外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義培訓(xùn)課件

外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持療法是近代外科治療手段的重大進(jìn)展之一。在外科病人中常見(jiàn)因疾病、創(chuàng)傷或大手術(shù)，機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，影響了一個(gè)或多個(gè)器官功能，并使神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，以致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙。而營(yíng)養(yǎng)障礙反過(guò)來(lái)又加重了原發(fā)疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最終的死因不是疾病本身，而是營(yíng)養(yǎng)衰竭。因此，應(yīng)根據(jù)外科病人不同病情存在的不同營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。9/14/20242外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持的目的可以明顯改善手術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力和效果；減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；提高外科危重病人的救治成功率。9/14/20243外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第一節(jié)概述隨著醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展與邊緣科學(xué)的不斷進(jìn)展，人們對(duì)機(jī)體發(fā)生疾病、功能障礙的原因也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越重視研究機(jī)體內(nèi)在原因，其中細(xì)胞代謝障礙就是致病的一個(gè)重要的內(nèi)在因素。而外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)際上是在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染后，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)下對(duì)細(xì)胞代謝的支持，在很大程度上避免了細(xì)胞代謝障礙，有利于疾病康復(fù)。當(dāng)然，營(yíng)養(yǎng)支持還具有保護(hù)與支持器官的結(jié)構(gòu)、功能，參與機(jī)體的生理功能調(diào)節(jié)及組織修復(fù)的作用。9/14/20244外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求（一）能量需求能量是營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal)，主要由食物中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供。糖類是機(jī)體的重要能量來(lái)源，占所需能量的50％~60％左右。脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時(shí)可被迅速動(dòng)員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。9/14/20245外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求糖類糖類是由碳、氫和氧三種元素組成的一大類化合物。分類單糖(如葡萄糖、果糖)雙糖(如蔗糖，麥芽椅)多糖(包括能被消化吸收的淀粉與糖原和不被消化吸收的纖維素和果膠等)。其最重要的來(lái)源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進(jìn)行氧化，成為外源性供能方式每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kJ(4.lkcal)。9/14/20246外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求糖類進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)將葡萄糖分子縮合成大分子的糖原貯存起來(lái)。人體許多組織細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原儲(chǔ)備很少，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。9/14/20247外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求糖類在空腹?fàn)顟B(tài)下，外源性供能已停止，此時(shí)只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內(nèi)源性供能，以保證機(jī)體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。9/14/20248外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求糖類依靠肝糖原分解來(lái)維持正常血糖濃度，最多不超過(guò)24小時(shí)．禁食一天后便依賴糖異生作用來(lái)補(bǔ)充血糖來(lái)源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝是糖異生的主要器官，約占總量的90％。血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時(shí)正常血糖的濃度為3.9~6.2mmol／L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素能降低血糖腎上腺素、高血糖素(胰高血糖素)、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素皆可通過(guò)不同機(jī)制升高血糖。9/14/20249外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求2．脂肪

脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又稱三酰甘油。食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸，并在膽汁酸的作用下形成水溶性的混合微團(tuán)后被腸黏膜細(xì)胞吸收入血，供給全身各組織攝取利用。脂肪的主要生理功能是氧化供給能量，lg脂肪完全氧化所釋放的能量為39kJ(9.3kcal)，比1g糖產(chǎn)生的能量多一倍以上。正常人饑餓時(shí)，以脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食1～3天后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85％左右。9/14/202410外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求2．脂肪脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長(zhǎng)激素、高血糖素(胰高血糖素)及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進(jìn)貯脂水解，提供能源。脂肪水解后形成的：①脂肪酸在一系列酶的催化作用下，經(jīng)

-氧化被分解成許多分子的乙酰輔酶A，最后進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被徹底氧化。重要的是乙酰輔酶A可縮合成酮體，酮體呈水溶性，易進(jìn)入血液，尤其血-腦脊液屏障(血腦屏障)，成為供能物質(zhì)；②甘油則被肝攝取與ATP作用后生成磷酸甘油，再經(jīng)脫氫轉(zhuǎn)變成磷酸丙糖，參加糖代謝。9/14/202411外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求(二)蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)是由多種氨基酸組成的大分子物質(zhì)蛋白質(zhì)生理功能主要包括：①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持其生長(zhǎng)和發(fā)育；成人也必須攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時(shí)，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料；②產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；③氧化供能，每lg蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kJ(4.lkcal)的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。9/14/202412外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求蛋白質(zhì)元素組成的特點(diǎn)是含氮量相當(dāng)接近，約為16％，即lg氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測(cè)定食物中的含氮量就可以計(jì)算出攝入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測(cè)出尿及糞中排出的氮量可計(jì)算出組織蛋白分解的數(shù)量。所以，對(duì)人體每日排出的氮量與攝入氮量進(jìn)行測(cè)定計(jì)算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝概況。9/14/202413外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求1氮總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白合成和分解處于平衡狀態(tài)，是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)40～60g。2氮正平衡攝入氮量大于排出氮量，提示攝入的蛋白質(zhì)除了補(bǔ)充消耗外，還有一部分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3氮負(fù)平衡攝入氮量小于排出氮量，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見(jiàn)于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在628～837kJ(150～200kcal)：lg氮時(shí)，有利于合成蛋白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值

9/14/202414外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。必需氨基酸：在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)的氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，但因合成量不足，尤其嬰兒生長(zhǎng)需要足夠的組氨酸，即便成人長(zhǎng)期缺乏組氨酸，也會(huì)造成負(fù)氮平衡，所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸：是指體內(nèi)可自行合成，不一定需要由食物蛋白質(zhì)供給。有些氨基酸雖可自行合成，但要以必需氨基酸為原料。如必需氨基酸中苯丙氨酸與蛋氨酸，可以分別在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成酪氨酸及半胱氨酸。食物中添加酪氨酸及半胱氨酸可以減少對(duì)苯丙氨酸和蛋氨酸的需要量，故酪氨酸和半胱氨酸被稱為半必需氨基酸。9/14/202415外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸(BCAA)。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及產(chǎn)生能量。9/14/202416外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求(三)維生素的需要維生素是維持人體健康必需的營(yíng)養(yǎng)要素，本質(zhì)屬于低分子有機(jī)化合物，它們不能在體內(nèi)合成，或者合成的量不足以供應(yīng)機(jī)體的需要，故必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克計(jì))。它們既不是構(gòu)成機(jī)體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。9/14/202417外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求維生素主要包括水溶性和脂溶性二大類。水溶性維生素：VitB1,VitB2,VitPP,泛酸,葉酸,

VitB6,VitB12,VitC脂溶性維生素：VitA,VitD,VitE,VitK由于體內(nèi)無(wú)法合成，水溶性維生素又幾乎沒(méi)有貯備。因此，必須注意每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。9/14/202418外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求(四)無(wú)機(jī)鹽的需要在組成人體的元素中，除碳、氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們?cè)隗w內(nèi)組成各種無(wú)機(jī)鹽。無(wú)機(jī)鹽對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)程都有特殊作用，其中與營(yíng)養(yǎng)代謝關(guān)系密切的是鉀及磷。如細(xì)胞合成需要鉀，每lg氮需3mmol鉀；能量代謝均需要鉀與磷的參與。另外，鎂是許多酶的激活劑，在代謝中也有重要作用。由于新陳代謝，每天都有一定數(shù)量的無(wú)機(jī)鹽從各種途徑排出體外，因而有必要通過(guò)膳食予以補(bǔ)充。無(wú)機(jī)鹽在食物中分布廣泛，一般都能滿足機(jī)體需要。9/14/202419外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義一、機(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求(五)微量元素的需要機(jī)體除需要以上無(wú)機(jī)鹽以外，尚需要量甚微但具有生理作用的微量元素，主要包括鐵、鋅、鉻、銅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進(jìn)傷口愈合等。如鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長(zhǎng)及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有關(guān)，還可影響鐵的代謝。9/14/202420外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變(一)禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化在饑餓狀態(tài)下，機(jī)體所需的外源性能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，體內(nèi)代謝隨之發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，以維持其生存。1內(nèi)分泌系統(tǒng)幾乎內(nèi)分泌系統(tǒng)的所有組成部分都參與了對(duì)饑餓的適應(yīng)性反應(yīng)：如饑餓時(shí)血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持血糖水平，高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對(duì)糖的攝取減少，促進(jìn)氨基酸自肌肉動(dòng)員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。9/14/202421外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變2能量貯備耗竭在無(wú)外源供能的情況下，機(jī)體便動(dòng)用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質(zhì)，但其貯備量小，不足以維持機(jī)體24小時(shí)的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內(nèi)最多的是蛋白質(zhì)，但均以功能性組織的形式存在于體內(nèi)(如肌肉、酶、血漿蛋白等)，若大量丟失，必然產(chǎn)生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關(guān)系不大，因此脂肪組織是饑餓時(shí)最豐要的內(nèi)源性能源。9/14/202422外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變3氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織(中樞神經(jīng)、脊髓、血細(xì)胞等)主要或惟一的能源物質(zhì)。肝糖原在一天內(nèi)即被耗盡，此時(shí)主要靠糖異生過(guò)程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢(shì)必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饑餓后期，機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來(lái)的酮體代替葡萄糖作為能量來(lái)源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時(shí)每天氮排出量下降至最低水平，僅2～４g。9/14/202423外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變4脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變。肌肉、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪酸及酮體。游離脂肪酸不能通過(guò)血-腦脊液屏障(血腦屏障)，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能量。這種現(xiàn)象在饑餓后期最明顯。5內(nèi)臟改變：長(zhǎng)期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化腎由于尿素生成減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運(yùn)動(dòng)減弱和排空時(shí)間延長(zhǎng)，胰酶生成減少，腸黏膜上皮再生延緩，黏膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。9/14/202424外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變(二)創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染時(shí)的代謝改變創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染在外科常見(jiàn)。重創(chuàng)后的機(jī)體為維持生命，往往是通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌改變來(lái)調(diào)節(jié)全身代謝，即應(yīng)激反應(yīng)。而應(yīng)激反應(yīng)的最終結(jié)果是導(dǎo)致能量代謝與蛋白質(zhì)代謝的變化。1能量代謝增高應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過(guò)程加速和發(fā)熱等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強(qiáng)，糖的生成成倍增加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無(wú)論血漿胰島素水平如何，原先對(duì)胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾?，?dǎo)致細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性降低，組織對(duì)葡萄糖的利用減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動(dòng)員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對(duì)脂肪酸的利用增強(qiáng)，血內(nèi)游離脂肪酸和甘油水平都增高。9/14/202425外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義二、外科病人的代謝改變2蛋白質(zhì)(氨基酸)分解代謝加速創(chuàng)傷時(shí)不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來(lái)說(shuō)是分解超過(guò)合成；若同時(shí)存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。9/14/202426外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估一、營(yíng)養(yǎng)狀況的主要評(píng)估內(nèi)容（一)體重體重一般可直接反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。身高＞165cm者，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-100)×0.9身高＜<165cm者，男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-105)×0.9女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-100)×0.99/14/202427外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估測(cè)得體重占標(biāo)準(zhǔn)體重的80％～90％，為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；占標(biāo)準(zhǔn)體重的60％～80％，為中度營(yíng)養(yǎng)不良；重度營(yíng)養(yǎng)不良者的體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的60％以下。如急性(2周之內(nèi))體重丟失10％，較逐漸減少10％危害性大得多。當(dāng)體重減少25％以上，體內(nèi)的多數(shù)功能性器官(心、肺、肝)即發(fā)生功能障礙。9/14/202428外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（二）上臂周徑、上臂肌肉周徑和皮皺厚度測(cè)量上臂肌肉周徑(cm)=上臂中部周徑(cm)－三頭肌皮皺厚度(cm)×0.314。如實(shí)際值為正常值的80％以下，則存在營(yíng)養(yǎng)不良，＜60％提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。9/14/202429外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(三)內(nèi)臟蛋白測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血漿蛋白含量均減少。其血漿濃度變化與蛋白質(zhì)的半衰期有關(guān)。內(nèi)臟蛋白檢測(cè)分析包括血漿白蛋白、運(yùn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等。1白蛋白血漿白蛋白是臨床判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)。濃度低于35g/L，提示營(yíng)養(yǎng)不良。由于半衰期較長(zhǎng)(20天)，所以對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的短期變化不敏感。2轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8天，反映營(yíng)養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為2.4～2.8g/L。l.5～l.75g／L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；l.0～1.5g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良；<1.0g/L，為重度營(yíng)養(yǎng)不良。3視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白的半衰期為12小時(shí)。由于半衰期短，其數(shù)值能及時(shí)反映營(yíng)養(yǎng)不良或恢復(fù)程度。正常值為157～296mg／L。9/14/202430外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(四)免疫狀態(tài)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良者常兼有體液和細(xì)胞免疫功能的降低，以后者為主。目前應(yīng)用于臨床的免疫功能測(cè)定有二種方法。1、遲發(fā)型超敏皮膚反應(yīng)遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)是常用的細(xì)胞免疫功能測(cè)定。各取0.1ml抗原(包括結(jié)核菌素、腮腺炎病毒、鏈球菌激酶-鏈球菌脫氧核糖酸酶等)，分別在前臂掌側(cè)的不同部位作皮內(nèi)注射。若24～48小時(shí)后局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑直徑＞5mm者為陽(yáng)性，試驗(yàn)中兩項(xiàng)陽(yáng)性反應(yīng)者，提示有免疫反應(yīng)性。反之，全陰者稱為免疫無(wú)反應(yīng)性。2、淋巴細(xì)胞總數(shù)周圍血的淋巴細(xì)胞總數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率。若淋巴細(xì)胞總數(shù)低于1500/mm3,則提示免疫功能不良。9/14/202431外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（五)氮平衡蛋白質(zhì)是生命的基礎(chǔ)。因?yàn)轶w內(nèi)任何蛋日質(zhì)都執(zhí)行一定的功能，不存在貯備的蛋白質(zhì)。所以，機(jī)體在丟失蛋白質(zhì)的同時(shí)也喪失了其相應(yīng)功能。通過(guò)氮平衡測(cè)定蛋白質(zhì)分解和合成狀態(tài)，雖然不夠精確，但至今仍被視為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果的最好方法。它的變化基本上與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈平行關(guān)系。9/14/202432外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估測(cè)定24小時(shí)尿中尿素氮，可基本反映體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量。此外，經(jīng)皮膚、呼吸、糞便也丟失少量的氮。攝入氮量可按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮來(lái)進(jìn)行計(jì)算：氮平衡=24小時(shí)攝入氮量－24小時(shí)總氮喪失量=蛋白質(zhì)攝入量／6.2－[24小時(shí)尿中尿素氮(g)+3g]上述公式中，數(shù)值3g代表從呼吸、皮膚等喪失的非尿素氮的氮量。另外，病人每排糞便一次，應(yīng)在公式的喪失量中加1g氮，以代表從糞便中喪失的氮量。9/14/202433外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估二、營(yíng)養(yǎng)支持的原則(1)一般而言，營(yíng)養(yǎng)情況較好或不存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的病人，并不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)支持，可通過(guò)病因治療和補(bǔ)充體液與電解質(zhì)、盡可能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食等，易使病人恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)狀況；凡病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重創(chuàng)傷、疾病后估計(jì)1～2周內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食者，才需要行營(yíng)養(yǎng)支持。(2)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑可分胃腸內(nèi)和胃腸外二種。若病人存在或部分存在腸道功能，應(yīng)首選胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，而不是采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(3)提供的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)全面，包括糖類、脂肪、氨基酸和其他營(yíng)養(yǎng)素等。(4營(yíng)養(yǎng)治療期間，注意監(jiān)測(cè)病人各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估治療效果，修正治療方案。9/14/202434外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(eternalnutrition，EN)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。對(duì)不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)或經(jīng)胃造口、高位空腸造口，進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。9/14/202435外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、營(yíng)養(yǎng)制劑分類胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所含的各種營(yíng)養(yǎng)素齊全，能基本滿足病人的生理需要。根據(jù)蛋白質(zhì)消化與否可分為：(1)多聚體膳：一般由牛奶、豆?jié){、雞蛋和蔗糖配制而成的液體?？沙掷m(xù)滴人或間斷注入，其內(nèi)還可加入食鹽和水，每日總量可選2000～3000ml。也可將天然食物搗碎后制成勻漿。(2)要素膳食：以氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物為氮源，混有單糖、脂肪酸、維生素和礦物質(zhì)。該膳食配方營(yíng)養(yǎng)素齊全，無(wú)需消化即能完全吸收，食物代謝后無(wú)殘?jiān)∪伺疟懔可?，但滲透壓高于多聚體膳。標(biāo)準(zhǔn)要素膳食溶液lml含有熱量4.18kJ，濃度為25％。有多種成品可供選用。9/14/202436外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義9/14/202437外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、適應(yīng)證(1)不能或不愿經(jīng)口攝食的患者：如口腔、食道手術(shù)；中樞神經(jīng)紊亂；腦血管意外等。(2)胃腸道疾?。褐饕獞?yīng)用于短腸綜合征后期、腸道炎性疾病非活動(dòng)期、腹部復(fù)雜手術(shù)后、急性壞死性胰腺炎經(jīng)空腸造瘺及經(jīng)腸瘺的瘺口遠(yuǎn)端腸道喂養(yǎng)也是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征。9/14/202438外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、禁忌證對(duì)伴有腹瀉、消化道活動(dòng)性出血及腸梗阻病人應(yīng)禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)．四、輸入途徑胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑主要靠管飼。置管的方法很多，最簡(jiǎn)單的是鼻胃管?？捎脙?nèi)徑為3mm的硅膠管經(jīng)鼻或在手術(shù)時(shí)插入胃、十二指腸或空腸上段，也可從瘺口向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)插入。9/14/202439外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)五、并發(fā)癥胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，運(yùn)用得當(dāng)比較安全。要素膳食具有的特殊氣味常使病人難以忍受常見(jiàn)的并發(fā)癥包括因鼻-胃管移位和胃內(nèi)容物潴留所致的誤吸，繼而導(dǎo)致吸入性肺炎。由于鼻-胃管的扭曲、受壓或每天管飼之后未及時(shí)清理管腔內(nèi)容物等引起的管道阻塞。要素膳食的滲透壓高，比較容易導(dǎo)致腹脹和腹瀉。主要用于胰腺外分泌明顯不足和較重的短腸綜合征等少數(shù)病人。多聚體膳的營(yíng)養(yǎng)成分多由大分子物質(zhì)組成，滲透壓僅290～375mmol／L，因此使用后腹瀉的發(fā)生率明顯降低。9/14/202440外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)六、護(hù)理要點(diǎn)(1)按要求選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。如為自行配制溶液，配制時(shí)應(yīng)注意清潔，并在24小時(shí)內(nèi)用完，以防細(xì)菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。(2)用管飼連續(xù)滴注要素膳食時(shí)，開(kāi)始常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開(kāi)始，最初為10％，逐日增加，3～4天后進(jìn)到25％濃度。(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時(shí)以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時(shí)的進(jìn)入量不超過(guò)100～120ml。如發(fā)生惡心嘔吐，可停止12～24小時(shí)，或減慢速度。9/14/202441外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第三節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(4)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)恒定在40℃左右，如溫度低于30℃會(huì)引起腹痛與腹瀉。(5)妥善固定鼻胃管，防止胃內(nèi)容物潴留，病人可取半臥位，夜間或睡眠時(shí)可停止管飼，避免因鼻-胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸。同時(shí)應(yīng)保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?。輸注?dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。9/14/202442外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證(一)急性腸道炎性疾病急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉，嚴(yán)重者有消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。此時(shí)用TPN能提供營(yíng)養(yǎng)，可使腸道得到休息，有利于疾病的緩解。（二）短腸綜合征廣泛切除(＞60％)小腸，可導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，出現(xiàn)腹瀉、膽鹽吸收障礙及營(yíng)養(yǎng)不良。所以，對(duì)短腸綜合征患者，一般需長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。9/14/202444外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證(三)急性胰腺炎急性壞死性胰腺炎常有胰腺組織廣泛壞死，大量滲出及腹膜炎，并出現(xiàn)毒血癥，病程常超過(guò)1個(gè)月。過(guò)早恢復(fù)口服飲食可能使病情反復(fù)、加重。因此，TPN成為術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的主要措施。(四)大面積燒傷在大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進(jìn)食量減少；大面積燒傷時(shí)代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應(yīng)激性潰瘍、胰腺炎等都可應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。9/14/202445外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證(五)嚴(yán)重感染及敗血癥嚴(yán)重感染后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化使分解代謝明顯亢進(jìn)，熱量和氮需要量明顯增加。有必要通過(guò)TPN增加蛋白質(zhì)與熱能的補(bǔ)充。(六)急性腎衰竭急性腎衰竭病人主張補(bǔ)充糖類及必需氨基酸，使蛋白質(zhì)合成增加，但須限制入水量＜1500ml／d。(七)營(yíng)養(yǎng)不良或可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人對(duì)一些慢性消耗性疾病，腫瘤病人9/14/202446外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)二、營(yíng)養(yǎng)液成分TPN的基本成分包括糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無(wú)機(jī)鹽和微量元素等。(一)能量物質(zhì)葡萄糖是TPN最基本的熱量物質(zhì)。TPN所用的常是高濃度(25％～50％)葡萄糖溶液。但對(duì)創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，因?qū)μ抢寐氏陆?，如單一使用大量高滲葡萄糖，極易造成高血糖。脂肪乳劑與葡萄糖相比，其理化性能穩(wěn)定，脂肪微粒直徑與機(jī)體乳糜相同；溶液接近等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸人；脂肪能量密度大，供熱充足，尤其適合于糖代謝受限制、脂肪氧化代謝加快的創(chuàng)傷、感染病人。目前提倡TPN配制時(shí)應(yīng)用由糖及脂肪構(gòu)成的混合能源，并配制成含所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的混合液。9/14/202447外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(二)蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸是由人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸配置的復(fù)方溶液。這種溶液純度高、不含肽類、含氨低，可被充分用于蛋白質(zhì)合成，不良反應(yīng)少，是TPN的最佳供氮物質(zhì)。用于急性腎衰竭的營(yíng)養(yǎng)液，其氨基酸系含有8種必需氨基酸和精氨酸、組氨酸組成的溶液；肝衰竭的氨基酸溶液含較高濃度支鏈氨基酸。支鏈氨基酸可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，具有治療肝性腦病的作用。9/14/202448外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(三)電解質(zhì)TPN時(shí)應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充的電解質(zhì)主要是鉀、鈉、氯、鈣、鎂和磷6種。相應(yīng)的溶液有10%氯化鉀、10％氯化鈉、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂和13.6％磷酸二氫鉀。（四)維生素及微量元素維生素制劑含水溶性和脂溶性維生素共12種。常用的微量元素復(fù)合液有鋅、銅、錳、鉻4種元素。(五)生長(zhǎng)激素9/14/202449外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)三、輸入途徑（一)周圍靜脈因周圍靜脈血流緩慢，如長(zhǎng)時(shí)期或高濃度溶液輸入易損傷靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎，所以主要用于以中濃度(10％)葡萄糖組成的TPN輸入。但也不能長(zhǎng)期輸注，一般少于2周。(二)中心靜脈插管常經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。因深靜脈直徑太、血液流速快，輸人的液體能被快速稀釋而不易損傷靜脈內(nèi)膜，故可輸人以高濃度(25％～50％)葡萄糖作為主要能源的TPN，可24h連續(xù)滴注，并可較長(zhǎng)期使用。9/14/202450外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義9/14/202451外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)四、護(hù)理要點(diǎn)(一)安全置管和正確的輸注方式(1)根據(jù)病人的心理反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理，并做好置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。(2)備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過(guò)濾器等。必要時(shí)應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。終端過(guò)濾器。(3)選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時(shí)注意觀察病人的任何不適反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了解輸液管的通暢情況。用無(wú)菌3M膠布封密和固定導(dǎo)管。9/14/202452外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(二)營(yíng)養(yǎng)液配置TPN的配制，應(yīng)每天根據(jù)病人情況確定用量，并在無(wú)菌條件下新鮮配制，貼上標(biāo)簽，置于4℃冰箱內(nèi)備用。(三)防止導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生導(dǎo)管的專用性導(dǎo)管的護(hù)理9/14/202453外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(四)預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生(1)觀察病人的神志改變，有無(wú)水、鈉潴留或脫水，有無(wú)低鉀、低鈣的表現(xiàn)，有無(wú)發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。(2)應(yīng)力求均勻輸入營(yíng)養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生；對(duì)需限制入水量者宜用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)緩慢減速或由外周靜脈輸入等滲葡萄糖營(yíng)養(yǎng)液作為過(guò)渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。(3)測(cè)定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為T(mén)PN的配方提供依據(jù)。定期了解肝腎功能、作血?dú)夥治觥?五)指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭胃腸外營(yíng)養(yǎng)9/14/202454外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持講義第四節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)五、并發(fā)癥胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥可以分為三類：機(jī)械性、代謝性和感染性。(一)機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥均與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。其中多數(shù)發(fā)生在插管過(guò)程中，也有因?qū)Ч茏o(hù)理不當(dāng)引起。常見(jiàn)有：1、氣胸、血胸、液胸氣胸多發(fā)生在置管時(shí)病人體位不恰當(dāng)、穿刺方向不對(duì)，以致刺破肺組織而發(fā)生氣胸。如