中醫(yī)腫瘤科優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)及臨床路徑

優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)及臨床路徑

肺癌(肺癌)診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見惡性

腫瘤診治規(guī)范?第六分冊(cè)?原發(fā)性支氣管肺癌》。

1.病理學(xué)診斷

無明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項(xiàng)之一者，方能

確立病理學(xué)診斷：

(1)肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實(shí)者；

(2)行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管

活檢組織標(biāo)本，經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；

(3)頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組

織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨

床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。

2.細(xì)胞學(xué)診斷

痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，鏡下所見

符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食

管癌腫。

3.符合下列各項(xiàng)之一者，可以確立臨床診斷：

(i)x線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、

分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)(2—3個(gè)月)逐漸增大者，尤以經(jīng)過短

期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者；

（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（一般為2—3個(gè)月）發(fā)展為肺不張，或肺

葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫

塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者；

（3）上述肺部病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者,

如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上

腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后）

和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術(shù)創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。

肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查

以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷

肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

（二）證候診斷

1.肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、

浮腫便澹、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細(xì)。

2.肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口

干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。

3.氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、

痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。

4.痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、

舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。

5.氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干

發(fā)熱，午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、

脈細(xì)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.肺脾氣虛證

治法：健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。

推薦方藥：六君子湯加減。生黃茯、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、

陳皮、桔梗、生及仁、JI1貝、杏仁等。

2.肺陰虛證

治法：滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰。

推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、

五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜萎、夏枯草等。

3.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，化瘀解毒。

推薦方藥：四物湯加減.當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、放仁、夏枯草、

元胡、貝母、莪術(shù)等。

4.痰熱阻肺證

治法：清熱化痰，祛濕散結(jié)。

推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生及

仁、杏仁、瓜萎、黃苓、葦莖、金葬麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌

草等。

5.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃茂、沙參、麥門冬、百合、

元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等.

6.對(duì)癥加減

咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫荒、甘草等。

咯血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。

胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長(zhǎng)卿等。

胸水：加拿茄子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。

發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

7.辨病用藥

在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2?3味具有明確抗癌作用的中

草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金茶麥等。

（二）辨證選擇口服中成藥

根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏/顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、

威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百

令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。

（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、

欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。

（四）外治法

根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。

（五）針灸治療

根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝

針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。

（六）其他療法

根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡

心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，

如射頻腫瘤治療儀等。

（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨

床診療指南一一腫瘤分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。

（八）護(hù)理

包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、

并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)證候

觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、

疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。

評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級(jí)：（0）無癥狀、（1）輕度、

（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。

評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）

顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少22/3

有效：癥狀減輕，積分減少21/3,<2/3

無效：癥狀無減輕或減輕<1/3

2.生存質(zhì)量

觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。

評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分，詳見附件2。

評(píng)價(jià)方法：治療前后癥評(píng)分情況比較

顯效：治療后比治療前提高20分以上；

有效：治療后比治療前提高10分以上：

穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；

無效：治療后比治療前下降

3.客觀療效

觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

a.目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)

CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4

周。

PD病變進(jìn)展；基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。

SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但

未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

b.非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：

CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。

IR/SD米完全緩解(incompleteresponse)/病變穩(wěn)定：一個(gè)或

多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。

PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。

(二)評(píng)價(jià)方法

對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；

1.中醫(yī)證候

中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見附件1。

2.生存質(zhì)量

主要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)，也可以通過觀察美國(guó)肺癌生存質(zhì)量量表

(FACT—L4.0版)、ECOG評(píng)分等作為參考。詳見附件3、4。

3.客觀療效

瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見附件5O

4.化驗(yàn)指標(biāo)

血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫功能的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室

的相關(guān)要求執(zhí)行。

7、難點(diǎn)分析

(1)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更

加量化的指標(biāo)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)也需要進(jìn)一步研究。

(2)在中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)、方法等方面，還需要進(jìn)一步探索。

(3)總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善

上，對(duì)于腫瘤控制較差，需要進(jìn)一步研究。

附件1.癥狀分級(jí)量化

癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）

咳嗽白天間斷咳嗽.不影響正常生介于輕度和重度之間晝夜咳嗽頻繁或陣咳

活影響工作和睡眠

痰中有血塊，占1/2,或

痰血痰中帶血絲每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯

血

活動(dòng)后即氣急，呼吸困難（輕休息時(shí)亦感呼吸困難（中靜息時(shí)喘息明顯不能

氣急度發(fā)作）度發(fā)作）平臥，影響睡眠和活動(dòng)

偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響發(fā)作頻繁，疼痛重，影響反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈難

胸痛正常工作工作以忍受

胸悶輕微胸憋胸悶明顯，時(shí)見太息臘悶如窒

發(fā)熱37.2?37.5℃37.6?38℃38.1℃以上

咯痰晝夜咯痰10?60ml晝夜痰量60?100ml晝夜痰量100ml以上

神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言

食欲不振食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2

口干較明顯，飲水量較平口干明顯，飲水量較平

口干咽燥稍覺口干，少飲水常增加0.5至1倍常增

加1倍以上

心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上嚴(yán)重心悸，需藥物治療

自汗盜汗偶有自汗盜汗動(dòng)則出汗，有盜汗不活動(dòng)亦自汗，盜汗量

較多

有時(shí)情緒不穩(wěn)定，易煩躁

心煩失眠偶有情緒不寧及失眠發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠

常有惡心、每天嘔吐1?2

惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐次每天嘔吐3次以上

便軟或稍爛，成堆不成形,2?爛便，便澹，4?5次/日

腹瀉3次/日或稀便1?2次/日稀便，3次/日以上

便秘大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行

紅繹、舌邊有齒印，苔

舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡、苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩黃、少津

脈象弦細(xì)、濡弦細(xì)數(shù)、濡滑細(xì)弱、濡細(xì)、細(xì)數(shù)

附件2.KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分體刀狀況.

100正常，無癥狀及體征

90能進(jìn)行E?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征

80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征

70生活可自理，但不能維持正常生活或工作

60生活能入部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助

50常需人照料

40生活不能自理，需要特別照顧和幫助

30生活嚴(yán)宜不能自理

20病重，需要住院和積極的支持治療

10垂危，臨近死亡

（）死亡

附件3.美國(guó)肺癌生存質(zhì)量量表（FACT—L4.0版）

【生理狀況】

一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常

GP1我精力不濟(jì)口0口1口2口3口4

GP2我感到惡心口0口1口2口3口4

GP3因?yàn)槲疑眢w不好，我成了家庭的負(fù)擔(dān)口0口1口2口3口4

GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4

GP5治療的副作用讓我覺得不舒服no口1口2口3口4

GP6我覺得病了no口1口2口3口4

GP7我不得不臥床no口1口2口3口4

【社會(huì)/家庭狀況】

一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常

GS1我覺得和朋友們疏遠(yuǎn)了口0口1口2口3口4

GS2我在感情上得到家人的支持口0口1口2口3口4

GS3我得到朋友和鄰居的支持口0口1口2口3口4

GS4我的家人已能正視我患病這一事實(shí)口0口102口3口4

GS5家里不大談?wù)撐业牟∏榭?口1口2口3口4

GS6我與自己的配偶（或給我主要支持的no口102口3口4

人）很親近

Q1不管你最近的性生活怎樣，請(qǐng)回答以下一個(gè)問題，如果你不愿意回答，請(qǐng)?jiān)诳?/p>

中打鉤選擇口，并跳問下一部分

GS7我對(duì)自己的性生活感到滿意no口1口2口3口4

【情感狀況】

一點(diǎn)也不;有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常

GE1我感到悲傷no口1口2□3口4

GE2我為自已這樣對(duì)待疾病感到自豪口0口1口2口3口4

GE3在與疾病的抗?fàn)幹校以絹碓礁械绞?口1口2口3口4

GE4我感到緊張口0口1口2□3口4

GE5我擔(dān)心我可能會(huì)死no口1口2□3口4

GE6我擔(dān)心自己的疾病會(huì)更糟口0口1口2口3口4

【功能狀況】

一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)

非常

GF1我能夠工作（包括在家里工作）口0口1口2□3口4

GF2我的工作（包括在家的工作）令我有成就no口1口203口4

感

GF3我能夠享受生活口0口1口2口3口4

GF4我已能面對(duì)自己的疾病no口1口203口4

GF5我睡得很好口0口1口2□3口4

GF6我在享受我通常做的娛樂活動(dòng)口0口1口2口3口4

GF7我對(duì)現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意口0口1口2□3口4

【附加的關(guān)注情況】

一點(diǎn)也不有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常

B1我呼吸短促口01口2口3口4

C2我體重在下降000102口304

L1我的思維清晰口0口1口2口3口4

L2我一直在咳嗽口0口1口2口3口4

B5我受脫發(fā)困擾口0口1口2口3口4

C6我的食欲好口001口2口3口4

L3我感到胸悶口0口1口2口3口4

L4我呼吸順暢no□1口2□3口4

03您曾抽過煙嗎？沒有口0有口I如果有：

L5我對(duì)此后悔口0口1口2匚3口4

附件4.ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

ECOG評(píng)分為三準(zhǔn)

級(jí)別體力狀況

0正?；顒?dòng)

1有癥狀，但幾乎完全可自由活動(dòng)

2有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50%

3需要臥床，臥床時(shí)間白天超過50%

4臥床不起

5死亡

附件5

RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）腫瘤病灶的測(cè)量

①腫瘤病灶的定義：

a.可測(cè)量病灶：至少有一條可以精確測(cè)量的徑線（記錄為最大

徑），常規(guī)檢測(cè)條件下病灶最大徑220nlm或螺旋CT檢測(cè)最大徑2

lOmnio

b.不可測(cè)量病灶：小病灶（常規(guī)檢測(cè)條件下直徑〈20mm或螺旋CT

檢測(cè)最大徑GOnrni）和其它真正不可測(cè)量的病灶，包括骨病變、腦膜病

變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、

影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。

注：不再沿用“可評(píng)價(jià)病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測(cè)

量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測(cè)量應(yīng)該盡可能在接近治療

開始前完成，至少要在治療開始前4周內(nèi)。

②測(cè)量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評(píng)

估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時(shí)用來評(píng)價(jià)療效時(shí)，應(yīng)以前者

為主。

臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病

灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。

a.X片胸片：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測(cè)量病灶，但

仍推薦CT掃描的方法。

b.CT和MRL是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評(píng)價(jià)方法。對(duì)

于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MR1用lOmm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺

旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方

案應(yīng)個(gè)體化制定。

注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。

沒有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈對(duì)比增強(qiáng)，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近

腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進(jìn)行病灶測(cè)量。建議使用螺旋CT

掃描。

c.超聲撿查：當(dāng)試驗(yàn)研究的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲

波不能用來作為評(píng)價(jià)手段。僅可用于測(cè)量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下

結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。

d.內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評(píng)價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。

但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR0

e.腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來評(píng)價(jià)療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物

高于正常水平時(shí)，治療后評(píng)價(jià)CR時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。

(2)腫瘤治療療效評(píng)價(jià)

①基線狀態(tài)評(píng)價(jià)：為了評(píng)價(jià)客觀療效，對(duì)基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷

進(jìn)行評(píng)估，以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比較。對(duì)于臨床藥物研究來說，

只有在基線狀態(tài)有可測(cè)量病灶的患者才能進(jìn)入研究。如果可測(cè)量病灶

為孤立性病灶需要組織/細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。

a.目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個(gè)臟器最多選擇5個(gè)

可測(cè)量的病灶，全身病灶數(shù)最多10個(gè)，作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評(píng)

價(jià)時(shí)測(cè)量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)可測(cè)量病灶最大徑和可準(zhǔn)確重復(fù)測(cè)

量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。

b.非目標(biāo)病灶：所有其它病灶(或病變部位)作為非目標(biāo)病灶并

在基線狀態(tài)時(shí)記錄，不需測(cè)量的病灶在隨診期間要注意其存在或消

失。

②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

a.目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)

CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4

周。

SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但

未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PDo

PD病變進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。

b.非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：

CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志坳恢復(fù)正常。

IR/SD未完全緩解(incompleteresponse)/病變穩(wěn)定：一個(gè)或

多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。

PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。

噎嗝(食道癌)診療方案

食道癌(carcinomaofesophagus)是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，

進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。從組織學(xué)分型可分為鱗狀細(xì)

胞癌，腺癌及未分化癌，按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和

乳頭型。其中以斑塊型為最多見，我國(guó)是食道癌的高發(fā)國(guó)家，也是本

病死亡率最高的國(guó)家。

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的2004年版《臨床

診療指南?腫瘤分冊(cè)》

(2)食道癌的病理分型、臨床分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國(guó)際抗癌聯(lián)

盟UICC標(biāo)準(zhǔn)。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

痰氣交阻癥候：吞咽困難，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢可稍

減輕，曖氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩.，脈弦滑。

津虧熱結(jié)癥候：吞咽梗澀，胸膈脹痛，水飲可下，食物難進(jìn)，形

體消瘦，肌膚枯燥，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，或有

裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。

瘀血內(nèi)結(jié)癥候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，痛有定處，飲食難下，或

食入即吐，甚至水飲難進(jìn)，面色晦滯，形體消瘦，肌膚枯燥，大便堅(jiān)

如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌紫暗，或舌紅少津，脈細(xì)澀。

氣虛陽(yáng)微癥候：長(zhǎng)期吞咽受阻，飲食不下，面色白，精神疲憊，

形寒氣短，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便清，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

2.治療

2.1一般治療

2.11手術(shù)：食道癌診斷一旦成立，且病變較局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,

尤其是中下段食道癌，應(yīng)首先考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)切除是治療本

病的主要方法，早期切除?？蛇_(dá)到根治效果。

2.12放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。

照射方法包括外放射和腔內(nèi)放射、術(shù)前放射和術(shù)后放射。治療方案的

選擇，需根據(jù)病變部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。

頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小,

療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進(jìn)半流質(zhì)

或順利進(jìn)流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、

無氣管侵犯、無食管穿孔和出血征象、病灶長(zhǎng)度V7?8cm而無

內(nèi)科禁忌證者，均可作根治性放療。其他病人則可進(jìn)行旨在緩解食管

梗阻、改善進(jìn)食困難、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存

期的姑息性放療

2.13化學(xué)藥物治療：最常用的藥物有博來霉素（BLM）、絲裂霉

素（MMC）、阿霉素（ADM）.5-氟尿喀唳（5-FU）、甲氨喋吟（MTX）、

環(huán)己亞硝版（CCNU）、丙咪蹤（MGAG）、長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）、鬼臼

乙叉或(VP-16),以及順氯氨粕(DDP),單一藥物化療的緩解率在

15%?20%,緩解期為1?4個(gè)月。聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和BLM

為主的聯(lián)合化療方案，有效率多數(shù)超過30%,緩解期為6個(gè)月左右。

聯(lián)合化療不僅用于中晚期食管癌，也用于與手術(shù)和放療的綜合治療。

目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM,

DDP-NVB,BLM-ADM,DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-FU等。

2.2中醫(yī)辨證施治

2.2.1痰氣交阻癥候

治法：開郁化痰，降氣潤(rùn)燥方

方藥：?jiǎn)㈦跎⒓游?/p>

2.2.2津虧熱結(jié)癥候

治法：滋養(yǎng)津液，瀉熱散結(jié)

方藥：沙參麥冬湯加味

2.2.3瘀血內(nèi)結(jié)癥候

治法：活血化瘀

方藥：復(fù)元活血湯加味

2.2.4氣虛陽(yáng)微癥候

治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣回陽(yáng)

方藥：溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯，溫腎用右歸丸。

2.3中成藥的使用：選擇康艾注射液、華蟾素注射液、艾迪注

射液、復(fù)方苦參注射液、鴉膽子注射液中的一種或兩種靜脈滴注。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療：化療配合扶正抗癌中藥及靜脈輸注中成

藥治療，減少化療的毒副作用，提高患者自身免疫，治療效果較好！

2.5護(hù)理及飲食：中醫(yī)中藥有其獨(dú)特的療效，但癌癥患者在

中藥防治的基礎(chǔ)上，也不能忽視一日三餐的飲食調(diào)理。食療、藥膳是

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，食道癌患者的飲食應(yīng)堅(jiān)持以下原

則：

(1)應(yīng)堅(jiān)持少量多餐制，每日可進(jìn)食4%次，食量可逐漸增

加，可根據(jù)自身情況決定餐次。

(2)不偏食、不過量、不吃生冷食物、不挑食。

(3)宜進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、易消化的軟食。

(4)避免飲酒、濃茶、咖啡,以免增加反酸。

(5)脂肪不宜過多，要用植物油，少用或不用動(dòng)物油，油膩食物

易致反酸，也應(yīng)少吃。

(6)飲食要有規(guī)律，不可暴飲暴食。

(7)不吃過夜的剩菜(冰箱里的除外)，易產(chǎn)生致癌物質(zhì)。

3.綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

A腫瘤大小變化好轉(zhuǎn)：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)(CR+PR)。

穩(wěn)定：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)無變化(NC)。惡化：按實(shí)體瘤客觀療效

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(PD)。

B與腫瘤相關(guān)的主癥變化選擇1?2項(xiàng)主要癥狀或體征

變化，要求與腫瘤相關(guān)，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、食管癌

吞咽困難、胃癌消化道出血、肝癌黃疸或腹水、肺癌咳嗽咯血等。好

轉(zhuǎn)：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。穩(wěn)定：主要癥狀或體征

無明顯變化，或患者無與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征。惡化：主要癥

狀或體征加重。

癌痛及緩解程度依據(jù)主訴，按四級(jí)疼痛分級(jí)法。0級(jí)：無痛；

I級(jí)：輕度疼痛；II級(jí)：中度疼痛；III級(jí)：重度疼痛。好轉(zhuǎn)為疼痛減

輕2I級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥減量，穩(wěn)定為疼痛程度變化VI級(jí)

及止痛藥劑量不變，惡化為疼痛增加2I級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥

增量。

CKarnofsky評(píng)分好轉(zhuǎn)：跖門10￡51;丫評(píng)分增加210分，

并維持4周以上。穩(wěn)定：Karnofsky評(píng)分無明顯變化。惡化：Karnofsky

評(píng)分減少210分，持續(xù)4周以上。

D體重變化除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。

好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg,并維持4周以上。穩(wěn)定：體重增加或減少《

2kgo惡化：體重減少＞2kg,持續(xù)4周以上。

3.2近期綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有效：上述A、B、C及D4

項(xiàng)，21項(xiàng)好轉(zhuǎn)，其他各項(xiàng)穩(wěn)定。穩(wěn)定：A、B、C及D4項(xiàng)全部穩(wěn)定。

惡化：A、B、C及D4項(xiàng)，21項(xiàng)惡化。

3.3遠(yuǎn)期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以目前公認(rèn)的單病種腫瘤中位生

存期為評(píng)定指標(biāo)。

4.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

（1）中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更

加量化的指標(biāo)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)也需要進(jìn)一步研究。

(2)在中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)、方法等方面，還需要進(jìn)一步探索。

(3)總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善

上，對(duì)于腫瘤控制較差，需要進(jìn)一步研究。

胃癌（胃癌）診疔方案

1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的2004年版《臨床

診療指南?腫瘤分冊(cè)》（2）胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國(guó)際抗癌聯(lián)盟

UICC胃痛TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

（1）脾虛不足型：食少，腹脹，食后尤甚，胃院隱痛，舌淡胖,

苔白，脈細(xì)弱。

（2）肝胃不和型：胃脫脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，脈弦。

（3）瘀阻胃絡(luò)型：胃脫刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，

舌瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。

（4）胃熱陰虛型：胃內(nèi)灼熱，胃脫嘈雜，五心煩熱，舌紅或紅

絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。

（5）痰濕凝滯型：脫腹痞悶脹痛，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。

（6）氣血兩虛型：形體消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。

2.治療

2.1一般治療[8]

2.1.1胃癌治療原則

早期治療：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，是提高胃癌療效的

關(guān)鍵。

以手術(shù)為主的綜合治療：以手術(shù)為中心，開展化療、放療、中醫(yī)

中藥和生物等治療，是改善胃癌預(yù)后的重要手段。

2.L2手術(shù)治療

0期-III期給予根治性手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療、放療、中西醫(yī)

結(jié)合療法等綜合治療；晚期胃癌有幽門梗阻而不能做姑息性切除者，

可行短路手術(shù)，以解除梗阻癥狀。

2.1.3非手術(shù)治療

2.1.3.1化學(xué)療法，主要用于術(shù)前新輔助化療，通過縮小原發(fā)灶,

降低分期，增大根治性切除的可能性；術(shù)后輔助化療，旨在清除隱匿

性微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)；對(duì)腫瘤播散者，希望通過化療控制癥狀，延

長(zhǎng)生存。

2.1.3.2內(nèi)鏡治療早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除

者可采用內(nèi)鏡治療。直徑＜2cm的粘膜層胃癌，幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)癥；還可內(nèi)鏡下局部注射化療藥物。

2.1.3.3放射性治療

2.1.3.4生物治療過繼免疫治療；非特異性免疫增強(qiáng)劑

2.1.3.5中醫(yī)藥治療

2.1.3.6綜合治療以上各種治療綜合使用。

2.1.4并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療

制酸保護(hù)胃粘膜；止血；止痛治療；止嘔吐；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持;

轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)治療等治療對(duì)癥

2.2中醫(yī)辨證施治

2.2.1脾虛不足

癥狀：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脫隱痛，喜溫喜按，惡心欲

嘔，嘔吐食物，大便澹薄或排便無力，或久瀉，甚貝!五更瀉，完谷不

化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。

治法：健脾和胃

方藥：香砂六君子湯加味

2.2.2肝胃不和

癥狀：胃脫脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關(guān)，

曖氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

治法：疏肝和胃

方藥：柴胡疏肝散加減

2.2.3瘀阻胃絡(luò)

癥狀：胃院刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質(zhì)硬,

吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)

澀或澀。

治法：化瘀和胃

方藥：失笑散合丹參飲加減

2.2.4胃熱陰虛

癥狀：胃內(nèi)灼熱，胃脫嘈雜，食后院痛，口干欲飲，饑不欲食,

五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱

方藥：玉女煎加減

2.2.5痰濕凝滯

癥狀：脫腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進(jìn)食不

暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便潰，面黃虛

腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細(xì)緩。

治法：治法：化痰除濕

方藥：平胃散合二陳湯加減

2.2.6氣血兩虛

癥狀：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈?zāi)垦?，面色白或?/p>

黃，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔

薄或少苔，脈沉細(xì)弱。

治法：健脾益腎

方藥：十全大補(bǔ)湯合六味地黃丸

2.3胃癌常用中成藥

2.3.1口服中成藥

復(fù)方斑螫膠囊口服，一次3粒，一日2次，小療程：一個(gè)月，

大療程：兩個(gè)月

參蓮顆?？诜_水沖服，每次2袋，一日3次，小療程：一

個(gè)月大療程：兩個(gè)月，用于于氣血淤滯、熱毒內(nèi)阻

貞芭扶正顆?？诜?，一次1袋，一日2次，小療程：一個(gè)月大

療程：兩個(gè)月，用于各種疾病引起的虛損

平消膠囊口服，4?8粒/次，3次/日，小療程：一個(gè)月大療

程：兩個(gè)月

2.3.2注射液中成藥

10%鴉膽子乳劑一次20-40ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

靜脈點(diǎn)滴，每日1次，一個(gè)月一個(gè)療程。

復(fù)方苦參注射液一次10-20ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

靜脈點(diǎn)滴，每日1次，一個(gè)月一個(gè)療程。

華蟾素注射液一次10?20ml,用5%的葡萄糖注射液250-500ml

稀釋后緩緩滴注，每日1次，用藥7天，休息1?2天，四周為一療

程，

康艾注射液一次40-60ml,一日一次，加生理鹽水250-500ml

稀釋后靜脈滴注，稀釋后立即使用，一個(gè)月一個(gè)療程。

參芭扶正注射液一次250ml,一日一次，一個(gè)月一個(gè)療程。

2.5護(hù)理

2.5.1心理護(hù)理

胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時(shí)最需要親人、

朋友、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和體貼。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)患者宜實(shí)話

實(shí)說。隱瞞病情，對(duì)疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果;

同時(shí)隱瞞真相使患者對(duì)自己的病情一無所知，被動(dòng)地聽從醫(yī)護(hù)人員和

親屬的擺布，無法主觀、積極地配合各種治療。此時(shí)親屬應(yīng)盡可能

保持樂觀態(tài)度，安慰開導(dǎo)病人，讓其了解治療過程，尤其是中西結(jié)合

綜合治療方法的運(yùn)用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長(zhǎng),

從而使患者認(rèn)識(shí)生存價(jià)值。

2.5.2臨床護(hù)理

胃痛患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病

人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)定時(shí)給

予更換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按

摩，促進(jìn)血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦

以及排泄物的刺激，防止病人發(fā)生褥瘡，并應(yīng)鼓勵(lì)和幫助他們做床

上肢體運(yùn)動(dòng)，以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.5.3飲食護(hù)理

胃癌對(duì)機(jī)體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營(yíng)養(yǎng)的需

要，應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時(shí)

應(yīng)少食多餐，不吃過冷、過熱、過硬的食物，忌暴飲暴食，以免損

傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌

作用，如動(dòng)物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸

多防癌、抗癌營(yíng)養(yǎng)物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多

吃新鮮蔬菜、水果等。

2.6中西醫(yī)結(jié)合治療（參考2007《胃癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》

并不斷更新）

2.6.1我科治療中：中醫(yī)藥貫穿腫瘤治療全過程

0期、I期：根治性手術(shù)后，中醫(yī)藥+最佳支持治療，根據(jù)辨證

使用中醫(yī)藥治療，恢復(fù)脾胃功能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，達(dá)到化療基本

要求（ECOG評(píng)分W2分或KPS>60分）；給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+

最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，最大限度減輕毒副作用，

增強(qiáng)療效，增強(qiáng)耐受性；長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

n期、ni期：術(shù)前新輔助化療，根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療；1）

采用中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療

效，腫塊縮??；2）轉(zhuǎn)外科采用手術(shù)治療后；3）轉(zhuǎn)回我科用中醫(yī)藥+

最佳支持治療，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，行2-4個(gè)

療程術(shù)后化療；4）給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

IV期：晚期胃癌，1）中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療，恢復(fù)脾胃功

能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，評(píng)估體能狀態(tài)；2）當(dāng)達(dá)到化療基本要求，

給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化

療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，有效則繼續(xù)化療2-4個(gè)療程；無效或

進(jìn)展，則更換化療方案，再評(píng)價(jià)療效，必要時(shí)作姑息性手術(shù)；3）然

后給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門診隨訪。

任何期，尤其IV期病人，KPSW60分或ECOG評(píng)分23分，給予中

醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療。

優(yōu)選化療方案：根據(jù)病人腫瘤特點(diǎn)、病人具體情況選擇最合適化

療方案。

支持治療方式：1）梗阻：支架、放療、手術(shù)；2）營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)腸

外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；3）疼痛控制：藥物；4）出血：藥物、手未或內(nèi)

鏡治療。

挽救性治療包括最佳支持治療、化療和臨床試驗(yàn)。

保護(hù)性治療包括對(duì)骨髓、消化道、肝臟等重要臟器的預(yù)防損害支

持治療。

2.6.2常用化療方案

方案一：F0LF0X4(奧沙利銷/CF/5-FU)

方案二：DCF(多西他賽/順柏/5-FU)

方案三：紫杉醇脂質(zhì)體+F0LF0X4

方案四：紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利銷

方案五：紫杉醇脂質(zhì)體或奧沙利柏+卡培他濱

方案六：卡培他濱

具體方案當(dāng)根據(jù)病人情況選擇。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1生存期胃癌治療效果以生存期的長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無進(jìn)

展生存期(progression-freesurvival)中位生存期(median

survivaltime)、總生存期(overallsurvival)＞平均生存期、無

復(fù)發(fā)生存期(relapse-freesurvival)其他中間指標(biāo)如反應(yīng)率

(responserate,RR)、治療到進(jìn)展的時(shí)間(timetoprogression,

TTP)、治療到失敗的時(shí)間(timetofailure,TTF)、3年生存率、5

年生存率等。

3.2生活質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)(KPS)、體重、臨床獲益反應(yīng)(Clinical

BenefitResponse,CBR)昨?yàn)槟[瘤中西醫(yī)結(jié)合治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)地

較為客觀：

(1)以KarnofdKy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療前與治療后比較：1)好轉(zhuǎn)：

KPS評(píng)分增加210分，并維持4周以上；2)穩(wěn)定：KPS評(píng)分變化V10

分;3)惡化；KPS評(píng)分減少＜10分。

(2)以體重為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：①好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg,并

維持4周以上。②穩(wěn)定：體重增加或減少W2kg。③惡化：體重減少

＞2Kg0評(píng)價(jià)時(shí)需除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。

（3）臨床獲益反應(yīng)（CBR）：它包括對(duì)疼痛、體力狀況及體重改變

的綜合評(píng)估，并被規(guī)定為至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（行續(xù)24周；并且

無任一指標(biāo)惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少250%,疼痛強(qiáng)度減輕250%,

體力狀況改善（KPS）220分?；蜴?zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況

穩(wěn)定，體重增加27%（非液體潴留），持續(xù)24周。

3.3抗腫瘤藥對(duì)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)定新標(biāo)準(zhǔn)（Response

EvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST）

胃癌是我國(guó)常見的腫瘤，原發(fā)灶如按照WHO的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一

般不能成為研究對(duì)象。結(jié)合RECIST,官田使典把胃癌原發(fā)灶分為可

測(cè)量病變（a病變）、測(cè)量困難但可評(píng)價(jià)的病變（b病變）和彌漫性病變

（c病變）。判定PR的標(biāo)準(zhǔn)是：a病變?cè)谖竂線攝片上2個(gè)方向的縮

?。?0%或1個(gè)方向的縮?。?0%；b病變?cè)谖改cX線和纖維胃鏡顯

示病變明顯縮孝變平，大體相當(dāng)達(dá)到50%以上；c病變是在X線造影

上表現(xiàn)病變部位的面積縮小達(dá)50%以上。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)使胃癌原發(fā)灶的

療效評(píng)價(jià)變得切實(shí)可行。

3.3.1靶病灶的評(píng)價(jià)

測(cè)量所有靶病灶的最長(zhǎng)徑，并計(jì)算所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和，與

基線狀態(tài)的最長(zhǎng)徑之和相比，腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：

完全緩解（CR）一一所有靶病灶消失；

部分緩解（PR）——靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減

少30%；

病變進(jìn)展(PD)——耙病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所紀(jì)錄到

的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%,或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)

新病灶。

病變穩(wěn)定(SD)一一介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。

3.3.2非靶病灶的評(píng)價(jià)

非靶病灶的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

完全緩解(CR)——所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。

未完全緩解/穩(wěn)定(IR/SD)——存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/

或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。

疾病進(jìn)展(PD)——出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病

灶明確進(jìn)展。

3.3.3最佳總療效的評(píng)價(jià)

最佳總療效是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的

最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。

3.3.4臨床收益率clinicalbenefitrate(CR+PR+SD)

3.4藥物毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：NCI-CTC

4.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

臨床上，胃癌的脾虛證型占一半以上，在所有證型中占主導(dǎo)地位，

是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。肝胃不和證型多出現(xiàn)在胃癌的早期，而且接

受根治術(shù)的居多，少轉(zhuǎn)移，是一預(yù)后相對(duì)較佳的證型。瘀阻胃絡(luò)與痰

濕凝滯證型均為中晚期胃癌表現(xiàn)，Karnofsky評(píng)分不高，患者的生活

質(zhì)量不高。氣血兩虛證型為胃痛晚期的典型證型，生存質(zhì)量差，多為

一經(jīng)確診已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或根治術(shù)后又發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，難以完成必要

的治療，如無法行根治性手術(shù)，無法完成完整的化療。胃熱陰虛證型

可能因?yàn)樗急壤^少。

臨床手術(shù)、化療等常規(guī)治療措施對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大影響。胃癌的證

型以脾虛為主，兼有瘀、痰兩實(shí)證，并有一定的氣血虧虛存在。從確

診之日1年內(nèi)是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵，這一時(shí)期在脾虛的基礎(chǔ)上痰、

瘀并存，兼有氣血虧虛，若病期早兼之治療得當(dāng)，瘀證漸去，痰濁漸

化，脾虛程度漸輕，則向好的方向發(fā)展；若病期晚，有效的治療手段

難行，生存質(zhì)量差，則痰瘀互結(jié)，氣血虧虛更為嚴(yán)重，逐步趨向死亡。

因此治療上早發(fā)現(xiàn)早治療尤顯重要。

單純中醫(yī)藥在延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量方面有明顯作用，但在

縮小腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)方面力量有所不及，為進(jìn)一步提高療

效，我們探索中醫(yī)藥聯(lián)合化療控制腫瘤的綜合治療手段，這具有重大

臨床價(jià)值。

化療在腫瘤內(nèi)科治療中越來越重要，中晚期病人多數(shù)都能從化療

中受益，但相當(dāng)一部分患者因?yàn)榛煹亩靖弊饔枚鵁o法完成化療，如

何控制化療毒副作用是以亟待解決的臨床問題。臨床中我們將中醫(yī)藥

配合化療使用，能明顯使化療增效減毒，甚至達(dá)到零毒化療，增強(qiáng)化

療耐受性，提高依從性，能明顯延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量，使各期

患者均明顯受益。這種內(nèi)科綜合治療具有重大臨床價(jià)值，為中醫(yī)、中

西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的進(jìn)一步研究提供可靠的臨床依據(jù)。我們正在探索中

西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的規(guī)范化治療模式，以推廣于臨床。

中醫(yī)藥在控制腫瘤轉(zhuǎn)移方面，多采用益氣扶正和活血化瘀的治

法，這具有重要臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步研究，也是研究難點(diǎn)。

中醫(yī)藥在腫瘤化療中的多藥耐藥研究方面，有相當(dāng)?shù)目臻g和重要

價(jià)值。它在化療增敏、防止多藥耐藥基因產(chǎn)生、逆轉(zhuǎn)耐藥基因等方面

需要進(jìn)一步研究和確認(rèn)，這是未來中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤研究的熱點(diǎn)和難

占O

肺癌（肺癌）中醫(yī)臨床路徑

一、住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為肺惡性腫瘤（ICD-10編碼:C34.901）o

（二）診斷依據(jù)

1、疾病診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見惡性

腫瘤診治規(guī)范?第六分冊(cè)?原發(fā)性支氣管肺癌》。以及《2011年NCCN

非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》（NCCN指南中國(guó)版專家組）,

《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。

（1）臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner?s征、

上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)

（副癌綜合征）等。

（2）輔助檢查：1）胸部影像學(xué)檢查；2）病理學(xué)檢查：痰脫落

細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。

（3）評(píng)價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部CT或超聲、腎上腺

CT、頭顱MRI或增強(qiáng)CT、ECT全身骨掃描、PET-CT等。

（4）根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。

2、證候診斷

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組肺癌診療方

0

肺癌臨床常見證候：

2.1痰熱蘊(yùn)肺

2.2氣陰兩虛證

2.3氣滯血瘀證

2.4陰虛毒結(jié)證

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

衛(wèi)生出版社），《2011年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》

（NCCN指南中國(guó)版專家組）,《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》

（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。國(guó)家中醫(yī)藥管理局《“十一五”重點(diǎn)專

科協(xié)作組肺癌診療方案》。

1、非小細(xì)胞肺癌治療原則

對(duì)于I,II期患者，推薦首選手術(shù)治療，術(shù)后中醫(yī)治療。對(duì)于

HI期患者，推薦手術(shù)、或放化療，配合中醫(yī)治療，對(duì)于IV期患者,

推薦化療+中醫(yī)治療+支持治療。對(duì)于一線治療失敗的患者，且有指

征者，可以考慮分子靶向治療+中醫(yī)治療+支持治療。

2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則

推薦以化療、中醫(yī)治療并重，放療、手術(shù)為輔的綜合治療，以延

長(zhǎng)患者生存期?；熡行д呖苫?-6個(gè)周期。治療后進(jìn)展的患者

可改二線治療。

3.小細(xì)胞肺癌治療原則

臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌，推薦首選手術(shù)治療。術(shù)后推薦4

-6周期的EP方案化療+中醫(yī)治療，不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，

推薦同期化放療+中醫(yī)治療。

II和HI期小細(xì)胞肺癌，如果PS這2,推薦同期化放療+中醫(yī)治療，

如果由于合并癥而致PS>2,推薦化療+中醫(yī)治療，必要時(shí)輔以放射

治療。

IV期小細(xì)胞肺癌，首選治療為化療+中醫(yī)治療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)

化療方案；伊立替康+順柏方案也是可選擇的化療方案。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W28天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1、第一診斷必須符合肺癌肺惡性腫瘤疾?。?CDT0編碼:C34.901）

的患者。

2、患者同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理，也不

影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

3、有手術(shù)治療指征需外科或放射治療者，轉(zhuǎn)入外科或放射治療

路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注

意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1、必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙

肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；

（3）心電圖

（4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃+增強(qiáng)掃描）、

腹部超聲或CT。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如免疫

功能檢測(cè)、腦部影像學(xué)檢查、骨掃描等、纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的

鏡下治療、全身PET-CT等。

（八）中醫(yī)治療方案

1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。

1.1痰熱蘊(yùn)肺

治法：清金化痰

方藥：清金化痰湯

1.2氣陰兩虛證

治法：養(yǎng)陰清熱

方藥：百合固金湯

1.3氣滯血瘀證

治法：行氣活血

方藥：血府逐淤湯

1.4陰虛毒結(jié)證

治法：養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)

方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲

2、辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。

3、外治法：根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療

等外治法。

4、針灸治療：可根據(jù)不同病情選用不同的治療方法。

5、其他療法：根據(jù)病情需要選擇泡洗、耳針等。

6、內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

7、護(hù)理：辨證施護(hù)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1、咳嗽、咯痰或咯血、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解。

2.病情穩(wěn)定。

3.初步形成個(gè)體化的治療方案。

（十）有無變異及原因分析

1、治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),

住院費(fèi)用增加。

2、合并有臟器轉(zhuǎn)移者，退出本路徑。

3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行，退出本路徑。

二、肺癌中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對(duì)象：笫一診斷為肺癌（TCD編碼：BNAOOO內(nèi)科癌病，ICD-10編碼:

C34.901）

患者姓名：性別：年齡：歲職業(yè)：門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：年月日

出院時(shí)間：年月日

標(biāo)準(zhǔn)住院日《28天實(shí)際住院日：天

時(shí)間—年______月—年_