中醫(yī)診療方案

中醫(yī)診療方案

一、診斷

（-）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診

療指南?中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹

病”（ZYYXH/T4?49?2008）和2010年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)

研討會(huì)通過“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”進(jìn)行診斷。

（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸

困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感

氣短。

（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。

（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。

（4）肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC<70%表示存在不

可逆氣流受限。

2.西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療

規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行診斷。

（1）癥狀

1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早

晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功

能顯示明顯氣流受限。

2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有

膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。

3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后

逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。

4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。

5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、

精神抑郁和（或）焦慮等。

（2）體征

COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：

1）一般情況：粘膜及皮膚紫綃，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，

頸靜脈1

充盈或怒張。

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸

腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增

寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，

呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。

3）心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突

部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2>A2,三尖瓣區(qū)可聞收

縮期雜音。

4）腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移

動(dòng)性濁音陽性。

5）其他：長(zhǎng)期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例

可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。

（3）肺功能檢查

肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)

評(píng)估具有重要意義。

1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評(píng)價(jià)氣

流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)

計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。

吸入支氣管舒張劑后FEVl/FVC<70%,提示為不能完全可逆的氣流受限。

2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量

（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故

RV/TLC增高。

3）一氧化碳彌散量（口卜0）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）

下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。

4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率212%

且FEV1絕對(duì)值增加超過200ml,作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其

臨床意義在于：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同

時(shí)存在；②不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及

疾病的進(jìn)展；③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。

（4）胸部X線影像學(xué)檢查

1）X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊

亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后

徑增長(zhǎng)，肋2

骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周

肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)?，除右心增大的

X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬

和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病

（如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。

2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型

肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于

COPD的表型分析,對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，

對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。

（5）血?dú)夥治鰴z查

可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類

型。

（6）其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞

可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。

痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生

物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培

養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。

可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。

COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能

檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。

吸入支氣管舒張藥后FEVl/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)

FEVl/FVC<70%,在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出

現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在

疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，

呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、

咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

（二）證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病

診療指南?中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）

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1.急性加重期：

（1）寒飲伏肺：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易咯，色白清稀多

泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時(shí)有輕重。舌淡苔白滑，

脈細(xì)弦或沉弦。

（2）痰濁阻肺：胸滿，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則

加重，怕風(fēng)易汗皖腹痞脹，便濾，倦怠乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩

或濁膩；脈細(xì)滑。

（3）痰熱壅肺：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易

咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。

（4）陽虛水泛：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，

形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。

（5）痰蒙神竅：咳逆喘滿不得臥，痰鳴聲響;意識(shí)朦朧，表情淡漠，或澹

妄，煩躁不安，撮空理線，嚴(yán)重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌質(zhì)暗紅或紫絳，

苔白膩或黃膩；脈細(xì)滑數(shù)。

2.穩(wěn)定期：

（1）肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重，神疲、乏力或自

汗，動(dòng)則加重，惡風(fēng)，易感冒，納呆或食少，胃脫脹滿或腹脹或便澹，舌

體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。

（2）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，乏力或自汗，動(dòng)則加重，

易感冒，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，

或咳而遺尿，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。

（3）肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，自汗或乏力，動(dòng)則

加重，易感冒，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或少痰、咳痰不爽,

盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。

1.急性加重期：

（1）寒飲伏肺證

治法：溫肺化痰，滌痰降逆。

方藥：小青龍湯加減。麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、

桂枝、半夏、五味子。加減：咳甚加紫荒、款冬花化痰止咳；痰鳴氣促甚

者可加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全枯萎

通腑滌痰。無表證者可予以苓甘五味姜辛湯。

（2）痰濁阻肺證

4

治法：化痰降逆平喘。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊藤子、

茯苓。加減：痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平加拿芳子、杏仁；脾胃虛弱加黨

參、黃黃、茯苓、白術(shù)等；痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者一滌痰湯加

丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭。

(3)痰熱壅肺證

治法：清熱化痰平喘。

方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯。麻黃(炙)、杏仁、石膏、甘草、

葦莖、桃仁、慧伏仁、冬瓜仁。加減：內(nèi)熱較重，加黃苓、桅子、蘆根;

咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘結(jié)加大黃、芒硝。

中成藥：

5%GS250ml+清開靈針20mlivgttqd

鮮竹瀝口服液10ml/次，口服，每日3次

(4)陽虛水泛證

治法：益氣溫陽，健脾利水。

方藥：真武湯合五苓散。茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子(炮去皮)、

豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。加減：若水寒射肺而咳者，加干姜、細(xì)

辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利甚者，去白芍藥之陰柔,

加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生姜用量以和胃降逆，可更

加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。

中成藥：

5%GS250ml+參附針20-60mlivgttqd

(5)痰蒙神竅證

治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)。

方藥：滌痰湯。半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、人參、菖蒲、

膽南星。加減：痰熱內(nèi)盛者，加黃苓、桑白皮、拿芳子、竺黃、竹瀝；熱結(jié)

大腸者，用涼膈散或增液承氣湯；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加鉤藤、全蝎、羚羊角粉；熱

傷血絡(luò)，加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等。

中成藥：

①安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-8小時(shí)1次。

②5%GS250ml+清開靈針20mlivgttqd；

③5%GS250ml+醒腦靜針20mlivgttqd

2.穩(wěn)定期：

(1)肺脾氣虛證

治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。

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推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芭、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法

半夏、黨參、茯苓、炙甘草。

中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒；金咳息膠囊(參蛤補(bǔ)肺膠囊)等。

(2)肺腎氣虛證

治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。

推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃黃、生熟地、山藥、

山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草。

中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。

（3）肺腎氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。

推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芭、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸

肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草。

中成藥：黃黃生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。

（二）穴位貼敷：

1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，

姜汁調(diào)敷。

2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。

3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷

劑敷于穴位上，于6?12h后取下即可。

4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有

發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需

處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，

再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③外敷治療后皮膚

可暫有色素沉著，但5?7天會(huì)消退，且不會(huì)留有疤痕，不必顧及。

穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)

行調(diào)整。

（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病

的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每

月1?2次，3?6次為一療程。

（四）拔罐療法：選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走

罐、留罐等多種手法進(jìn)行治療，每周2次。

（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取

穴注射卡介菌6

多糖核酸注射液，每穴0.5ml,1次/3日，7次為1療程。

（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療

程。

（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)

取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。

（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、電針療法、

沐足療法、硬石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平

治療儀、針刺手法針治療儀等設(shè)備。

（九）冬令膏方：辨證選用不同的補(bǔ)益方藥。

（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢

體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進(jìn)行訓(xùn)練。

（十一）護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。

1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或

過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。

2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。

3.情志護(hù)理：本病纏綿難愈，患者精神負(fù)擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解

方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護(hù)理。

4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

臨床癥狀和呼吸困難為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對(duì)臨床癥狀和呼吸

困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1臨床癥狀評(píng)分表

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表2呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（二）評(píng)價(jià)方法

采用尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)：[（治療前XX?治療后XX）+治療前

XX]X100%o臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善270%。

顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50%WX<70。

有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30%WX<50。

無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善<30。

四、難點(diǎn)分析

1、肺脹癥本身為本病之證，危重病人，喘憋氣短病重，且多合并心

衰、腦病，不思飲食或不能自行進(jìn)食水，中藥更無法食入，故中藥療效無

法觀察。

2、肺脹輕證，多為COPD穩(wěn)定期患者，病人無需入院，但更適合口服

中藥，多為門診病人，醫(yī)從性差，流動(dòng)性大，無法很好觀察中藥療效。

五、解決措施

1、對(duì)危重病人，在爭(zhēng)取家屬同意的情況下，必要時(shí)可下鼻飼，以便

中藥的食入，或待病情好轉(zhuǎn)一些后，食入中藥。

2、建立病人隨診機(jī)制，建立電子門診病歷，病人診療聯(lián)網(wǎng)，以便觀

察病程及療效。

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咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）診療方案

一、概述：咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反

射動(dòng)作。雖然有其有利的一面，但劇烈長(zhǎng)期咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血。屬祖

國(guó)醫(yī)學(xué)咳嗽范疇,系由邪克肺系，肺失宣肅，肺氣不清所致，以咳嗽、咯痰

為主要癥狀。相當(dāng)于西醫(yī)：（1）急性氣管-支氣管炎：是由生物、物理、化

學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳

嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)）也可由急性上呼吸道感染遷

延不愈所致.（2）慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢

性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，

連續(xù)2年或2年以上。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲瑛主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版

社，2003年）、中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

（ZY/T001.1-94）o

（1）有明確的感冒或呼吸道感染史

（2）咳嗽為主，或伴有咯痰，或咽干、咽癢。

⑶胸部查體及x線無明顯異常。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2009

年）屬于急性或亞急性咳嗽的患者。

(1)病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后遷延不愈的一類咳嗽。

(2)主要癥狀：多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

(3)主要體征：肺部無陽性體征。

(4)輔助檢查：胸部x線檢查無明顯病變，肺通氣功能正常，支氣管激

發(fā)試驗(yàn)陰性，誘導(dǎo)痰檢測(cè)細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例<2.5%。

(二)證候診斷

1、風(fēng)邪犯肺證：咳嗽氣急，或嗆咳陣作，咽癢，遇冷空氣、異味等

因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)性發(fā)作，千咳無痰或少痰,

舌苔薄白，脈浮，或緊、或弦。

2、風(fēng)寒戀肺證；咳嗽日久，遇風(fēng)或寒加劇，少量白稀痰，有夜咳，

口不干，舌淡，苔白或白滑，脈浮緊或浮弦。

3、風(fēng)熱郁肺證：咳嗽日久，口干，咽干，日咳較多，食辛辣燥熱之

品則咳，少量白黏痰，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或弦。

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4、風(fēng)燥傷肺證：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻癢，大便干，

夜間咳甚，舌淡紅、少津，脈細(xì)數(shù)。

三、治療方案

(一)中醫(yī)辨證論治

1、風(fēng)邪犯肺證

治法：疏風(fēng)宣肺，止咳利咽。

方藥：風(fēng)咳湯加減，炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、紫荔、杏

仁、射干、牛茅子、蟬蛻、地龍、僵蠶。

中成藥：蘇黃止咳膠囊等。

2、風(fēng)寒戀肺證

治法：疏風(fēng)宣肺，散寒止咳。

方藥：小青龍湯加減，炙麻黃、干姜、細(xì)辛、五味子、杏仁、桔梗、

白前、蘇葉、紫荒、甘草。

中成藥：通宣理肺丸等。

3、風(fēng)熱郁肺證

治法：疏風(fēng)宣肺，清熱止咳。

方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、杏仁、桔梗、白前、紫荒、魚腥

草、黃苓、僵蠶、甘草。

中成藥：麻杏止咳片等。

4、風(fēng)燥傷肺證

治法：疏風(fēng)宣肺，潤(rùn)燥止咳。

方藥：桑杏湯加減。桑白皮、杏仁、沙參、麥冬、五味子、桑葉、浙

貝、枇杷葉、甘草。

中成藥：養(yǎng)陰清肺丸等

（二）針灸

根據(jù)病情可選擇大椎、肺俞、定喘、風(fēng)門、天突、合谷、尺澤、足三

里等穴。

（三）藥物貼敷

根據(jù)病情可辨證選擇藥物貼敷治療。

（四）硬術(shù)、刮痛、拔罐療法

萬花油或甘油涂搽后背暴露部位，用硬石反復(fù)刮、擦背部膀胱經(jīng)、督

脈，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合風(fēng)門、大椎、肺俞等穴閃罐，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、

驅(qū)散風(fēng)邪的作用。每日1~2次。

（五）其他療法

10

根據(jù)臨床情況選用雷火灸、熱敏灸療法，也可配合使用經(jīng)絡(luò)刺激法,

伴有咽癢、咽部不適等癥狀時(shí)，可配合霧化吸入治療。

（六）健康教育

1、生活、飲食指導(dǎo)。

2、心理輔導(dǎo)。

四、難點(diǎn)分析及解題思路

急性支氣管炎是臨床常見、多發(fā)病，其涉及人群面廣，常年均可發(fā)生。

如治療控制不當(dāng)，可發(fā)展為肺炎。反復(fù)發(fā)作者，可導(dǎo)致慢性支氣管炎、支

氣管擴(kuò)張的發(fā)生。西醫(yī)治療以控制感染和對(duì)癥療法為主，中醫(yī)多從外感咳

嗽論治，對(duì)久治不愈和反復(fù)發(fā)作者，則從內(nèi)傷咳嗽人手。目前也根據(jù)其發(fā)

病有病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染的特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。

于此，如何防止急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎祝蝗绾吾槍?duì)

急性支氣管炎迂延不愈而見頑固性咳嗽的治療等，是臨床上有待解決的難

點(diǎn)。

難點(diǎn)之一：如何防止急性支氣管炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

急性支氣管炎若治療不及時(shí)，或失治誤治，或反復(fù)發(fā)作，易遷延成慢

性支氣管炎，最終導(dǎo)致肺氣腫、肺心病的發(fā)生。其結(jié)果是患者的心肺功能

受損，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，后果嚴(yán)重，不可忽視。故應(yīng)重視急性支氣管炎

的防治，中止其遷延演變，杜絕慢性支氣管炎的發(fā)生。急性支氣管炎的治

療，在辨證的基礎(chǔ)上大體分三期。早期宜“宣散”，宜輕辛宣肺祛邪為法，

因“上焦如羽，非輕不舉二在早期邪氣輕淺于上焦，宜辛涼宣肺.外邪

自散。不宜過早用潤(rùn)降之品，否則不但邪氣不解，反有戀邪之弊。中期宜

“肅肺”，外邪既出，則須調(diào)理氣機(jī)陡肺氣宣肅待常而不上逆。后期宜“補(bǔ)

肺健脾”.外邪已除，氣機(jī)調(diào)暢，此時(shí)宜補(bǔ)肺固本臟之氣，以防止復(fù)發(fā)。

在補(bǔ)肺的同時(shí)要處處顧及脾氣，有言：“培土以生肺金”，同時(shí)配合酸斂之

品，以收斂耗散之肺氣，鞏固療效。急性支氣管炎若按上法，治療得法,

則可防止反復(fù)咳嗽，發(fā)展為慢性支氣管炎。對(duì)于一些氣虛體弱容易反復(fù)的

病者，可常服玉屏風(fēng)散治療以提高免疫力。

難點(diǎn)之二：頑固性咳嗽的治療

頑固性咳嗽的治療是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，目前尚無完善的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為咳嗽常規(guī)治療無效，超過4周以上者，即可稱為頑固性

咳嗽。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中體會(huì)到，風(fēng)寒為患之咳嗽每困失治，或醫(yī)者未詳

審寒熱，妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，則寒邪留戀，風(fēng)

寒郁閉于肺，癥見咳嗽日久不愈，痰稀自或痰黏稠，咽干咽癢，聲嘶，口

渴喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，谷薄白，脈緊。咽癢聲嘶，乃風(fēng)寒內(nèi)郁的表現(xiàn)。若

寒郁日久而化火，寒火內(nèi)閉，則成為寒熱錯(cuò)雜11

之寒火咳嗽，癥見：咽干咽痛，咳痰黃稠，舌紅，苔黃白少津。如此

時(shí)醫(yī)者不詳審病因，將寒咳或寒熱錯(cuò)雜之寒火咳誤診為熱咳，而從熱證論

治，投寒涼之品，則冰伏其邪，使咳嗽遷延不愈.肺氣日損，肺失肅降,

腎不納氣，終成為反復(fù)發(fā)作之慢性咳嗽。

風(fēng)寒郁閉于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治療仍應(yīng)辛溫疏散，宜肺

止咳，外邪得散，肺氣得宣，則咳可愈。藥可用細(xì)辛、五味子、陳皮、杏

仁、法半夏、射于、桔梗、枳殼、瓜萎皮之品。臨床體會(huì)：久咳患者往往

因咽癢而作咳，疏風(fēng)利咽可以減輕刺激，則咳嗽亦止；枳殼、瓜萎皮寬胸

利氣，與桔梗相伍，則一升一降，宣暢氣機(jī)，咳嗽既久，則肺氣耗散不收。

故用五味子之酸補(bǔ)肺體.收斂其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛溫散寒

以通肺竅；伴發(fā)熱惡寒.則加麻黃，宣肺散寒。

對(duì)于寒邪化火之寒火咳嗽.不宜率用甘寒之品，仍以辛溫宣散為主，

佐以苦寒，寒邪祛，其肺熱亦散?？勺眉狱S苓，桑白皮以清熱瀉肺，苦辛

并用。

其次在治療頑咳過程中，注意痰濁內(nèi)蘊(yùn)這一方面問題，久咳肺氣失宣,

水液失化，痰濁內(nèi)生，痰性黏滯，蘊(yùn)阻于肺，肺氣更為不利。故治療過程

中酌加厚樸、法半夏、茯苓以燥濕祛痰，后期注意固護(hù)正氣.以培土生金

法，方以生脈散以固斂肺氣。

五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以咳嗽癥狀分為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至0分）。

顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少6~9分）。有效：咳

嗽癥狀減輕（治療后較治療前減少2~5分）。無效：咳嗽癥狀無改善或加

重八（二）評(píng)價(jià)方法

咳嗽癥狀計(jì)分：由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對(duì)照計(jì)

分表進(jìn)行判斷及記錄：總分值=日間計(jì)分+夜間計(jì)分。

12

13

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》

（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年8月）與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中

國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）。

主要癥狀；頭暈?zāi)垦＃^痛。

次要癥狀；頭如裹，面紅目赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸

軟等。

2.西醫(yī)診斷：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)高血壓聯(lián)盟和國(guó)家心

血管病中心制定的《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》

（1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP））2140mmHg和

（或）平均舒張壓（DBP））290mmHg；

（2）既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個(gè)體。

（二）證候診斷

1.腎氣虧虛證：腰脊酸痛（外傷性除外）、脛酸膝軟或足跟痛、耳鳴或

耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、

脈沉細(xì)弱。

2.痰瘀互結(jié)證；頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛（痛有定處或拒按）、

脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔14

膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)脈澀。

3.肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、

便秘、漫赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

4.陰虛陽亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心季、失眠、耳鳴、健忘、

舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。

二、治療方案

本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、

妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發(fā)性高血壓人群。

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）的辨證論治應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，

強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)以治本為主。

1.腎氣虧虛證

治法：平補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈。

推薦方藥：補(bǔ)腎和脈方加減。生黃黃、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜

仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川穹、當(dāng)歸、地龍等。

中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸（腎陰虛證）、右歸丸（腎陽虛證）

等。

2.痰瘀互結(jié)證

治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)。

推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。生半夏洗、蒼術(shù)、白

術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、意飲仁、桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳殼、15

赤芍、川穹、地龍、郁金等。

中成藥；絞股藍(lán)總貳片、血塞通片、養(yǎng)血清腦顆粒等。

3.肝火亢盛證

治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。

推薦方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅子、

丹皮、菊花、雙鉤藤（后下）等。

中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊等。

4.陰虛陽亢證

治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。明天麻、雙鉤藤（后下）、石決明（先

煎）、炒桅子、川牛膝、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒、全天麻、清腦降壓片等。

（二）靜脈滴注中藥注射液

瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如川穹注射

液、燈盞花注射液、丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧注射液、疏血通注

射液等。

氣虛血瘀證：可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液，如黃茜注射液、

參麥注射液、生脈注射液，配合應(yīng)用活血化瘀功效的中藥注射液。

痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液。

（三）外治法

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1.中藥足浴

（1）夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用

時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足、兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20s30分鐘,

每日2次，10si5天為1個(gè)療程。

（2）鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取藥液

1500ml,加入食醋100ml,每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一

療程。

（3）鉤藤15g、野菊花10g、稀簽草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤

芍20g、川穹15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小時(shí)后，大火煮開，小火

再煮30分鐘，后下鉤藤，連水帶藥倒人盆中，水溫40℃s一45℃,赤足泡藥

中，浸過踝部，雙足互搓，每次30分鐘，每天1次，10次為1療程，間

隔3天，做第二療程。

2.耳穴壓豆

（1）常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺：備用穴：耳神門、

耳尖、腎。常用穴每次取3s4穴，酌加備用穴，以7mmX7mm的膠布，

將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳廓發(fā)

熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。

（2）腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下；

痰濁壅盛證選用脾、枕、皮質(zhì)下。耳穴定位：腎：在對(duì)耳輪下腳下緣：枕：

在對(duì)耳屏后上方；皮質(zhì)下：在對(duì)耳屏的內(nèi)側(cè)面；脾點(diǎn)：耳甲腔后上方，在

耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點(diǎn)。

（3）操作流程：①將膠布剪成0.5cmXO.5cm的小方塊，將磁珠17

?；蛏醪涣粜凶踊虬捉孀踊蛄裢栀N在膠布中央各用。②然后用75%

酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。③貼壓后用手指按

壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛

為宜。④每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。

3.穴位敷貼

（1）腎氣虧虛癥：吳茱萸散（吳茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、

太沖穴貼敷。痰濕奎盛證：吳茱萸散內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪穴貼敷。肝火亢盛

證：清肝散（吳茱萸1份，黃連6份，清醋1份）涌泉、太溪、太沖穴貼

敷。肝陽偏亢伴有頭暈者，以吳茱萸、川穹題粒劑各3g,混勻，白醋調(diào)成

糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，2周為1個(gè)療程；肝陽偏亢伴頭

痛明顯者，以決明子log焙干研末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽穴，

干后更換。

（2）生大黃2g、生石決明5g、午膝5g、冰片0.5g諸藥為末，過600

目篩，適量凡士林調(diào)為糊狀，等分4份，均勻涂于自粘性無菌敷料上，貼

于雙側(cè)穴位上，每日1次，每次貼6小時(shí)，次日對(duì)時(shí)更換，15日為1療程，

可以連續(xù)2個(gè)療程或以上。肝陽上亢證：曲池、風(fēng)池、合谷、太沖；風(fēng)痰

上擾證：曲池、合谷、豐隆、太溪；肝腎陰虛證：曲池、合谷、足三里、

三陰交；陰陽兩虛證：曲池、足三里、氣海、涌泉；氣虛血瘀證：曲池、

合谷、氣海、豐隆。

穴位埋線（穿刺針埋線）

在太沖穴、三陰交、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用格制羊腸線，其18

最初起到刺激穴位的機(jī)械作用，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學(xué)刺

激，作用持久而溫和，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。操作方

法：患者取臥位或坐位，醫(yī)生選取專用埋線針1支，前端置入已消毒羊

腸線1.5cm長(zhǎng)，常規(guī)消毒局部皮膚，左手拇、食指繃緊或提起進(jìn)針部位皮

膚，右手持針對(duì)準(zhǔn)選定雙側(cè)太沖穴位（位于人體足背側(cè)，當(dāng)?shù)?骨間隙的

后方凹陷處），快速進(jìn)針過皮，送針至一定深度，當(dāng)出現(xiàn)針感后即酸、麻、

脹等后，緩慢退針。邊退針，邊推針芯，將羊腸線埋植在穴位內(nèi)，針孔涂

以碘酒，蓋上消毒紗布。

注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格無菌操作，防止感染。（2）埋線最好在皮下組織與

肌肉之間，羊腸線頭不可暴露在皮膚外面。（3）注意術(shù)后反應(yīng)，一種屬于

正常反應(yīng)，由于刺激損傷及羊腸線刺激，在1S5天內(nèi)，局部出現(xiàn)紅、腫、

熱、痛等無菌性炎癥反應(yīng)。少數(shù)病例反應(yīng)較重，切口處有少量滲出液，亦

屬正常現(xiàn)象，一般不需要處理，若滲液較多凸出皮膚表面時(shí)，可將乳白色

滲液擠出，用70%酒精棉球擦去，覆蓋消毒紗布。⑷少數(shù)病人因治療中無

菌操作不嚴(yán)或傷口保護(hù)不好，造成感染，一般中治療后3s4天出現(xiàn)局部

紅腫，疼痛加劇，并可伴有發(fā)熱，應(yīng)予局部熱敷及抗感染處理。（5）個(gè)別

病人對(duì)羊腸線對(duì)敏，治療后出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)作

抗過敏處理。20天為一個(gè)療程，共3個(gè)療程。

（四）其他療法

1.養(yǎng)生調(diào)攝方法見表1.

表1防治眩暈（原發(fā)性高血壓）的調(diào)攝法

19

2.治療設(shè)備：根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸

器具（針灸針、艾條、刮痣板、拔火罐等），可選用腿浴治療器、足療儀

等中藥浸浴設(shè)備。

（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》，合理控制多重心血管

危險(xiǎn)因素。

（六）護(hù)理

包括基于血壓波動(dòng)性日節(jié)律、月節(jié)律和年節(jié)律的調(diào)神攝生、因時(shí)起居、

擇時(shí)服藥、排痰腑等。

三、難點(diǎn)分析與對(duì)策

1、中醫(yī)藥在治療高血壓病有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在減輕頭痛頭暈,

減少發(fā)作時(shí)間，延緩復(fù)發(fā)等方面。但在臨床中采用單一中藥治療有時(shí)有一

定困難，主要問題如下：

20

1.1中醫(yī)防治高血壓病的多數(shù)報(bào)道仍停留在對(duì)降壓療效的簡(jiǎn)單觀察,

低水平重復(fù)性大，觀察指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)方法較為滯后，中醫(yī)通過辨證論治，對(duì)高

血壓病出現(xiàn)的多數(shù)癥狀都有獨(dú)特的療效，副作用少，比起西醫(yī)來具有一定

的優(yōu)勢(shì)，但是中藥降壓效果尚不理想，起效也較慢，半衰期短，需多次給

藥，單次劑量常多達(dá)數(shù)片，患者依從性差，不適宜長(zhǎng)期服藥。

1.2中藥單味藥降壓研究較多，但作用機(jī)理研究尚欠深入，多數(shù)作

用靶點(diǎn)不清，缺乏藥代動(dòng)力學(xué)及量效關(guān)系方面的研究，影響了療效的進(jìn)一

步提高O

1.3早期中藥研究多著眼于“降壓”本身，與現(xiàn)有西藥比較未能突

出中醫(yī)藥整體調(diào)控的優(yōu)勢(shì)，近年來已開始注重對(duì)高血壓靶器官損害影響的

研究，但多以實(shí)驗(yàn)為主，臨床缺乏大樣本RCT研究。

1.4如何改善中藥劑型方便患者

中醫(yī)講究辨證施治，高血壓患者長(zhǎng)期服用中藥湯劑有很多不便，如何

改善中藥劑型是亟待解決的問題。目前市面上降壓中成藥很多，有些醫(yī)生

和大多數(shù)患者中不能辨證用藥，從而使整體防治水平不高。

2、研究思路與對(duì)策

2.1中藥以其療效持久、副作用少、作用靶點(diǎn)廣泛等優(yōu)點(diǎn)，在高血

壓病治療中占有重要地位。ASCOTLLA證實(shí)降血壓聯(lián)合降血脂可進(jìn)一步顯

著減低冠心病事件，表明綜合控制多重危險(xiǎn)因素對(duì)心血管疾病預(yù)防的重要

意義，恰恰提示許多在降壓同時(shí)兼有改善血流變、降脂、抗氧化等作用的

中藥，尤其是復(fù)方，可能對(duì)減少或延緩靶器官損害具有良好作用，這方面

研究有待加強(qiáng)。中醫(yī)藥著眼整體調(diào)治，在這方面有潛在優(yōu)勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)

藥降壓對(duì)患者生活質(zhì)量影響的研究。

2.2中醫(yī)防治高血壓病研究不能僅停留在對(duì)降壓療效的簡(jiǎn)單觀察上，

應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，一方面采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，觀察藥物的谷

峰比值及其對(duì)血壓負(fù)荷值、血壓變異度、晝夜血壓節(jié)律等的影響；另一方

面，從心室肥厚、尿微白蛋白、眼底異常、血管超聲改變等方面探討其對(duì)

靶器官損害的影響，必要時(shí)結(jié)合生活質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)乃至心腦血管事件

進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而全面、客觀地反映中藥的療21

效。

2.3中藥改善高血壓病癥狀為優(yōu)勢(shì)，西藥降壓效果為特長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)一

步明確不同降壓中藥在癥狀改善方面的特點(diǎn)，為臨床“辨癥”用藥、進(jìn)一

步提高療效提供依據(jù)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合方案，探索中西

醫(yī)結(jié)合的增效減毒作用。

2.5“高血壓前期”概念的提出使高血壓病的預(yù)防問題受到重視,

在早期生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，按照辨證論治原則進(jìn)行整體調(diào)控?zé)o疑是中

醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在，能否減少或推遲高血壓病的發(fā)生值得研究。

四、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)證侯學(xué)評(píng)價(jià)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年

5月）的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)

的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計(jì)分下降250%）

2.病病情評(píng)價(jià)

推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表中文版（WorldHealth

OrganizationQualityofLifeAssessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成

人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評(píng)分，采用《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修

訂版）進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，

并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。

降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟病＜130/80mmHg；60s

69歲V140/9OmmHg,如能耐受，還可進(jìn)一步降低；70s79歲V150/9

OmmHg,如能耐受，還可進(jìn)一步降低：腎功能受損蛋白尿＜嵬川者＜22

l3O/85mmHg；腎功能受損蛋白尿＞lg/d者＜l25/75mmHgo

（二）評(píng)價(jià)方法

推薦同時(shí)采用肱動(dòng)脈血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓評(píng)定降壓療效，采用尿

微量白蛋白評(píng)價(jià)早期腎功能損害情況。

1.肱動(dòng)脈血壓

單純收縮期高血壓：根據(jù)偶側(cè)SBP平均值下降>lOmmHg以上作為

療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效；SBP下降》

lOmmHg；降壓達(dá)標(biāo)：SBP<l40mmHg,且PP<6mmHg,同時(shí)舒張壓適度

下降（不低于60s70mmHg）。

單純舒張期高血壓：（1）顯效：DBP下降210mmHg并降至V85mmHg,

或降低20mmHg以上；（2）有效：DBP卜降＜10mmHg但降至<85mmHg；

（3）無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效

標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。

2.動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值和晝夜節(jié)律

監(jiān)測(cè)24h、日間、夜間的SBP和DBP,日間和夜間的SBP負(fù)荷、DBP

負(fù)荷，24h平均動(dòng)脈壓（24hmeanbloodpressure,24hMAP），心率。

定義（1）降壓值為治療后每小時(shí)平均血壓減去觀察期相同小時(shí)內(nèi)的平

均血壓得到的差值。（2）24hMAP=24hSBP/3+24hDBPo（3）根據(jù)脈壓=平

均SBP-平均DBP,計(jì)算24pp。（4）負(fù)荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，

以血壓負(fù)荷值＞30%作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。23

（5）動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律；血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率

表示，即（日間平均值-夜間平均值）/日間平均值，以＜10%為血壓晝夜節(jié)

律異常。血壓規(guī)律變化即夜間平均收縮壓較日間平均收縮壓下降百分率或

/（和）夜間平均舒張壓較日間平均舒張壓下降百分率210%,為正常構(gòu)型

血壓節(jié)律；否則為血壓非規(guī)律變化，即非構(gòu)型血壓節(jié)律。

3.早期腎功能改變

腎功能受損蛋白尿＞lg/d的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)

/無變化，尿微量白蛋白＜300mg/L或轉(zhuǎn)陰；腎功能受損蛋白尿＜lg/L者的

腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無變化，尿微量白蛋白較治療前

降低至少1個(gè)等級(jí)（即由300mg/降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或陰性）。

消渴?。?型糖尿?。┰\療方案

一、概述：糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其基本生理病理

的改變24

是由于胰島索分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或伴有外周組織對(duì)胰島素不敏感,

引起以糖尿病代謝紊亂為主，包括脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的全身性疾病。

它的主要特點(diǎn)是高血糖和糖尿，臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦、衰

弱等錠狀。糖尿病是一種慢性疾病，病變過程中容易并發(fā)酮癥酸中毒、糖

尿病高滲性昏迷等急性病變，并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性病變

更是普遍。由于當(dāng)今許多傳染病、感染性疾病得到控制，而糖尿病發(fā)病率

高，其死亡率、致殘率亦高，故在發(fā)達(dá)國(guó)家已將其列為繼心血管疾病及腫

瘤之后的第三大疾病。

古代關(guān)于糖尿病的記載，最先見于世界文明古國(guó)中國(guó)、埃及、希臘、

羅馬及印度，約有一千余年至數(shù)千年的歷史。在這些古代文獻(xiàn)中，以中國(guó)

古代對(duì)糖尿病知識(shí)的記載極為豐富。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱糖尿病為“消渴病”，亦

有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名稱，

但以“消渴病”命名最為通用。

二、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指指南》

(ZYYXH/T3.l-3.15-2007)o

多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的

主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏

粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺痍、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰

疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病病

防治指南》(2007年)。

空腹血糖(FPG)27.Ommol/L(126mg/dl);或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中服糖后

2小時(shí)血糖(2HPG)2ll.lmmol/L(200mg/dl);或隨機(jī)血糖2ll.lmmol/L

(200mg/dl)o

(二)證候診斷

1、主證

①肝胃郁熱證：脫腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹

大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

②胃腸實(shí)熱證：脫腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口

臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊

有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃.脈滑數(shù)。

③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便潺，

或腸25

鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，

苔白膩，脈弦滑無力。

④上熱下寒證：心煩口苦，胃脫灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴

下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。

⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多

食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，漫赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。

⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脫

腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便澹，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，

脈虛細(xì)無力。

⑦陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一浸一，

五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色焦黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲

乏力，腰膝酸軟，脫腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌

淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。

2、兼證

①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心

悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言騫澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，

有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。

②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，

舌體胖大，脈滑。

③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脫腹脹滿，

食少納呆，便澹或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。

④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖

大，苔腐膩，脈滑。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證分型治療

1、主證

①肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃苓、清半夏、枳

實(shí)、白芍、大黃、生姜等。

②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、

石膏、葛根、元明粉等。

③脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃苓、黃連、黨

參、干姜、炙草等。

④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、

蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。

26

⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏，

山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁

等。

⑥氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芭麥味地黃湯加減。人參、黃黃、麥冬、

五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。

⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減;

偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、

澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。

2、兼證

①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川號(hào)、白芍、當(dāng)歸、桃

仁、紅花等。

②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳

皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。

③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、慧飲仁、厚樸、半夏、

通草、滑石、竹葉等。

④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、

葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。

（二）辨證選擇中成藥

1、主證

①肝胃郁熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。

②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、

復(fù)方蘆薈膠囊。

③上熱下寒證：清上溫下?？蛇x用烏梅丸。

④陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸。

⑤氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、參黃降糖顆粒。

⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)?？蛇x用金匱腎氣丸、右歸膠囊、左歸丸。

2、兼證

①瘀證：活血化瘀?？蕵穼幠z囊。

②濕證：健脾燥濕?？蛇x用二陳丸。

③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)顆粒。

④濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。

（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

如香丹注射液、黃黃注射液、川茸嗪注射液等。

（四）基礎(chǔ)治療

27

1.降糖治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配

合使用“雙C方案”即動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)加胰島素泵治療。

2.并發(fā)癥治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。

（五）中醫(yī)外治

1、中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑

泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。

2、中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。

3、中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入?？膳?/p>

合選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

4、針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、

穴位磁療、激光穴位照射等。

陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承漿。

氣陰兩虛證：內(nèi)庭、三陰交、脾俞、胃俞、中脫、足三里。

陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元。

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)

絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、

智能通絡(luò)治療儀等。

（六）其他療法

1、膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)

食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。

原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充''應(yīng)做到合理搭

配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味

以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。

食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時(shí)定量，合理安排。主食量分配：早餐

占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35aYo、或全日主食分為5等份，

早餐為1/5,中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂

肪。戒煙限酒：煙可促進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生加重。酒精可誘發(fā)使用磺

酰服類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤

酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g

內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。

2、運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。保持健康

為目的的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安

全性。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八

段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和的

有氧運(yùn)動(dòng)，避免過度激烈。運(yùn)28

動(dòng)量可按心率衡量。有效心率計(jì)算：男性最高心率=205-年齡/2;女性

最高心率-220-年齡/2。最適合運(yùn)動(dòng)心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的

60%?85%。運(yùn)動(dòng)必須個(gè)體化，尤其老年或有較嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行。

3、氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、

丹田呼吸法等。

可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。

4、心理療法：人的心理狀態(tài)、精神情緒對(duì)保持健康、疾病發(fā)生，病

情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、

氣血功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化。“喜

則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。

5、根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質(zhì)

疏松癥，三部推拿技術(shù)治療糖尿病合并的難治性失眠，結(jié)腸透析機(jī)治療糖

尿病腎病腎功能不全等，可配合使用糖尿病治療儀。

6、糖尿病健康教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個(gè)防治過

程。通過教育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性，掌握飲食和運(yùn)動(dòng)的方法和

實(shí)施，了解口服降糖藥與胰島素的合理實(shí)用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、

預(yù)防、處理、慢性的危險(xiǎn)因素及防治。血康的監(jiān)測(cè)、自我保健的重要性及

必要性等。

7、西醫(yī)治療

（1）、口服降糖藥：①促胰島素分泌劑，②雙胭類藥物，③a-糖昔昔

酶抑制劑，④格列酮類藥物

（2）、胰島素應(yīng)用

（3）、其他治療：如胰腺移植、胰島細(xì)胞移植及外科手術(shù)治療等。

四、注意事項(xiàng)

1、注意鑒別1型和2型糖尿??；

2、注意防范低血糖的發(fā)生；

3、應(yīng)篩查對(duì)象：如年齡>=45歲者，特別是>=45歲有其他危險(xiǎn)

因素；肥胖、糖尿病的一級(jí)親屬、高危種族、巨大嬰兒生產(chǎn)史或妊娠高血

糖、高血壓、血脂紊亂或曾為IGT或IFG者應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)或藥物

干預(yù)。

五、難點(diǎn)分析及解題思路

消渴病人具有病變初期臨床癥狀不突出，病人主觀痛苦癥狀不明顯，

所以病人的依從性比較差，病變中期，并發(fā)癥主要涉及臨床其他系統(tǒng)，

容易被其他專業(yè)分流，故消渴病痹病在中醫(yī)藥治療上存在一定難度。為

了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療消渴病痹病中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到

認(rèn)可。

29

為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療消渴中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)

可，本專科擬訂如下解決措施與思路：

1、開展消渴病的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究，提高中醫(yī)消渴

?？茖?duì)消渴患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，從整體上提高消渴治療

的療效，降低病死率。

2、開展消渴二級(jí)預(yù)防方案的研究。

3、開展消渴病人并發(fā)癥有效康復(fù)技術(shù)的研究。

六、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）

評(píng)價(jià)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少270%;空腹血糖

及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降

超過治療前的40%,糖化血紅蛋白值下降至6.290以下，或下降超過治療

前的30%o

有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%;空腹血糖

及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅

蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。

無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少

不足30%;空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖

化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.主要檢測(cè)