案

（-）辨證選擇口服中藥湯劑

1、風(fēng)寒濕痹證

治則：祛寒散寒、除濕止痛。

代表方劑：防己黃茯湯加減。

方藥：防己6g黃黃15g防風(fēng)12g羌活12g

獨(dú)活12g桂枝9g秦先9g當(dāng)歸12g

川尊12g木香6g甘草6g。

中成藥：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。

2、風(fēng)濕熱痹證

治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。

代表方劑：大秦蕪湯加減。

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方藥：秦蕪15g羌活12g當(dāng)歸12g甘草6g

防風(fēng)9g白芷12g熟地10茯苓9g

石膏30g川萼9g白芍12g獨(dú)活9g

黃苓12g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛3g

3、瘀血閉阻證

治則：活血化淤、舒筋止痛。

代表方劑：身痛逐瘀湯加減。

方藥：桃仁10g紅花6g當(dāng)歸10g五靈脂9g

地龍9g川葛9g沒藥6g香附12g

羌活12g秦蕪20g牛膝9g甘草3g.

4、肝腎虧虛證

治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。

代表方劑：腎氣丸加減。

方藥：熟地30g山萸肉15山藥15澤瀉10

仙靈脾15g骨碎補(bǔ)15g土茯苓30g川牛膝15g

炒萊殖子12g秦光10g白芍10g雞血藤15g

鹿含草15g全蝎粉1g(沖)娛蚣粉1城沖)、

中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。

(二)手法治療

體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。

(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(胭繩肌)、小腿后側(cè)約2分鐘。

(2)推、揉或一指禪推胭窩部2分鐘。

體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。

(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。

(4)然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。

體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。

(5)推骸骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)骸骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將黑骨推至極限位,

維持2-3秒，反復(fù)3次。

(6)膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽

開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)

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端，再行上述操作）。

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（7）被動(dòng)屈伸，收展髓關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝

關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。

手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。

實(shí)施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法（7）;

有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5）,并降低手法強(qiáng)度。

實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。

手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。

每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。

（三）中藥外用

根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)可以用科室自制“活

血散”、止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。

（四）中藥熏洗療法

按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。

［基本處方］川茸15g一葉10g牛膝30g羌活12g

獨(dú)活12g桂枝18g桑枝25g伸筋草30g

透骨草30g枳殼9g海桐皮30g

［方法］將諸藥置于盆中，加水1500?2000ml煎沸20?30分鐘，將患肢放在盆口上方高

于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10?15分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫

度在60℃左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至

藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏

蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。

（五）其他療法

根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。

（六）運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)治療：以輕微的肌肉活動(dòng)為主。包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、

腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)

節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)2?3分鐘

的肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以防止肌蜜縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能，

而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制

活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過1小時(shí)，就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減

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少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

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1)股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉：直腿抬高(約30度)，用力將腿伸直，盡可能堅(jiān)持，

雙腿交替進(jìn)行。每次15?20分鐘，每天3?5次。

2)提踵［zh6ng|訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅(jiān)持20?30秒，雙腿交替進(jìn)行。

每次10?15分鐘，每天3?5次。

3)抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定15?

30秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行30?50次，每天3次。

4)坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢(shì)，雙腿交替

進(jìn)行。重復(fù)練習(xí)30?50次，每天3次。

5)跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每

次1?3分鐘，每天60次。

(七)護(hù)理

1、一般護(hù)理

(1)耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，外紹同種疾病不同個(gè)體

成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

(2)注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息,

膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。

(3)膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

(4)進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)

注意避免過度活動(dòng)引起損傷。

(5)病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫

助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。

(6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整

理床單位，使病人舒適。

(7)飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。

(8)膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積

液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。

2、辨證施護(hù)

(1)風(fēng)寒濕痹證

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臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟機(jī)抬高，做好生活護(hù)理。

注意保暖，尤其陰雨天氣，氟護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。

觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。

予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。

飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，

趁熱食用，以汗出為度。

中藥湯劑宜溫服。

(2)風(fēng)濕熱痹證

臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟機(jī)抬高，做好生活護(hù)理。

觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

于祛風(fēng)除濕清熱的中約外洗或外敷患處。

飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。

服用中藥湯劑宜以不熱為度未。

(3)瘀血閉阻證

觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。

膝部予-灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。

注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參黃當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。

中藥湯劑宜溫服。

(4)肝腎虧虛證

臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。

病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。

關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。

頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。

食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃甚煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。

中藥宜分次溫服。

3、日常生活注意事項(xiàng)

(1)減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

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①減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。

②避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。

③注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。

(2)加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。

(3)最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。

四、西醫(yī)治療方案(供參考)

1、一般治療

(1)物理治療

微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔l-2cm左右，對(duì)E膝局部，治療時(shí)間為

20min,7天為一療程。

紅外線理療儀(TDP)：一般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨(dú)使用?；颊哐雠P位,

燈頭距離膝部3040cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時(shí)間為30min,7天為一療程。

(2)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。

2、藥物治療

(1)控制癥狀的藥物：非幽體抗炎藥(NSAIDs)及其它止痛劑，

(2)改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

(3)根據(jù)病情靜點(diǎn)骨肽針營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點(diǎn)七葉皂甘鈉改善局部循環(huán),

消腫止痛。

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射

透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。部助恢復(fù)軟骨層高度及彈性

并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉5周，

每周1次。

4、手術(shù)治療

對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、清理術(shù)，截骨、

軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。

五、療效評(píng)價(jià)

(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。

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2、顯效：靜息無膝痛，無腫張，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛、不影響工作及生活。

3、有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。

4、無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。

（二）評(píng)價(jià)方法

采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WCMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分判定法

WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）

患者須知

三個(gè)部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個(gè)“X”作出回答

舉例：

一、如果您把“X”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。

無疼痛感*?

極度疼痛

二、如果您把“X”劃在直線的右端（如困下所示），即表示您極度痛感。

卞極度疼痛

無疼痛感I

三、請(qǐng)注意

a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強(qiáng)烈。

b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。

c）請(qǐng)不要把“X”劃在線的兩端之外。

請(qǐng)您在這種量度線上標(biāo)明您在過去48小時(shí)內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動(dòng)障礙的程

度。

當(dāng)回答調(diào)查表上的問題時(shí)，請(qǐng)想著您的」（研究關(guān)