【骨肌】不尋常骨折的影像學(xué)分析課件

“不尋?！惫钦鄣挠跋駥W(xué)分析女，57歲，2012年8月29日被自行車碰傷後左下肢疼痛。當(dāng)日左下肢平片未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，但有左小腿軟組織腫脹。11月3日平片發(fā)現(xiàn)左腓骨中段骨折並骨痂形成，左小腿軟組織腫脹已不明顯。8月29日11月3日8.29局部放大圖8.29平片未發(fā)現(xiàn)骨折的可能原因：骨折自身原因：骨折未發(fā)生錯(cuò)位。影像技術(shù)原因：射線是否切線穿過骨折部位？有沒有過多的散射線？是否有足夠的空間解析度？骨折的力學(xué)機(jī)制：1.直接作用：1）大力量大範(fàn)圍的作用，骨折比較嚴(yán)重，往往產(chǎn)生骨碎片，錯(cuò)位等2）穿通作用，比如槍傷3）小力量小範(fàn)圍的作用，骨折較輕。2.間接作用：1）拉力作用2）壓力作用3）剪切力作用4）扭轉(zhuǎn)力作用5）彎轉(zhuǎn)力作用6）以上的組合直接小力量小範(fàn)圍作用力，可產(chǎn)生非錯(cuò)位性骨折彎曲力作用產(chǎn)生蝶形骨折線投照幾何原理示意圖切線位投照另一個(gè)例子左肩部外傷立即攝鎖骨正位片未發(fā)現(xiàn)骨折。1周後再次攝片示鎖骨中部骨折伴錯(cuò)位。對(duì)於鎖骨骨折病人，如果臨床強(qiáng)烈懷疑鎖骨骨折，應(yīng)加拍頭端傾斜45度位片一周後前後位頭端傾斜45度前後位：病人平躺足向內(nèi)翻轉(zhuǎn)15度，以顯示股骨頸。中心線對(duì)準(zhǔn)股骨頭。伴影產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是射線源存在實(shí)際大小伴影伴影本影物體焦點(diǎn)減少伴影的方法：1.小焦點(diǎn)投照2.增加投照距離3.減少物片距4.盡可能把可疑骨折的部分放在射線作用中央，以減少伴影的影響。

焦點(diǎn)物體本影中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)物體的中心焦點(diǎn)F越大，伴影P越大，本影U越小，圖像邊緣越模糊散射線降低影像的清晰度，下列方法可減少散射線的發(fā)生：1.降低KV？2.減少被投照物體的尺寸？3.縮小光圈。4.增加物體與片盒之間的距離？5.利用濾線柵？空間解析度的問題數(shù)字?jǐn)z影比傳統(tǒng)屏片攝影具有許多優(yōu)勢(shì)，比如，對(duì)比解析度高，輻射劑量小，可進(jìn)行後處理及傳輸和存儲(chǔ)等，但數(shù)字?jǐn)z影圖像的空間解析度不如傳統(tǒng)的屏片攝影。而空間解析度對(duì)於細(xì)小結(jié)構(gòu)，比如非錯(cuò)位的細(xì)小骨折線的觀察是很重要的。下列方法可提高數(shù)字?jǐn)z影空間解析度或補(bǔ)償它的不足增強(qiáng)探測(cè)器的性能。利用探測(cè)器某些特殊技術(shù)減少散射，提高對(duì)比解析度。對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像的邊緣銳化處理。增加顯示器的解析度。利用顯示器的各種圖像調(diào)節(jié)功能，如，調(diào)節(jié)圖像的窗寬窗位、對(duì)比度、亮度，並進(jìn)行圖像放大等等。放大攝影。平板DR磷光屏CR屏片攝影作者用動(dòng)物肋骨做試驗(yàn)後認(rèn)為，平板DR對(duì)於微小非錯(cuò)位骨折的顯示優(yōu)於CR和屏片攝影作者建議，如果用常規(guī)的數(shù)字?jǐn)z像看不到股骨頸骨折，而臨床強(qiáng)烈提示骨折的存在，可用同態(tài)濾波技術(shù)進(jìn)行圖像的後處理，而如果還看不到骨折線，應(yīng)求助於MRI等其他影像檢查手段“視而不見”的骨折線隱性骨折X線不能顯示的骨折可能的病理改變：骨小梁微骨折、骨髓充血、水腫，可有少量出血。累及骨皮質(zhì)時(shí)，骨皮質(zhì)斷裂但不移位CT、MRI及同位素可發(fā)現(xiàn)隱性骨折同位素敏感性高，但特異性差CT薄層掃描及三維重建有很高的診斷價(jià)值MRI特別是T1被一些作者認(rèn)為是診斷隱性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)早期的應(yīng)力骨折理論上也屬於隱性骨折27歲男性新兵發(fā)生脛骨近側(cè)幹骺端疲勞骨折，X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，MRIT1顯示線樣低信號(hào)骨折線，周圍片狀較低信號(hào)水腫X線T1骨折線上的骨質(zhì)在傷後7-10天開始吸收，使原來(lái)不清晰的骨折線變清晰正常情況下，骨痂在4-6周開始在X線上看得見骨折癒合約需4-6月2個(gè)多月後，這個(gè)病人發(fā)現(xiàn)了骨折線和骨痂的形成，根據(jù)上述時(shí)間表，“這個(gè)病人一開始就發(fā)生了骨折，只是當(dāng)時(shí)X線沒有照出來(lái)”，這個(gè)觀點(diǎn)是合理的。即當(dāng)時(shí)發(fā)生了所謂的“隱性骨折”骨挫傷主要病理包括水腫、出血和骨小梁的微骨折。與通常的所說的骨折的區(qū)別是：骨挫傷的骨皮質(zhì)沒有中斷。直接或間接的作用力都可發(fā)生骨挫傷。骨挫傷的作用力相對(duì)較小。骨挫傷可在傷後1-30小時(shí)被MRI發(fā)現(xiàn)，消退時(shí)間12-24周（3-6個(gè)月）。骨挫傷可能發(fā)展成骨折。MRI顯示股骨外側(cè)髁的水腫MRI檢查後12天的CT顯示股骨外側(cè)髁的塌陷18歲男性摩托車手，在一次比賽中摔倒並以24公里/小時(shí)的速度撞向另一輛車。拍片沒看到骨折。MRI顯示股骨外側(cè)髁水腫。經(jīng)治療後，癥狀緩解，但仍有疼痛，病人又開始正常的日?；顒?dòng)。12天後在一次騎自行車時(shí)再次摔倒產(chǎn)生輕傷。X線和CT都顯示股骨外側(cè)髁的塌陷。

舟狀骨蝶位片+MRI：170例手舟狀骨外傷舟狀骨蝶位片+MRI：120例舟狀骨骨折

MRI：50例單純舟狀骨挫傷全部經(jīng)舟狀骨石膏固定8周：（1）1/50單純舟狀骨挫傷發(fā)展成骨折（2）4/50單純舟狀骨挫傷在MRI上表現(xiàn)為正在吸收中結(jié)論：1.舟狀骨挫傷發(fā)展成骨折的發(fā)生率為2%2.8周（2個(gè)月）就能知道結(jié)果

3.舟狀骨挫傷需用石膏模固定並X線隨訪該病人外傷2個(gè)月後再次拍片顯示腓骨骨折，如果不是巧合，就是由原來(lái)的骨挫傷發(fā)展而來(lái)，雖然腓骨只承受1/6的重量應(yīng)力骨折疲勞骨折：發(fā)生在正常骨結(jié)構(gòu)，在反復(fù)應(yīng)力作用下的骨折。比如運(yùn)動(dòng)員高強(qiáng)度訓(xùn)練衰竭骨折：在骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為薄弱的情況下，比如骨質(zhì)疏鬆，一般的外力反復(fù)作用下或輕微的外傷都可導(dǎo)致骨折。根據(jù)上面定義，骨挫傷發(fā)展成為骨折應(yīng)該屬於衰竭骨折範(fàn)疇。應(yīng)力骨折的病理生理正常生理情況下，骨存在著吸收與重建過程。而且總是先吸收再重建。應(yīng)力在骨的吸收與重建過程中起著很重要的作用。在非正常應(yīng)力作用在正常結(jié)構(gòu)的骨或正常應(yīng)力作用在非正常結(jié)構(gòu)的骨，骨吸收與重建加速。因?yàn)槭窍任赵僦亟ǎ盏墓琴|(zhì)還來(lái)不及被重建的骨質(zhì)補(bǔ)償，會(huì)發(fā)生骨松質(zhì)的微小骨折。如果不斷施加應(yīng)力，微小骨折就會(huì)相互連接成較大的骨裂隙，這樣，原來(lái)由骨小梁承受的應(yīng)力額外增加給骨皮質(zhì)承受，同時(shí)內(nèi)外骨膜產(chǎn)生骨膜新生骨來(lái)代償脆弱的骨松質(zhì)，最後失代償，導(dǎo)至骨皮質(zhì)骨折。疲勞的骨髂肌無(wú)法吸收太多的應(yīng)力，這部分的應(yīng)力只能額外傳遞給了骨。反復(fù)的形變破壞微循環(huán)造成局部缺血X線片見雙側(cè)腓骨近端有局限性層狀、花邊狀和小丘突起狀骨膜增生,包繞腓骨幹,局部髓腔骨密度增高,骨皮質(zhì)邊緣不光滑,界線模糊,無(wú)明顯骨破壞。未見明顯骨折線(附圖)。為明確診斷手術(shù)取活檢,術(shù)中見腓骨上端有骨性突起,呈灰白色,骨膜光滑完整,切除部分骨突後可見腓骨有骨折線及輕微異常活動(dòng)。病理報(bào)告為病理性骨化。雙側(cè)腓骨應(yīng)力骨折X線片5/61/61.先拆後砌，拆掉一兩塊磚沒關(guān)係，馬上再砌上去，牆體依然堅(jiān)固。2.如果大量的磚頭被折完運(yùn)走，牆體變得很薄弱，一推就倒；砌牆有個(gè)過程，剛砌起來(lái)的磚牆不牢固，一推也倒。3.如果讓師傅有足夠的時(shí)間補(bǔ)好被折掉的磚牆，並讓它風(fēng)吹日曬幾天(時(shí)間），磚牆就會(huì)再次牢固起來(lái)，否則……拆磚砌磚原理應(yīng)力骨折的幾點(diǎn)說明由局部炎癥和腫瘤引起的骨折是乎可以歸類到衰竭骨折範(fàn)圍，但如果強(qiáng)調(diào)衰竭骨折的全身性，比如骨質(zhì)疏鬆和骨質(zhì)軟化等等的因素，由局部炎癥和腫瘤引起的骨折就不能歸類到衰竭骨折範(fàn)圍，所以仍稱為“病理性骨折”，這是合理的前面是借用應(yīng)力骨折的理論來(lái)解釋骨挫傷發(fā)展成骨折的機(jī)制，根據(jù)上述，這也不能歸類到應(yīng)力骨折裏的衰竭骨折的範(fàn)圍，因?yàn)楣谴靷鸬墓钦凼蔷植康?，並且是高能量和低能量相繼作用的結(jié)果，所以大概屬於“混合型骨折”吧應(yīng)力骨折裏的疲勞骨折，是在正常骨質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生的對(duì)於運(yùn)動(dòng)員來(lái)說，低質(zhì)量的鞋、腳的正常解剖變異等等因素，會(huì)產(chǎn)生不合理的力距，加上高強(qiáng)度的訓(xùn)練，容易導(dǎo)致疲勞骨折疲勞骨折的病理生理過大的應(yīng)變導(dǎo)致局部血管受壓缺血骨髓腔充血、水腫破骨細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)吞噬缺血骨質(zhì)骨小梁斷裂、骨皮質(zhì)內(nèi)形成間隙裂縫骨內(nèi)外膜代償性增生，生成骨組織因無(wú)足夠的時(shí)間修復(fù)致骨皮質(zhì)斷裂25歲藍(lán)球男性運(yùn)動(dòng)員，無(wú)明顯外傷史。X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，T1顯示距骨疲勞骨折X線T1T1STIR疲勞骨折：T1更容易顯示骨折線92歲女性，淋巴瘤和腎細(xì)胞癌病史X線示左股骨上段骨折並骨內(nèi)膜增生，符合疲勞骨折典型表現(xiàn)。T1示骨折線，周圍未見邊緣清楚的骨髓改變64歲女性，因跳舞導(dǎo)致雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折長(zhǎng)跑者脛骨疲勞骨折X線示骨膜增生和細(xì)小骨折線（如箭所示）疲勞骨折的鑒別診斷及診斷病史與骨樣骨瘤的鑒別：CT易於顯示鳥巢與惡性腫瘤的鑒別：T1顯示邊界較清楚均勻低信號(hào)灶疲勞骨折早期X線表現(xiàn)為“灰骨皮質(zhì)征”，即骨皮質(zhì)變薄、密度減低、邊緣模糊。MRI可發(fā)現(xiàn)早期骨髓及周圍軟組織水腫。病變進(jìn)展，骨膜增厚逐漸明顯，CT上可見“雙皮質(zhì)征”。X線上，在高密度增厚皮質(zhì)及骨痂中骨折線橫形或斜形的低密度影，MRI上呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)