臨床糖尿病周圍神經(jīng)病分型、電生理檢查、診斷注意事項(xiàng)及治療要點(diǎn)

臨床糖尿病周圍神經(jīng)病分型、電生理檢查、診斷注意事項(xiàng)及治療要點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)?。―PN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥[，臨床主要分為4種類型：1）遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)?。―SPN）；2）糖尿病神經(jīng)根/神經(jīng)叢病；3）糖尿病單神經(jīng)病/多發(fā)單神經(jīng)??；4）糖尿病自主神經(jīng)病（DAN）DPN

分型

01、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病（DSPN）在這4種類型中，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)?。―SPN）是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%[3]，約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN。

DSPN對(duì)神經(jīng)的損害呈現(xiàn)軸突長(zhǎng)度依賴型，即神經(jīng)的軸突越長(zhǎng)越易受損。坐骨神經(jīng)是人體最長(zhǎng)的神經(jīng)，而脛神經(jīng)和腓深神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支，故脛神經(jīng)和腓深神經(jīng)是DSPN最易、最早受累的神經(jīng)之一。

25%的DSPN以疼痛為首發(fā)癥狀，早期表現(xiàn)為手套/襪套樣感覺障礙，早期即有腱反射減退，但早期肌無力和肌萎縮并不明顯。

02、糖尿病神經(jīng)根/神經(jīng)叢病

又稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，較少見，約占糖尿病周圍神經(jīng)病的1%，通常急性/亞急性起病，常見于腰骶神經(jīng)根/神經(jīng)叢分布區(qū)，表現(xiàn)為支配區(qū)內(nèi)的疼痛/感覺障礙，繼而肌肉無力和萎縮，下肢近端為主，可單側(cè)或雙側(cè)受累，對(duì)免疫治療有反應(yīng)。

03、糖尿病單神經(jīng)病/多發(fā)單神經(jīng)病

糖尿病累及顱神經(jīng)，按照頻率依次為動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)，通常急性起病，其中伴有眶周疼痛的不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見（瞳孔保留）。有時(shí)與痛性眼肌麻痹很難鑒別，痛性眼肌麻痹是海綿竇/眶尖/眶上裂的非特性炎癥，若實(shí)在難以鑒別，在腰穿排除感染，以及加強(qiáng)控制血糖的前提下，可以給予激素診斷性治療。

至于后交通動(dòng)脈瘤壓迫引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔最先受累），以及重癥肌無力引起的眼外肌的無力（晨輕暮重）則相對(duì)容易鑒別。

糖尿病累及脊神經(jīng)，以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)最為常見，受嵌壓部位更易受累（如腕管、肘管、腓骨小頭），表現(xiàn)為支配區(qū)的疼痛、感覺減退和肌無力。04、糖尿病自主神經(jīng)病（DAN）糖尿病自主神經(jīng)病常常隱匿起病，緩慢進(jìn)展，可以胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓、排汗異常、靜息時(shí)心動(dòng)過速等。電生理檢查糖尿病周圍神經(jīng)病的電生理檢查一定記住三個(gè)關(guān)鍵詞：①軸索損害；②長(zhǎng)度依賴；③感覺障礙。其中軸索損害最為關(guān)鍵，換句話說如果神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、波形離散、潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢等字眼，都要謹(jǐn)慎DPN的診斷，當(dāng)然神經(jīng)易嵌壓部位可以出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)和傳導(dǎo)速度減慢。波幅下降才是DPN電生理診斷的關(guān)鍵。有一種特殊情況需要引起警惕，糖尿病患者罹患CIDP的概率是非糖尿病患者的11倍，換言之，糖尿病可以增加CIDP的易感性，如果一個(gè)糖尿病患者出現(xiàn)明顯的以脫髓鞘為主的周圍神經(jīng)損害，且腦脊液呈現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離，那患者很可能不是DPN而是CIDP。目前，國(guó)際上統(tǒng)一將DPN定義為「在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征」。當(dāng)臨床表現(xiàn)典型時(shí)（小纖維→軸索損害→長(zhǎng)度依賴→感覺障礙），通常不需要進(jìn)行各種復(fù)雜的檢查。診斷注意

因?yàn)镈PN為排除性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病也可以存在于糖尿病患者，因此診斷時(shí)需要注意以下兩點(diǎn)：

1）當(dāng)臨床存在明顯的肢體無力或神經(jīng)電生理檢查顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢、傳導(dǎo)阻滯、波形離散時(shí)，診斷DPN應(yīng)該謹(jǐn)慎，換言之，糖尿病周圍神經(jīng)病一定是軸索損傷為主，而非脫髓鞘，這一點(diǎn)神經(jīng)電生理檢查可以一錘定音；

2）當(dāng)糖尿病患者沒有視網(wǎng)膜病變或腎病等微血管并發(fā)癥的證據(jù)時(shí)，患者周圍神經(jīng)病變需要考慮其他原因！治療關(guān)于DPN的治療，控制血糖是目前唯一可以阻止DPN發(fā)生和發(fā)展的治療措施，建議將糖化血紅蛋白控制在7%以下。針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療包括：a.神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺；b.抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸