醫(yī)療護理記錄與歸檔制度

醫(yī)療護理記錄與歸檔制度第一章總則第一條醫(yī)療護理記錄與歸檔制度是為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療護理工作中的記錄和文檔歸檔管理，確保醫(yī)療護理過程的準確性和完整性，保護病人隱私和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、護理部門和相關工作人員，包含醫(yī)生、護士、技術人員以及其他與病人護理有關的人員。第三條醫(yī)療護理記錄與歸檔工作必需嚴格遵守法律法規(guī)、醫(yī)療倫理以及相關醫(yī)院規(guī)章制度的要求，而且保證記錄真實、準確、完整、可追溯。第二章護理記錄的要求第四條護理記錄應包含以下內(nèi)容：病情察看、護理措施、治療效果、病情變動、護理評價和注意事項等。記錄內(nèi)容應以客觀、準確的方式進行描述，避開使用模糊、主觀的語言。第五條護士應當將護理記錄及時書寫，并及時將護理記錄報告給相關醫(yī)生和其他協(xié)同工作人員，確保全程協(xié)同。第六條護理記錄應采用規(guī)范的術語和單位，明確時間、地方和個別護理措施。對于緊要護理操作和特殊護理情況，護士應寫明操作的具體過程和效果，以便于追溯和評估。第七條護理記錄應注明病人的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等。同時，為保護病人隱私和遵守相關法律法規(guī)的要求，護理記錄中應隱匿或部分隱匿病人的真實姓名和身份證號碼。第八條對于病人的護理措施和治療效果，護士應注意記錄病人的主觀感受和客觀指標的變動，如疼痛評分、血壓、呼吸頻率等。第三章歸檔管理第九條醫(yī)療護理記錄應依照特定的歸檔管理規(guī)定進行整理和保管。依據(jù)不同的護理記錄類型，依照病案號或住院號進行分類存儲。第十條對于紙質(zhì)護理記錄，醫(yī)院應采用防火、防潮、防蟲等措施，確保記錄的安全性和保管的完整性。記錄應存放在安全的地方，如專用文件柜或檔案室，并規(guī)定特定的人員負責記錄的查閱和管理。第十一條對于電子護理記錄，醫(yī)院應建立完善的電子記錄系統(tǒng)，包含電子病歷系統(tǒng)、護理信息系統(tǒng)等。系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)備份、權限管理、信息加密等安全措施，確保數(shù)據(jù)的保密性和完整性。第十二條在歸檔管理過程中，醫(yī)院應訂立明確的歸檔標準和歸檔流程，確保歸檔的準確性和全都性。歸檔操作應由特地的人員進行，而且應有明確的流程和記錄，以便追溯和審查。第四章監(jiān)督與評估第十三條醫(yī)院應定期進行護理記錄與歸檔的監(jiān)督和評估工作，確保制度的執(zhí)行和護理記錄的質(zhì)量。評估內(nèi)容包含護理記錄的完整性、準確性、規(guī)范性，以及歸檔操作的合規(guī)性等。第十四條醫(yī)院應設立特地的質(zhì)控部門，負責護理記錄與歸檔工作的監(jiān)督和評估，定期開展內(nèi)部質(zhì)量評審和外部質(zhì)量評估。評估結果和看法應及時反饋給相關科室和工作人員，提出改進建議和措施。第十五條醫(yī)院應建立投訴反饋機制，鼓舞病人和家屬對護理記錄和歸檔工作提出看法和建議。醫(yī)院應及時處理投訴，并對投訴涉及的問題進行調(diào)查和改進。第十六條醫(yī)院應建立健全的培訓體系，對護士和相關工作人員進行護理記錄和歸檔管理的培訓和考核。培訓內(nèi)容應包含法律法規(guī)、倫理道德、護理記錄的技巧和要求等。第五章懲罰與嘉獎第十七條對于違反本制度的行為，醫(yī)院將嚴厲處理。行為細小的，可以采取警告、通報批判等紀律處分措施；行為嚴重的，將依法依規(guī)進行處理，甚至追究法律責任。第十八條醫(yī)院應建立嘉獎制度，對于在護理記錄和歸檔工作中表現(xiàn)突出的個人或團隊，予以表揚和嘉獎，激勵醫(yī)護人員提升工作水平和質(zhì)量。第六章附則第十九條本制度由醫(yī)院管理負責人負責解釋，并于頒布之日起實施。第二十條本制度自頒布之日起生效，廢止之前的相關規(guī)定。第二十一條對本制度的修訂和增補，需經(jīng)醫(yī)院管理負責人批準