中醫(yī)病歷書寫范例

第一章病歷書寫的基本要求

病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)

防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料；有時(shí)還為政法工

作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，為

了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書

寫病歷。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏

色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除

外）。

（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，

層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。

（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國(guó)際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人

民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外

文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。

（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要

時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午''方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午

12時(shí)為12N,午夜12時(shí)為12MN。

（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。

（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。

（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的

修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。

（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1?2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或

以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書

寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。

（10）書寫住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示

負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄.住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主

治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)

內(nèi)完成。

第二章病歷的內(nèi)容及要求

住院病歷

（-）入院病史的收集

詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要

抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷

資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

1.一般項(xiàng)目

姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼,

電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：

（1）年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。

（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、

干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)

寫明科室。

（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的

關(guān)系等。

2.主訴

（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)

主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)

生時(shí)間的先后分別列出。

3.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病

的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：

（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)

加以說明。

（4）對(duì)患有叮本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化

以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法,

手術(shù)方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間

先后記錄。其內(nèi)容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,

診斷肯定者可用I病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。

（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

5.系統(tǒng)回顧

接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師

在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。

（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫絡(luò)、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。

（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃

疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等

（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻螞、牙齦出血史等。

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,

有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、

視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)

動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。

6.個(gè)人史

（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和

業(yè)余愛好等。

（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品

攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

（3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物

質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)

史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

7.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因

及時(shí)間。

（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期

或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生

育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

8.家族史

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾

病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。

（2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系II［級(jí)親屬的健康和疾病情況（參附錄）。

（-）體格檢查

體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，乂不遺漏陽性體征。對(duì)病

人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人

可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動(dòng)，以免加重

病情。其具體內(nèi)容如下：

1.生命體征

體溫（T）（C）,脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。

2.?般情況

發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），

步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、

昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色（潮紅、發(fā)州、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)

淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍

（大?。┘靶螒B(tài)等。

4.淋巴結(jié)

全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、屢管、疤痕等）。

5.頭部及其器官

（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需

記錄前囪門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），嚏毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下

垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃

染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皴裂、潰瘍、口角偏斜），牙（雕

齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：踽齒3+4）,牙齦（色澤、腫脹、溢膿、

出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、

偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰

或嘶啞、喘鳴、失音）。

6.頸部

是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，

甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

7.胸部

（1）胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常

搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

（2）肺臟：

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注

意對(duì)稱部位）等。

（3）心臟：

視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨

中線到前正中線的距離（表1）。

聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部

位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。

右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）

II

III

IV

V

鎖骨中線距前正中線cm

8.血管檢查

（1）槎動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短細(xì)），有無奇脈、交替脈，左、右槎動(dòng)脈

脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。

（2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

9.腹部

（1）視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包

塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。

（2）觸診:

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓

痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。

肝臟:大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之）,

質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。

脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。

腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。

（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

10.肛門及直腸

有無痔、肛裂、脫肛、肛瘦。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前

列腺大小、硬度：特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)

注意指套便染的顏色。

11.外生殖器

根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。

（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索,

精索靜脈曲張，鞘膜積液。

（2）女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。

12.脊柱及四肢

（1）脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。

（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張

力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。

13.神經(jīng)系統(tǒng)

（I）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反

射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

14.?？魄闆r

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。

（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

（四）摘要

將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提

示診斷的根據(jù)。

（五）初步診斷

寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。

診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

（六）入院診斷

入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與

初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

（七）記錄審閱者簽名

簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃?條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。

入院記錄

入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反映疾

病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：

（1）一般項(xiàng)目、主訴：同住院病歷。

（2）現(xiàn)病史：基本內(nèi)容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀

及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。

（3）過去及系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)及生育史，家族史（主要記述與本次住院疾病

有關(guān)的內(nèi)容）。

（4）體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況，再按系統(tǒng)順序，全面而又突

出重點(diǎn)地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。

（5）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：記錄重要的陽性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。

（6）診斷：同住院病歷。

（7）記錄者簽名。

再住院病歷（再入院記錄）

（1）病人因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師書寫再住院病

歷，高年資醫(yī)師書寫再入院記錄。

（2）兩次以上住院患者，應(yīng)先注明為第幾次住院，并將前幾次住院時(shí)間、診斷、治療概況、

出院后至再入院期間的經(jīng)過等，按次序扼要記錄于現(xiàn)病史的首段，然后重點(diǎn)記錄此次入院的

原因及病征。如無新情況，其他病史內(nèi)容可從略。

（3）如因新患疾病而再次住院，須按住院病歷或入院記錄的要求書寫。并將以前住院情況

記入既往史或系統(tǒng)回顧中。

（4）再次入院后，應(yīng)將上次病歷調(diào)出，置于現(xiàn)病歷之后。

門診病歷

（1）門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門

診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過敏情況、住院

號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。

（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師

簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生

育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或

可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、”待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分

行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必

要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

（3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，

對(duì)上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三

次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫

門診病歷。

（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

（5）請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由

本院高年資醫(yī)師簽名。

（6）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處

理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

（8）H診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

第三章各?？撇v的書寫要點(diǎn)（一）

?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)?？频奶厥庖筮M(jìn)行詢問

和檢查，并加以重點(diǎn)描述。

呼吸內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）起病的時(shí)間及緩急。

（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的

關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。

（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間.

（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?/p>

2.過去史、個(gè)人史

有無吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入

史。

3.體格檢查

（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動(dòng)、紫絹、端坐呼吸。

（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和

粘連；有無杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下

捻發(fā)感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無肝脾腫大。

消化內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下

困難的部位，進(jìn)展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排

便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、

頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。

（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無

疼痛及移動(dòng)性。

（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。

（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。

2.過去史、個(gè)人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年

限：家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3.體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血

管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動(dòng)，與

呼吸的關(guān)系。

（5）肛門指檢。

心血管內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活

動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時(shí)間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、

肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心球:類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2,過去史

有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈

粥樣硬化等病史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

（1）體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

（2）有無鼻翼扇動(dòng)、紫絹、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸

靜脈回流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無脈搏短細(xì)、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

泌尿內(nèi)科病歷

I.現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血

栓治療情況。

2.過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)

用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4.體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血

點(diǎn)、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無

尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齦齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜

脈有無怒張。

（4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜

音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投

影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動(dòng)性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和

傳導(dǎo)性。

（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無

雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

血液內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困

難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻蚪，有無醬油色或葡萄色尿。

（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、

抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。

2.過去史、個(gè)人史

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)

及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史,

有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒

童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。

3.家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4.體格檢查

（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

代謝與內(nèi)分泌科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)

脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

2.過去史、個(gè)人史

月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等

病史。

3.家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4.體格檢查

（1）身高（必要時(shí)測(cè)指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及

體型。

（2）淋巴結(jié)有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。I度：不能看出腫大，但能觸及；II度：看

出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；III度：超過胸鎖乳突?。?，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震

顫、壓痛和血管雜音。

（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。

（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

傳染病科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期

疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

（4）有無皮疹，出疹時(shí)間、順序、形態(tài)、部位。

（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

（6）有無抽搐、驚厥、意識(shí)改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。

2.過去史

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

3.體格檢查

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng),

慢性腹瀉的肛門指檢。

急性中毒病歷

1.現(xiàn)病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時(shí)間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。

（2）發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過，有無澹妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、

腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣

服有無藥漬及氣味。

（3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染,

是否集體發(fā)病：有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法：中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中

毒現(xiàn)場(chǎng)有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。

（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或

其他方式的接觸等。

2.體格檢查

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。

（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫

度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。

（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。

基本外科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖

尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱

痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

（2）損傷：受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)、著力點(diǎn)和

作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性

質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識(shí)障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后

的治療經(jīng)過和效果。（3）甲狀腺疾病：腫塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶

啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手

顫、怕熱，月經(jīng)異常等。

（4）乳腺疾病：腫塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長(zhǎng)速度，有無疼痛和發(fā)熱：乳頭有無溢液、出血，其

性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的

關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。

2.體格檢查

（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。

（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動(dòng),

有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)情

況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛：有無全身感染的臨床表現(xiàn)。

（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)出

血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷

后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。

（4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動(dòng)度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象;

頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。

（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程

度、壓痛和波動(dòng)，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳

頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。

腹部外科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）對(duì)腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;

腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、

放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)

和氣味；有無食欲不振、惡心、曖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等;

注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。

（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無

疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血

尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2.過去史

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療

情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個(gè)人史

有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5.體格檢查

(1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(2)腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰

近臟器的關(guān)系。

(3)肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。

燒傷外科病歷

1.現(xiàn)病史

(1)燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

(2)受傷時(shí)間：x月x日x時(shí)因何原因致傷，傷后距入院已x天x小時(shí)。

(3)致傷因子(物)：常見的有

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。

化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多

少。

電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。

(4)致傷物與受傷部位的作用時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救措施(火焰應(yīng)包括滅火方式)。

(5)受傷環(huán)境：現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況(如在密閉的室內(nèi)還是在井下)，當(dāng)時(shí)病人所

處的狀態(tài)、衣著等。

(6)傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其

出現(xiàn)的時(shí)間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量

和性質(zhì)：有無意識(shí)障礙，其發(fā)生的時(shí)間。

(7)院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如

何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理(用何種方

法)，處治后病情變化情況(或效果)。

2.體格檢查

(1)應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血

壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)

地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動(dòng)和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。

(2)與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。

(3)創(chuàng)面檢查：①正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的

厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化，有無栓塞血管;

如為H度燒傷，其焦痂的影響如何(呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等)。②創(chuàng)面有無異物、污染

情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤(rùn)；焦痂的完整

性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況(清潔度、顏色、水腫等)；肉

芽是否平整，有無凹陷性"壞死斑'’等。③注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、

大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系：異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。④確定燒傷面

積、深度，并繪制成筒圖。

胸外科病歷

1.現(xiàn)病史

(1)食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、

上腹不適、嘔血.、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他

治療。

(2)肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性質(zhì))、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴

等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫緝、下肢水

腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。

2.過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗靖藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風(fēng)濕活動(dòng)史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3.個(gè)人史

居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

4.家族史

腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5.體格檢查

（1）血壓（必要時(shí)測(cè)量四肢血壓）、體重、身長(zhǎng)、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫細(xì)）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、

頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否

對(duì)稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

第三章各專科病歷的書寫要點(diǎn)（二）

?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)?？频奶厥庖筮M(jìn)行詢問

和檢查，并加以重點(diǎn)描述。

泌尿外科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）血尿：發(fā)生時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終末

血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。

（2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。

（3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。

（4）氣尿：排尿時(shí)尿道內(nèi)有無氣體排出。

（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。

（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分

泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。

2.體格檢查

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)

地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部

有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與

鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連,

陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，

腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)

節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精

囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚瘞瘡，腋窩和卜腹部等處有無異常皮紋，

有無異常乳房增大。

骨科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）損傷：損傷情況（時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷姿勢(shì)），局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救治情

況。

（2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形情況。

（3）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)、演變過程、

治療經(jīng)過和療效。

（4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。

2.過去史

（1）結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。

（2）有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。

（3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。

3.個(gè)人史

與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。

4.家族史

（1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。

（2）結(jié)核病人要了解家族成員中有無肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。

5.體格檢查

I）一般情況

（1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、

瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)情況。（2）觸診：壓痛及其范圍，有無

放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)

系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結(jié)腫大等。

（3）運(yùn)動(dòng)：自主運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查（需與健側(cè)對(duì)比）。上肢包括手功能的

檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動(dòng)檢查。

（4）測(cè)量：

肢體：測(cè)量長(zhǎng)度和周徑。

關(guān)節(jié)活動(dòng)：角度以關(guān)節(jié)中立位為0。，以此為起點(diǎn)，測(cè)量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)

旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節(jié)記錄如下：

0°（伸）-30。（屈）25。（收）30°（展）

—>—>

脊柱活動(dòng)：記錄如下：

肌力測(cè)定：可用6級(jí)分類法。

感覺消失區(qū)測(cè)定法：觸覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)直線（-------------），痛覺邊緣標(biāo)記用銳角

（VVVVVV）,溫度覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)波浪線（??????）,深感覺邊緣標(biāo)記用圓

圈（OOOOO）,位置感覺邊緣標(biāo)記用三角（△△△△△）表示。

植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。

2）各部位的檢查

（1）肩部

視診：有無腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。

觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。

運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，搭肩試驗(yàn)（Dugas征）。

（2）肘關(guān)節(jié)與上臂：

視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道等。

觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊、骨摩擦感。

運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）。

測(cè)量：肘后三角和肘線（Hiiter線）。

（3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)角度測(cè)定并與對(duì)側(cè)對(duì)比。

（4）腕關(guān)節(jié)：

視診：“鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。

觸診：壓痛點(diǎn)、槎骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗(yàn)（Finkelstein征）。

運(yùn)動(dòng)和測(cè)量：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。

叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。

（5）手部:

視診：有無爪形手、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。

觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。

運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能檢查與握力。

（6）脊柱：

站立位：①視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道,

兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱，骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線測(cè)量脊柱軸線，叩、壓痛點(diǎn)，

有無放射痛和腫塊。③運(yùn)動(dòng)：脊柱活動(dòng)范圍，拾物試驗(yàn)。

臥位：直腿抬高試驗(yàn)，斜板試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）。

坐位：壓頸試驗(yàn)（Spurling征），臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton征）。

（7）毓關(guān)節(jié)：

視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、

畸形（屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。

觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。

運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)或檢查：滾動(dòng)試驗(yàn)，“4”字試驗(yàn)，

外展試驗(yàn)（Ortolani征），馥關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)（Thoma征），單腿直立試驗(yàn)（Trendelenburg

征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

測(cè)量：肢體長(zhǎng)度，Nelaton線。

叩診：捶跟試驗(yàn)。

（8）膝關(guān)節(jié)：

視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、

腫塊及股四頭肌萎縮。

觸診：皮溫，浮藤試驗(yàn)，有無腫塊、壓痛、活動(dòng)時(shí)摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)，

骸骨與股骨嵌摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗(yàn)（抽屜試驗(yàn)），膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)過屈試

驗(yàn)，研磨試驗(yàn)，膝回旋擠壓試驗(yàn)（McMurray征），內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)。

測(cè)量：周徑，活動(dòng)范圍。

（9）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。

（10）踝部與足:

視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和

錘狀趾等），

觸診：有無壓痛，有無足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（包括距下關(guān)節(jié)）。

神經(jīng)內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長(zhǎng)短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的

因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。

（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)

作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。

2.過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、

惡性腫瘤等。

3.個(gè)人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會(huì)環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身

體和智力的發(fā)育情況。

4.家族史

要突出遺傳史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5.體格檢查

應(yīng)注意有無動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顏動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、槎動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜

音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查

（1）一般情況：意識(shí)、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

（2）顱神經(jīng)檢查。

（3）運(yùn)動(dòng)：步態(tài)、肌力（0?5級(jí)）、肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)［指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)輪替

試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格（Romberg）征］、不自主運(yùn)動(dòng)。

（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動(dòng)覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、

體形覺）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、槎骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、

旗陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足艇反射、肛門反射），病理

反射［霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登

（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征］。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

（8）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。

神經(jīng)外科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）同神經(jīng)內(nèi)科。

（2）顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭

部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期（意識(shí)好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)

時(shí)間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。

2.過去史、個(gè)人史、家族史

同神經(jīng)內(nèi)科。

3.體格檢查

急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（表2）。

（1）輕型：總分為13?15分（傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)）。

（2）中型：總分為9?12分（傷后意識(shí)障礙20分鐘~6小時(shí)）。

（3）重型：總分為3?8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上）。

（國(guó)內(nèi)分型有特重型，其特點(diǎn)為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）

表2GlasgowComaScale（GCS）分型

睜眼反應(yīng)

記分語言正確

記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分

可自動(dòng)睜眼4

回答正確5

能執(zhí)行檢查者命令6

聲音刺激后睜眼3

回答錯(cuò)亂4

能指出疼痛部位6

疼痛刺激后睜眼2

詞句不清3

刺痛時(shí)躲避4

無反應(yīng)1

只能發(fā)音2

刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）2

無反應(yīng)1

刺痛時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2

無反應(yīng)1

精神科病歷

1.現(xiàn)病史

如病程較久，多次發(fā)作，應(yīng)從初病時(shí)寫起：如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)

層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會(huì)能力如何。對(duì)病員自身及周

圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。

2,過去史

重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術(shù)史等；如有，應(yīng)詳細(xì)記

錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥。

3.個(gè)人史

注意了解童年有無不良遭遇?；橐鍪芬鑼懪渑嫉淖匀弧⑸锖蜕鐣?huì)學(xué)方面的情況。應(yīng)詳

細(xì)描寫病前個(gè)性。時(shí)間概念要統(tǒng)一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。

4.家庭史

對(duì)家庭每個(gè)成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點(diǎn)、與病員的關(guān)系及對(duì)

病員的影響等方面應(yīng)如實(shí)記錄。必要時(shí)對(duì)家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、

鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。

家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯，按親屬等級(jí)、血緣關(guān)系分別詢問記錄。

5.精神檢查

應(yīng)按精神活動(dòng)內(nèi)容分項(xiàng)目進(jìn)行，對(duì)陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應(yīng)詳細(xì)描述，并

應(yīng)穿插部分有價(jià)值的檢查問答、實(shí)況實(shí)錄。

6.表格病歷

表格病歷中各項(xiàng)目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“片號(hào)。

婦科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

（2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。

（3）腹痛：發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

（4）腹部包塊：部位、增長(zhǎng)速度，有無疼痛或壓痛，有無對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。

（5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。

2.婚姻史

結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3.月經(jīng)史

應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。

4.生育史

胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時(shí)間。

5.體格檢查

（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大

小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）及移動(dòng)性濁音。

（2）婦科檢查：

外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口情況，有無贅生

物、畸形。

陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。

宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、畸形。

附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動(dòng)度，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

產(chǎn)科病歷

1.妊娠情況

現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，頭

痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)）。

2.月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史

同婦科病歷。

3.過去史

有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。

4.圍產(chǎn)保健、高危因素、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄

5.家族史

有無遺傳性疾病。

6.診斷

應(yīng)包括：

（1）妊娠X周，第X胎，第X產(chǎn)，胎方位。

（2）妊娠并發(fā)癥。

（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。

（4）其他診斷。

7.產(chǎn)程圖

產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時(shí)。

兒科病歷

1.過去史

（1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。

（2）急性傳染病史。

（3）藥物及其他過敏史。

（4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。

2.個(gè)人史

應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述：

（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法,

醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。

（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶

粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日兒次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和

方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略,

但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）

（3）生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增

長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績(jī)

及一般活動(dòng)情況）。

（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、

乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。（卡介苗接種后

6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）

3.家庭史

（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。

（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。

（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。

（5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。

4.體格檢查

（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍是否測(cè)量視年齡與病情而定），發(fā)

育營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實(shí)度,

有無出疹和淤點(diǎn)。

（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囪門（大小、閉開、凹?。?，顱骨有無軟化；有無

鼻周青紫和鼻翼扇動(dòng)；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皴裂、潰瘍、

畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無制齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、

出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動(dòng)作、對(duì)稱性,

是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口