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文檔簡介
優(yōu)勢病種診療常規(guī)及臨床路徑
肺癌(肺癌)診療方案
一、診斷
(一)疾病診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性
腫瘤診治規(guī)范?第六分冊?原發(fā)性支氣管肺癌》。
1.病理學(xué)診斷
無明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶,必須符合下列各項之一者,方能
確立病理學(xué)診斷:
(1)肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實者;
(2)行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管
活檢組織標(biāo)本,經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者;
(3)頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢,組
織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌,且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在,臨
床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。
2.細(xì)胞學(xué)診斷
痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,鏡下所見
符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者,診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食
管癌腫。
3.符合下列各項之一者,可以確立臨床診斷:
(i)x線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影,其邊緣呈腦回狀、
分葉和細(xì)毛刺狀,并在短期內(nèi)(2—3個月)逐漸增大者,尤以經(jīng)過短
期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者;
(2)節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)(一般為2—3個月)發(fā)展為肺不張,或肺
葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者,或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫
塊,特別是生長性腫塊者;
(3)上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移,鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者,
如:鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)明顯增大,短期內(nèi)發(fā)展的上
腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(排除結(jié)核和主動脈病變后)
和頸部交感神經(jīng)節(jié)(排除手術(shù)創(chuàng)傷后)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。
肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查
以及血清學(xué)檢查進行綜合判斷,其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷
肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。
(二)證候診斷
1.肺脾氣虛證:久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、
浮腫便澹、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細(xì)。
2.肺陰虛證:咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口
干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。
3.氣滯血瘀證:咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、
痞塊疼痛拒按、唇暗,舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。
4.痰熱阻肺證:痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、
舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。
5.氣陰兩虛證:咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干
發(fā)熱,午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、
脈細(xì)。
二、治療方案
(一)辨證選擇口服中藥湯劑
1.肺脾氣虛證
治法:健脾補肺,益氣化痰。
推薦方藥:六君子湯加減。生黃茯、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、
陳皮、桔梗、生及仁、JI1貝、杏仁等。
2.肺陰虛證
治法:滋陰潤肺,止咳化痰。
推薦方藥:麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、
五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜萎、夏枯草等。
3.氣滯血瘀證
治法:行氣活血,化瘀解毒。
推薦方藥:四物湯加減.當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、放仁、夏枯草、
元胡、貝母、莪術(shù)等。
4.痰熱阻肺證
治法:清熱化痰,祛濕散結(jié)。
推薦方藥:二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生及
仁、杏仁、瓜萎、黃苓、葦莖、金葬麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌
草等。
5.氣陰兩虛證
治法:益氣養(yǎng)陰。
推薦方藥:沙參麥門冬湯加減。生黃茂、沙參、麥門冬、百合、
元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等.
6.對癥加減
咳嗽:加杏仁、桔梗、貝母、紫荒、甘草等。
咯血:加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。
胸痛:加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。
胸水:加拿茄子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。
發(fā)熱:加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。
7.辨病用藥
在辨證論治的基礎(chǔ)上,可以加用2?3味具有明確抗癌作用的中
草藥,如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金茶麥等。
(二)辨證選擇口服中成藥
根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏/顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、
威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百
令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。
(三)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液
根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、
欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。
(四)外治法
根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。
(五)針灸治療
根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝
針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。
(六)其他療法
根據(jù)病情需要選擇,如足浴法治療肢體麻木,耳穴埋豆法治療惡
心嘔吐等,也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效,
如射頻腫瘤治療儀等。
(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療
主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨
床診療指南一一腫瘤分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)擬訂。
(八)護理
包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、
并發(fā)癥的預(yù)防與護理等。
三、療效評價
(一)評價標(biāo)準(zhǔn)
1.中醫(yī)證候
觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀,如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、
疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。
評定指標(biāo):中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級:(0)無癥狀、(1)輕度、
(2)中度、(3)重度,治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。
評價方法:治療前后癥狀總積分情況比較(療前/療后)
顯效:癥狀消失,或癥狀積分減少22/3
有效:癥狀減輕,積分減少21/3,<2/3
無效:癥狀無減輕或減輕<1/3
2.生存質(zhì)量
觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響,治療前后行生活質(zhì)量判定。
評定指標(biāo):卡氏評分,詳見附件2。
評價方法:治療前后癥評分情況比較
顯效:治療后比治療前提高20分以上;
有效:治療后比治療前提高10分以上:
穩(wěn)定:治療后比治療前提高不足10分或沒有變化;
無效:治療后比治療前下降
3.客觀療效
觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。
評定標(biāo)準(zhǔn):
a.目標(biāo)病灶的評價
CR完全緩解:所有目標(biāo)病灶消失,至少維持4周。
PR部分緩解:基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4
周。
PD病變進展;基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。
SD病變穩(wěn)定(stabledisease):基線病灶最大徑之和有減少但
未達PR或有增加但未達PD。
b.非目標(biāo)病灶的評價:
CR完全緩解:所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。
IR/SD米完全緩解(incompleteresponse)/病變穩(wěn)定:一個或
多個非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。
PD病變進展:出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進展。
(二)評價方法
對照患者入院前后的病情變化情況,采用以下方法進行評價;
1.中醫(yī)證候
中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標(biāo)
準(zhǔn)進行評價,詳見附件1。
2.生存質(zhì)量
主要采用KPS評分評價,也可以通過觀察美國肺癌生存質(zhì)量量表
(FACT—L4.0版)、ECOG評分等作為參考。詳見附件3、4。
3.客觀療效
瘤體變化采用國際通用RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價,詳見附件5O
4.化驗指標(biāo)
血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室
的相關(guān)要求執(zhí)行。
7、難點分析
(1)中醫(yī)療效評價,特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更
加量化的指標(biāo)。對于遠期療效評價也需要進一步研究。
(2)在中西醫(yī)結(jié)合的時機、方法等方面,還需要進一步探索。
(3)總體而言,中醫(yī)治療晚期腫瘤,療效更多體現(xiàn)在癥狀改善
上,對于腫瘤控制較差,需要進一步研究。
附件1.癥狀分級量化
癥狀輕(1分)中(2分)重(3分)
咳嗽白天間斷咳嗽.不影響正常生介于輕度和重度之間晝夜咳嗽頻繁或陣咳
活影響工作和睡眠
痰中有血塊,占1/2,或
痰血痰中帶血絲每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯
血
活動后即氣急,呼吸困難(輕休息時亦感呼吸困難(中靜息時喘息明顯不能
氣急度發(fā)作)度發(fā)作)平臥,影響睡眠和活動
偶有發(fā)作,隱隱作痛,不影響發(fā)作頻繁,疼痛重,影響反復(fù)發(fā)作,疼痛劇烈難
胸痛正常工作工作以忍受
胸悶輕微胸憋胸悶明顯,時見太息臘悶如窒
發(fā)熱37.2?37.5℃37.6?38℃38.1℃以上
咯痰晝夜咯痰10?60ml晝夜痰量60?100ml晝夜痰量100ml以上
神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力,四肢乏力四肢乏力,瞌睡懶言
食欲不振食量不減,但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2
口干較明顯,飲水量較平口干明顯,飲水量較平
口干咽燥稍覺口干,少飲水常增加0.5至1倍常增
加1倍以上
心悸偶感心悸常有心悸,1日3次以上嚴(yán)重心悸,需藥物治療
自汗盜汗偶有自汗盜汗動則出汗,有盜汗不活動亦自汗,盜汗量
較多
有時情緒不穩(wěn)定,易煩躁
心煩失眠偶有情緒不寧及失眠發(fā)愁,夜眠易醒易煩躁發(fā)怒,易失眠
常有惡心、每天嘔吐1?2
惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐次每天嘔吐3次以上
便軟或稍爛,成堆不成形,2?爛便,便澹,4?5次/日
腹瀉3次/日或稀便1?2次/日稀便,3次/日以上
便秘大便干結(jié),每日一行大便秘結(jié),兩日一行大便艱難,數(shù)日一行
紅繹、舌邊有齒印,苔
舌質(zhì),苔偏紅、偏淡、苔薄黃紅、體胖邊有齒印,苔膩黃、少津
脈象弦細(xì)、濡弦細(xì)數(shù)、濡滑細(xì)弱、濡細(xì)、細(xì)數(shù)
附件2.KPS評分標(biāo)準(zhǔn)
Karnofsky(KPS)評分標(biāo)準(zhǔn)
評分體刀狀況.
100正常,無癥狀及體征
90能進行E?;顒?,有輕微癥狀及體征
80勉強可進行正?;顒?,有一些癥狀或體征
70生活可自理,但不能維持正常生活或工作
60生活能入部分自理,但偶爾需要別人幫助
50常需人照料
40生活不能自理,需要特別照顧和幫助
30生活嚴(yán)宜不能自理
20病重,需要住院和積極的支持治療
10垂危,臨近死亡
()死亡
附件3.美國肺癌生存質(zhì)量量表(FACT—L4.0版)
【生理狀況】
一點也不有一點有些相當(dāng)非常
GP1我精力不濟口0口1口2口3口4
GP2我感到惡心口0口1口2口3口4
GP3因為我身體不好,我成了家庭的負(fù)擔(dān)口0口1口2口3口4
GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4
GP5治療的副作用讓我覺得不舒服no口1口2口3口4
GP6我覺得病了no口1口2口3口4
GP7我不得不臥床no口1口2口3口4
【社會/家庭狀況】
一點也不有一點有些相當(dāng)非常
GS1我覺得和朋友們疏遠了口0口1口2口3口4
GS2我在感情上得到家人的支持口0口1口2口3口4
GS3我得到朋友和鄰居的支持口0口1口2口3口4
GS4我的家人已能正視我患病這一事實口0口102口3口4
GS5家里不大談?wù)撐业牟∏榭?口1口2口3口4
GS6我與自己的配偶(或給我主要支持的no口102口3口4
人)很親近
Q1不管你最近的性生活怎樣,請回答以下一個問題,如果你不愿意回答,請在框
中打鉤選擇口,并跳問下一部分
GS7我對自己的性生活感到滿意no口1口2口3口4
【情感狀況】
一點也不;有一點有些相當(dāng)非常
GE1我感到悲傷no口1口2□3口4
GE2我為自已這樣對待疾病感到自豪口0口1口2口3口4
GE3在與疾病的抗?fàn)幹?,我越來越感到失望?口1口2口3口4
GE4我感到緊張口0口1口2□3口4
GE5我擔(dān)心我可能會死no口1口2□3口4
GE6我擔(dān)心自己的疾病會更糟口0口1口2口3口4
【功能狀況】
一點也不有一點有些相當(dāng)
非常
GF1我能夠工作(包括在家里工作)口0口1口2□3口4
GF2我的工作(包括在家的工作)令我有成就no口1口203口4
感
GF3我能夠享受生活口0口1口2口3口4
GF4我已能面對自己的疾病no口1口203口4
GF5我睡得很好口0口1口2□3口4
GF6我在享受我通常做的娛樂活動口0口1口2口3口4
GF7我對現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意口0口1口2□3口4
【附加的關(guān)注情況】
一點也不有一點有些相當(dāng)非常
B1我呼吸短促口01口2口3口4
C2我體重在下降000102口304
L1我的思維清晰口0口1口2口3口4
L2我一直在咳嗽口0口1口2口3口4
B5我受脫發(fā)困擾口0口1口2口3口4
C6我的食欲好口001口2口3口4
L3我感到胸悶口0口1口2口3口4
L4我呼吸順暢no□1口2□3口4
03您曾抽過煙嗎?沒有口0有口I如果有:
L5我對此后悔口0口1口2匚3口4
附件4.ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)
ECOG評分為三準(zhǔn)
級別體力狀況
0正?;顒?/p>
1有癥狀,但幾乎完全可自由活動
2有時臥床,但白天臥床時間不超過50%
3需要臥床,臥床時間白天超過50%
4臥床不起
5死亡
附件5
RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)
(1)腫瘤病灶的測量
①腫瘤病灶的定義:
a.可測量病灶:至少有一條可以精確測量的徑線(記錄為最大
徑),常規(guī)檢測條件下病灶最大徑220nlm或螺旋CT檢測最大徑2
lOmnio
b.不可測量病灶:小病灶(常規(guī)檢測條件下直徑〈20mm或螺旋CT
檢測最大徑GOnrni)和其它真正不可測量的病灶,包括骨病變、腦膜病
變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、
影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。
注:不再沿用“可評價病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測
量并記錄,并以公制米制表示。所有基線測量應(yīng)該盡可能在接近治療
開始前完成,至少要在治療開始前4周內(nèi)。
②測量方法:基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進行病灶評
估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時用來評價療效時,應(yīng)以前者
為主。
臨床查體:可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié),皮膚病
灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。
a.X片胸片:肺實質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶,但
仍推薦CT掃描的方法。
b.CT和MRL是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評價方法。對
于胸、腹和盆腔,常規(guī)CT和MR1用lOmm或更薄的層厚連續(xù)掃描,螺
旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成,而頭頸部及特殊部位的掃描方
案應(yīng)個體化制定。
注:CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。
沒有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈對比增強,以區(qū)別血管和軟組織與鄰近
腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進行病灶測量。建議使用螺旋CT
掃描。
c.超聲撿查:當(dāng)試驗研究的終點目標(biāo)為客觀腫瘤療效時,超聲
波不能用來作為評價手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下
結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié),亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。
d.內(nèi)窺鏡和腹腔鏡:作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛應(yīng)用。
但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實病理組織上的CR0
e.腫瘤標(biāo)志物:不能單獨用來評價療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物
高于正常水平時,治療后評價CR時,所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。
(2)腫瘤治療療效評價
①基線狀態(tài)評價:為了評價客觀療效,對基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷
進行評估,以便與治療后的結(jié)果進行比較。對于臨床藥物研究來說,
只有在基線狀態(tài)有可測量病灶的患者才能進入研究。如果可測量病灶
為孤立性病灶需要組織/細(xì)胞病理學(xué)證實。
a.目標(biāo)病灶:應(yīng)代表所有累及的器官,每個臟器最多選擇5個
可測量的病灶,全身病灶數(shù)最多10個,作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評
價時測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)可測量病灶最大徑和可準(zhǔn)確重復(fù)測
量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。
b.非目標(biāo)病灶:所有其它病灶(或病變部位)作為非目標(biāo)病灶并
在基線狀態(tài)時記錄,不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消
失。
②療效評價標(biāo)準(zhǔn)
a.目標(biāo)病灶的評價
CR完全緩解:所有目標(biāo)病灶消失,至少維持4周。
PR部分緩解:基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4
周。
SD病變穩(wěn)定(stabledisease):基線病灶最大徑之和有減少但
未達PR或有增加但未達PDo
PD病變進展:基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。
b.非目標(biāo)病灶的評價:
CR完全緩解:所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志坳恢復(fù)正常。
IR/SD未完全緩解(incompleteresponse)/病變穩(wěn)定:一個或
多個非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。
PD病變進展:出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進展。
噎嗝(食道癌)診療方案
食道癌(carcinomaofesophagus)是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤,
進行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。從組織學(xué)分型可分為鱗狀細(xì)
胞癌,腺癌及未分化癌,按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和
乳頭型。其中以斑塊型為最多見,我國是食道癌的高發(fā)國家,也是本
病死亡率最高的國家。
1、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會編制的2004年版《臨床
診療指南?腫瘤分冊》
(2)食道癌的病理分型、臨床分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國際抗癌聯(lián)
盟UICC標(biāo)準(zhǔn)。
1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)
痰氣交阻癥候:吞咽困難,胸膈痞滿,甚則疼痛,情志舒暢可稍
減輕,曖氣呃逆,嘔吐痰涎,口干咽燥,舌質(zhì)偏紅,苔薄膩.,脈弦滑。
津虧熱結(jié)癥候:吞咽梗澀,胸膈脹痛,水飲可下,食物難進,形
體消瘦,肌膚枯燥,口干咽燥,大便干結(jié),五心煩熱,舌質(zhì)紅,或有
裂紋,脈弦細(xì)數(shù)。
瘀血內(nèi)結(jié)癥候:吞咽梗阻,胸膈疼痛,痛有定處,飲食難下,或
食入即吐,甚至水飲難進,面色晦滯,形體消瘦,肌膚枯燥,大便堅
如羊屎,或吐出物如赤豆汁,或便血,舌紫暗,或舌紅少津,脈細(xì)澀。
氣虛陽微癥候:長期吞咽受阻,飲食不下,面色白,精神疲憊,
形寒氣短,面浮足腫,泛吐清涎,腹脹便清,舌淡苔白,脈細(xì)弱。
2.治療
2.1一般治療
2.11手術(shù):食道癌診斷一旦成立,且病變較局限,無遠處轉(zhuǎn)移,
尤其是中下段食道癌,應(yīng)首先考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)切除是治療本
病的主要方法,早期切除??蛇_到根治效果。
2.12放射治療:食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。
照射方法包括外放射和腔內(nèi)放射、術(shù)前放射和術(shù)后放射。治療方案的
選擇,需根據(jù)病變部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。
頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,而放療損傷小,
療效優(yōu)于手術(shù),應(yīng)以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進半流質(zhì)
或順利進流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移、
無氣管侵犯、無食管穿孔和出血征象、病灶長度V7?8cm而無
內(nèi)科禁忌證者,均可作根治性放療。其他病人則可進行旨在緩解食管
梗阻、改善進食困難、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存
期的姑息性放療
2.13化學(xué)藥物治療:最常用的藥物有博來霉素(BLM)、絲裂霉
素(MMC)、阿霉素(ADM).5-氟尿喀唳(5-FU)、甲氨喋吟(MTX)、
環(huán)己亞硝版(CCNU)、丙咪蹤(MGAG)、長春花堿酰胺(VDS)、鬼臼
乙叉或(VP-16),以及順氯氨粕(DDP),單一藥物化療的緩解率在
15%?20%,緩解期為1?4個月。聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和BLM
為主的聯(lián)合化療方案,有效率多數(shù)超過30%,緩解期為6個月左右。
聯(lián)合化療不僅用于中晚期食管癌,也用于與手術(shù)和放療的綜合治療。
目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM,
DDP-NVB,BLM-ADM,DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-FU等。
2.2中醫(yī)辨證施治
2.2.1痰氣交阻癥候
治法:開郁化痰,降氣潤燥方
方藥:啟膈散加味
2.2.2津虧熱結(jié)癥候
治法:滋養(yǎng)津液,瀉熱散結(jié)
方藥:沙參麥冬湯加味
2.2.3瘀血內(nèi)結(jié)癥候
治法:活血化瘀
方藥:復(fù)元活血湯加味
2.2.4氣虛陽微癥候
治法:溫補脾腎,益氣回陽
方藥:溫脾用補氣運脾湯,溫腎用右歸丸。
2.3中成藥的使用:選擇康艾注射液、華蟾素注射液、艾迪注
射液、復(fù)方苦參注射液、鴉膽子注射液中的一種或兩種靜脈滴注。
2.4中西醫(yī)結(jié)合治療:化療配合扶正抗癌中藥及靜脈輸注中成
藥治療,減少化療的毒副作用,提高患者自身免疫,治療效果較好!
2.5護理及飲食:中醫(yī)中藥有其獨特的療效,但癌癥患者在
中藥防治的基礎(chǔ)上,也不能忽視一日三餐的飲食調(diào)理。食療、藥膳是
我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分,食道癌患者的飲食應(yīng)堅持以下原
則:
(1)應(yīng)堅持少量多餐制,每日可進食4%次,食量可逐漸增
加,可根據(jù)自身情況決定餐次。
(2)不偏食、不過量、不吃生冷食物、不挑食。
(3)宜進食高營養(yǎng)、高蛋白、易消化的軟食。
(4)避免飲酒、濃茶、咖啡,以免增加反酸。
(5)脂肪不宜過多,要用植物油,少用或不用動物油,油膩食物
易致反酸,也應(yīng)少吃。
(6)飲食要有規(guī)律,不可暴飲暴食。
(7)不吃過夜的剩菜(冰箱里的除外),易產(chǎn)生致癌物質(zhì)。
3.綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)
3.1綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)
A腫瘤大小變化好轉(zhuǎn):按實體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)(CR+PR)。
穩(wěn)定:按實體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)無變化(NC)。惡化:按實體瘤客觀療效
標(biāo)準(zhǔn)進展(PD)。
B與腫瘤相關(guān)的主癥變化選擇1?2項主要癥狀或體征
變化,要求與腫瘤相關(guān),并能反映患者的主要痛苦,如癌痛、食管癌
吞咽困難、胃癌消化道出血、肝癌黃疸或腹水、肺癌咳嗽咯血等。好
轉(zhuǎn):主要癥狀或體征緩解,并維持4周以上。穩(wěn)定:主要癥狀或體征
無明顯變化,或患者無與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征。惡化:主要癥
狀或體征加重。
癌痛及緩解程度依據(jù)主訴,按四級疼痛分級法。0級:無痛;
I級:輕度疼痛;II級:中度疼痛;III級:重度疼痛。好轉(zhuǎn)為疼痛減
輕2I級或疼痛程度不變而止痛藥減量,穩(wěn)定為疼痛程度變化VI級
及止痛藥劑量不變,惡化為疼痛增加2I級或疼痛程度不變而止痛藥
增量。
CKarnofsky評分好轉(zhuǎn):跖門10£51;丫評分增加210分,
并維持4周以上。穩(wěn)定:Karnofsky評分無明顯變化。惡化:Karnofsky
評分減少210分,持續(xù)4周以上。
D體重變化除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。
好轉(zhuǎn):體重增加>2kg,并維持4周以上。穩(wěn)定:體重增加或減少《
2kgo惡化:體重減少>2kg,持續(xù)4周以上。
3.2近期綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)有效:上述A、B、C及D4
項,21項好轉(zhuǎn),其他各項穩(wěn)定。穩(wěn)定:A、B、C及D4項全部穩(wěn)定。
惡化:A、B、C及D4項,21項惡化。
3.3遠期療效評定標(biāo)準(zhǔn)以目前公認(rèn)的單病種腫瘤中位生
存期為評定指標(biāo)。
4.中醫(yī)治療難點分析
(1)中醫(yī)療效評價,特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更
加量化的指標(biāo)。對于遠期療效評價也需要進一步研究。
(2)在中西醫(yī)結(jié)合的時機、方法等方面,還需要進一步探索。
(3)總體而言,中醫(yī)治療晚期腫瘤,療效更多體現(xiàn)在癥狀改善
上,對于腫瘤控制較差,需要進一步研究。
胃癌(胃癌)診疔方案
1診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會編制的2004年版《臨床
診療指南?腫瘤分冊》(2)胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國際抗癌聯(lián)盟
UICC胃痛TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。
1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)
(1)脾虛不足型:食少,腹脹,食后尤甚,胃院隱痛,舌淡胖,
苔白,脈細(xì)弱。
(2)肝胃不和型:胃脫脹悶疼痛,竄及兩脅,情緒抑郁,脈弦。
(3)瘀阻胃絡(luò)型:胃脫刺痛或如刀割,痛有定處,痛處拒按,
舌瘀斑瘀點,脈澀。
(4)胃熱陰虛型:胃內(nèi)灼熱,胃脫嘈雜,五心煩熱,舌紅或紅
絳,少苔,脈細(xì)數(shù)。
(5)痰濕凝滯型:脫腹痞悶脹痛,嘔吐痰涎,舌苔白膩,脈滑。
(6)氣血兩虛型:形體消瘦,全身乏力,舌淡苔薄,脈沉細(xì)弱。
2.治療
2.1一般治療[8]
2.1.1胃癌治療原則
早期治療:早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療,是提高胃癌療效的
關(guān)鍵。
以手術(shù)為主的綜合治療:以手術(shù)為中心,開展化療、放療、中醫(yī)
中藥和生物等治療,是改善胃癌預(yù)后的重要手段。
2.L2手術(shù)治療
0期-III期給予根治性手術(shù)切除,術(shù)后輔助化療、放療、中西醫(yī)
結(jié)合療法等綜合治療;晚期胃癌有幽門梗阻而不能做姑息性切除者,
可行短路手術(shù),以解除梗阻癥狀。
2.1.3非手術(shù)治療
2.1.3.1化學(xué)療法,主要用于術(shù)前新輔助化療,通過縮小原發(fā)灶,
降低分期,增大根治性切除的可能性;術(shù)后輔助化療,旨在清除隱匿
性微轉(zhuǎn)移灶,防止復(fù)發(fā);對腫瘤播散者,希望通過化療控制癥狀,延
長生存。
2.1.3.2內(nèi)鏡治療早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除
者可采用內(nèi)鏡治療。直徑<2cm的粘膜層胃癌,幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,
是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)癥;還可內(nèi)鏡下局部注射化療藥物。
2.1.3.3放射性治療
2.1.3.4生物治療過繼免疫治療;非特異性免疫增強劑
2.1.3.5中醫(yī)藥治療
2.1.3.6綜合治療以上各種治療綜合使用。
2.1.4并發(fā)癥及對癥支持治療
制酸保護胃粘膜;止血;止痛治療;止嘔吐;腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持;
轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)治療等治療對癥
2.2中醫(yī)辨證施治
2.2.1脾虛不足
癥狀:食少,腹脹,食后尤甚,或胃脫隱痛,喜溫喜按,惡心欲
嘔,嘔吐食物,大便澹薄或排便無力,或久瀉,甚貝!五更瀉,完谷不
化,下肢浮腫,神疲乏力,舌淡胖或有齒痕,苔白,脈細(xì)弱或沉細(xì)。
治法:健脾和胃
方藥:香砂六君子湯加味
2.2.2肝胃不和
癥狀:胃脫脹悶疼痛,竄及兩脅,情緒抑郁,疼痛與情緒相關(guān),
曖氣、吞酸、呃逆,不欲食,舌淡紅或紅,苔薄白或薄黃,脈弦。
治法:疏肝和胃
方藥:柴胡疏肝散加減
2.2.3瘀阻胃絡(luò)
癥狀:胃院刺痛或如刀割,痛有定處,痛處拒按,可及腫塊質(zhì)硬,
吐血,便黑,口唇爪甲紫暗,面色黎黑,舌紫暗或見瘀斑瘀點,脈細(xì)
澀或澀。
治法:化瘀和胃
方藥:失笑散合丹參飲加減
2.2.4胃熱陰虛
癥狀:胃內(nèi)灼熱,胃脫嘈雜,食后院痛,口干欲飲,饑不欲食,
五心煩熱,大便干結(jié),舌紅或紅絳,少苔或光剝苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:養(yǎng)陰清熱
方藥:玉女煎加減
2.2.5痰濕凝滯
癥狀:脫腹痞悶脹痛,惡心欲嘔或嘔吐痰涎,不欲食,或進食不
暢,甚至反食夾有多量黏液,口淡不欲飲,頭暈身重,便潰,面黃虛
腫,舌淡苔白膩或白滑,脈滑或緩或細(xì)緩。
治法:治法:化痰除濕
方藥:平胃散合二陳湯加減
2.2.6氣血兩虛
癥狀:形體消瘦,全身乏力,聲低氣怯,頭暈?zāi)垦?,面色白或?/p>
黃,唇甲蒼白,虛煩不寐,心悸氣短,自汗盜汗,下肢浮腫,舌淡苔
薄或少苔,脈沉細(xì)弱。
治法:健脾益腎
方藥:十全大補湯合六味地黃丸
2.3胃癌常用中成藥
2.3.1口服中成藥
復(fù)方斑螫膠囊口服,一次3粒,一日2次,小療程:一個月,
大療程:兩個月
參蓮顆??诜_水沖服,每次2袋,一日3次,小療程:一
個月大療程:兩個月,用于于氣血淤滯、熱毒內(nèi)阻
貞芭扶正顆粒口服,一次1袋,一日2次,小療程:一個月大
療程:兩個月,用于各種疾病引起的虛損
平消膠囊口服,4?8粒/次,3次/日,小療程:一個月大療
程:兩個月
2.3.2注射液中成藥
10%鴉膽子乳劑一次20-40ml,加入5%葡萄糖液250-500ml
靜脈點滴,每日1次,一個月一個療程。
復(fù)方苦參注射液一次10-20ml,加入5%葡萄糖液250-500ml
靜脈點滴,每日1次,一個月一個療程。
華蟾素注射液一次10?20ml,用5%的葡萄糖注射液250-500ml
稀釋后緩緩滴注,每日1次,用藥7天,休息1?2天,四周為一療
程,
康艾注射液一次40-60ml,一日一次,加生理鹽水250-500ml
稀釋后靜脈滴注,稀釋后立即使用,一個月一個療程。
參芭扶正注射液一次250ml,一日一次,一個月一個療程。
2.5護理
2.5.1心理護理
胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨,此時最需要親人、
朋友、醫(yī)護人員的關(guān)懷和體貼。從實際出發(fā),對大多數(shù)患者宜實話
實說。隱瞞病情,對疾病的治療增加了許多障礙,從而影響治療效果;
同時隱瞞真相使患者對自己的病情一無所知,被動地聽從醫(yī)護人員和
親屬的擺布,無法主觀、積極地配合各種治療。此時親屬應(yīng)盡可能
保持樂觀態(tài)度,安慰開導(dǎo)病人,讓其了解治療過程,尤其是中西結(jié)合
綜合治療方法的運用,使胃癌的死亡率不斷下降,生存期不斷延長,
從而使患者認(rèn)識生存價值。
2.5.2臨床護理
胃痛患者因抵抗力低,身體各部位易發(fā)生感染,應(yīng)每天給病
人溫水擦浴,保持皮膚清潔、干燥。對于長期臥床患者,應(yīng)定時給
予更換臥位,骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈,并用酒精定期給予按
摩,促進血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整,避免潮濕、摩擦
以及排泄物的刺激,防止病人發(fā)生褥瘡,并應(yīng)鼓勵和幫助他們做床
上肢體運動,以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。
2.5.3飲食護理
胃癌對機體造成很大的消耗,為了保證患者體力和營養(yǎng)的需
要,應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入,平時
應(yīng)少食多餐,不吃過冷、過熱、過硬的食物,忌暴飲暴食,以免損
傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌
作用,如動物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸
多防癌、抗癌營養(yǎng)物中,尤以維生素A、C為重要,因此,病人要多
吃新鮮蔬菜、水果等。
2.6中西醫(yī)結(jié)合治療(參考2007《胃癌臨床實踐指南(中國版)》
并不斷更新)
2.6.1我科治療中:中醫(yī)藥貫穿腫瘤治療全過程
0期、I期:根治性手術(shù)后,中醫(yī)藥+最佳支持治療,根據(jù)辨證
使用中醫(yī)藥治療,恢復(fù)脾胃功能,增強食欲恢復(fù)體能,達到化療基本
要求(ECOG評分W2分或KPS>60分);給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+
最佳保護治療,采用中成藥注射液聯(lián)合化療,最大限度減輕毒副作用,
增強療效,增強耐受性;長期中醫(yī)藥治療,門診隨訪。
n期、ni期:術(shù)前新輔助化療,根治性手術(shù),術(shù)后輔助化療;1)
采用中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療,化療兩個療程后評價療
效,腫塊縮小;2)轉(zhuǎn)外科采用手術(shù)治療后;3)轉(zhuǎn)回我科用中醫(yī)藥+
最佳支持治療,給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療,行2-4個
療程術(shù)后化療;4)給予長期中醫(yī)藥治療,門診隨訪。
IV期:晚期胃癌,1)中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療,恢復(fù)脾胃功
能,增強食欲恢復(fù)體能,評估體能狀態(tài);2)當(dāng)達到化療基本要求,
給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護治療,采用中成藥注射液聯(lián)合化
療,化療兩個療程后評價療效,有效則繼續(xù)化療2-4個療程;無效或
進展,則更換化療方案,再評價療效,必要時作姑息性手術(shù);3)然
后給予長期中醫(yī)藥治療,門診隨訪。
任何期,尤其IV期病人,KPSW60分或ECOG評分23分,給予中
醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療。
優(yōu)選化療方案:根據(jù)病人腫瘤特點、病人具體情況選擇最合適化
療方案。
支持治療方式:1)梗阻:支架、放療、手術(shù);2)營養(yǎng):腸內(nèi)腸
外營養(yǎng)、營養(yǎng)指導(dǎo);3)疼痛控制:藥物;4)出血:藥物、手未或內(nèi)
鏡治療。
挽救性治療包括最佳支持治療、化療和臨床試驗。
保護性治療包括對骨髓、消化道、肝臟等重要臟器的預(yù)防損害支
持治療。
2.6.2常用化療方案
方案一:F0LF0X4(奧沙利銷/CF/5-FU)
方案二:DCF(多西他賽/順柏/5-FU)
方案三:紫杉醇脂質(zhì)體+F0LF0X4
方案四:紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利銷
方案五:紫杉醇脂質(zhì)體或奧沙利柏+卡培他濱
方案六:卡培他濱
具體方案當(dāng)根據(jù)病人情況選擇。
3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)
3.1生存期胃癌治療效果以生存期的長短作為評價標(biāo)準(zhǔn):無進
展生存期(progression-freesurvival)中位生存期(median
survivaltime)、總生存期(overallsurvival)>平均生存期、無
復(fù)發(fā)生存期(relapse-freesurvival)其他中間指標(biāo)如反應(yīng)率
(responserate,RR)、治療到進展的時間(timetoprogression,
TTP)、治療到失敗的時間(timetofailure,TTF)、3年生存率、5
年生存率等。
3.2生活質(zhì)量狀況評價(KPS)、體重、臨床獲益反應(yīng)(Clinical
BenefitResponse,CBR)昨為腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療評價標(biāo)準(zhǔn),相對地
較為客觀:
(1)以KarnofdKy評分標(biāo)準(zhǔn)治療前與治療后比較:1)好轉(zhuǎn):
KPS評分增加210分,并維持4周以上;2)穩(wěn)定:KPS評分變化V10
分;3)惡化;KPS評分減少<10分。
(2)以體重為基礎(chǔ)的評價標(biāo)準(zhǔn)是:①好轉(zhuǎn):體重增加>2kg,并
維持4周以上。②穩(wěn)定:體重增加或減少W2kg。③惡化:體重減少
>2Kg0評價時需除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。
(3)臨床獲益反應(yīng)(CBR):它包括對疼痛、體力狀況及體重改變
的綜合評估,并被規(guī)定為至少下列一項指標(biāo)好轉(zhuǎn)(行續(xù)24周;并且
無任一指標(biāo)惡化):鎮(zhèn)痛藥用量減少250%,疼痛強度減輕250%,
體力狀況改善(KPS)220分。或鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況
穩(wěn)定,體重增加27%(非液體潴留),持續(xù)24周。
3.3抗腫瘤藥對實體腫瘤客觀療效評定新標(biāo)準(zhǔn)(Response
EvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST)
胃癌是我國常見的腫瘤,原發(fā)灶如按照WHO的療效評價標(biāo)準(zhǔn),一
般不能成為研究對象。結(jié)合RECIST,官田使典把胃癌原發(fā)灶分為可
測量病變(a病變)、測量困難但可評價的病變(b病變)和彌漫性病變
(c病變)。判定PR的標(biāo)準(zhǔn)是:a病變在胃X線攝片上2個方向的縮
?。?0%或1個方向的縮小>30%;b病變在胃腸X線和纖維胃鏡顯
示病變明顯縮孝變平,大體相當(dāng)達到50%以上;c病變是在X線造影
上表現(xiàn)病變部位的面積縮小達50%以上。這個標(biāo)準(zhǔn)使胃癌原發(fā)灶的
療效評價變得切實可行。
3.3.1靶病灶的評價
測量所有靶病灶的最長徑,并計算所有靶病灶的最長徑之和,與
基線狀態(tài)的最長徑之和相比,腫瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下:
完全緩解(CR)一一所有靶病灶消失;
部分緩解(PR)——靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較,至少減
少30%;
病變進展(PD)——耙病灶最長徑之和與治療開始之后所紀(jì)錄到
的最小的靶病灶最長徑之和比較,增加20%,或者出現(xiàn)一個或多個
新病灶。
病變穩(wěn)定(SD)一一介于部分緩解和疾病進展之間。
3.3.2非靶病灶的評價
非靶病灶的評價標(biāo)準(zhǔn):
完全緩解(CR)——所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。
未完全緩解/穩(wěn)定(IR/SD)——存在一個或多個非靶病灶和/
或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。
疾病進展(PD)——出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病
灶明確進展。
3.3.3最佳總療效的評價
最佳總療效是指從治療開始到疾病進展或復(fù)發(fā)之間所測量到的
最小值。通常,病人最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。
3.3.4臨床收益率clinicalbenefitrate(CR+PR+SD)
3.4藥物毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn):NCI-CTC
4.中醫(yī)治療難點分析
臨床上,胃癌的脾虛證型占一半以上,在所有證型中占主導(dǎo)地位,
是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。肝胃不和證型多出現(xiàn)在胃癌的早期,而且接
受根治術(shù)的居多,少轉(zhuǎn)移,是一預(yù)后相對較佳的證型。瘀阻胃絡(luò)與痰
濕凝滯證型均為中晚期胃癌表現(xiàn),Karnofsky評分不高,患者的生活
質(zhì)量不高。氣血兩虛證型為胃痛晚期的典型證型,生存質(zhì)量差,多為
一經(jīng)確診已有遠處轉(zhuǎn)移,或根治術(shù)后又發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,難以完成必要
的治療,如無法行根治性手術(shù),無法完成完整的化療。胃熱陰虛證型
可能因為所占比例較少。
臨床手術(shù)、化療等常規(guī)治療措施對機體產(chǎn)生較大影響。胃癌的證
型以脾虛為主,兼有瘀、痰兩實證,并有一定的氣血虧虛存在。從確
診之日1年內(nèi)是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵,這一時期在脾虛的基礎(chǔ)上痰、
瘀并存,兼有氣血虧虛,若病期早兼之治療得當(dāng),瘀證漸去,痰濁漸
化,脾虛程度漸輕,則向好的方向發(fā)展;若病期晚,有效的治療手段
難行,生存質(zhì)量差,則痰瘀互結(jié),氣血虧虛更為嚴(yán)重,逐步趨向死亡。
因此治療上早發(fā)現(xiàn)早治療尤顯重要。
單純中醫(yī)藥在延長生存期、改善生活質(zhì)量方面有明顯作用,但在
縮小腫瘤,控制腫瘤生長、復(fù)發(fā)方面力量有所不及,為進一步提高療
效,我們探索中醫(yī)藥聯(lián)合化療控制腫瘤的綜合治療手段,這具有重大
臨床價值。
化療在腫瘤內(nèi)科治療中越來越重要,中晚期病人多數(shù)都能從化療
中受益,但相當(dāng)一部分患者因為化療的毒副作用而無法完成化療,如
何控制化療毒副作用是以亟待解決的臨床問題。臨床中我們將中醫(yī)藥
配合化療使用,能明顯使化療增效減毒,甚至達到零毒化療,增強化
療耐受性,提高依從性,能明顯延長生存期、改善生活質(zhì)量,使各期
患者均明顯受益。這種內(nèi)科綜合治療具有重大臨床價值,為中醫(yī)、中
西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的進一步研究提供可靠的臨床依據(jù)。我們正在探索中
西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤的規(guī)范化治療模式,以推廣于臨床。
中醫(yī)藥在控制腫瘤轉(zhuǎn)移方面,多采用益氣扶正和活血化瘀的治
法,這具有重要臨床價值,值得進一步研究,也是研究難點。
中醫(yī)藥在腫瘤化療中的多藥耐藥研究方面,有相當(dāng)?shù)目臻g和重要
價值。它在化療增敏、防止多藥耐藥基因產(chǎn)生、逆轉(zhuǎn)耐藥基因等方面
需要進一步研究和確認(rèn),這是未來中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤研究的熱點和難
占O
肺癌(肺癌)中醫(yī)臨床路徑
一、住院流程
(一)適用對象
第一診斷為肺惡性腫瘤(ICD-10編碼:C34.901)o
(二)診斷依據(jù)
1、疾病診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性
腫瘤診治規(guī)范?第六分冊?原發(fā)性支氣管肺癌》。以及《2011年NCCN
非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南(中國版)》(NCCN指南中國版專家組),
《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》(NCCN小細(xì)胞肺癌專家組)。
(1)臨床表現(xiàn):咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner?s征、
上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)
(副癌綜合征)等。
(2)輔助檢查:1)胸部影像學(xué)檢查;2)病理學(xué)檢查:痰脫落
細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。
(3)評價腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查:腹部CT或超聲、腎上腺
CT、頭顱MRI或增強CT、ECT全身骨掃描、PET-CT等。
(4)根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。
2、證候診斷
參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點??茀f(xié)作組肺癌診療方
0
肺癌臨床常見證候:
2.1痰熱蘊肺
2.2氣陰兩虛證
2.3氣滯血瘀證
2.4陰虛毒結(jié)證
(三)治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民
衛(wèi)生出版社),《2011年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南(中國版)》
(NCCN指南中國版專家組),《2011年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》
(NCCN小細(xì)胞肺癌專家組)。國家中醫(yī)藥管理局《“十一五”重點專
科協(xié)作組肺癌診療方案》。
1、非小細(xì)胞肺癌治療原則
對于I,II期患者,推薦首選手術(shù)治療,術(shù)后中醫(yī)治療。對于
HI期患者,推薦手術(shù)、或放化療,配合中醫(yī)治療,對于IV期患者,
推薦化療+中醫(yī)治療+支持治療。對于一線治療失敗的患者,且有指
征者,可以考慮分子靶向治療+中醫(yī)治療+支持治療。
2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則
推薦以化療、中醫(yī)治療并重,放療、手術(shù)為輔的綜合治療,以延
長患者生存期?;熡行д呖苫?-6個周期。治療后進展的患者
可改二線治療。
3.小細(xì)胞肺癌治療原則
臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌,推薦首選手術(shù)治療。術(shù)后推薦4
-6周期的EP方案化療+中醫(yī)治療,不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌,
推薦同期化放療+中醫(yī)治療。
II和HI期小細(xì)胞肺癌,如果PS這2,推薦同期化放療+中醫(yī)治療,
如果由于合并癥而致PS>2,推薦化療+中醫(yī)治療,必要時輔以放射
治療。
IV期小細(xì)胞肺癌,首選治療為化療+中醫(yī)治療,EP方案為標(biāo)準(zhǔn)
化療方案;伊立替康+順柏方案也是可選擇的化療方案。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為W28天
(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1、第一診斷必須符合肺癌肺惡性腫瘤疾?。?CDT0編碼:C34.901)
的患者。
2、患者同時具有其他疾病,若在治療期間無需特殊處理,也不
影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑。
3、有手術(shù)治療指征需外科或放射治療者,轉(zhuǎn)入外科或放射治療
路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注
意證候的動態(tài)變化。
(七)入院檢查項目
1、必需的檢查項目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)
(2)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙
肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、腫瘤標(biāo)志物檢查;
(3)心電圖
(4)影像學(xué)檢查:胸片正側(cè)位、胸部CT(平掃+增強掃描)、
腹部超聲或CT。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如免疫
功能檢測、腦部影像學(xué)檢查、骨掃描等、纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的
鏡下治療、全身PET-CT等。
(八)中醫(yī)治療方案
1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。
1.1痰熱蘊肺
治法:清金化痰
方藥:清金化痰湯
1.2氣陰兩虛證
治法:養(yǎng)陰清熱
方藥:百合固金湯
1.3氣滯血瘀證
治法:行氣活血
方藥:血府逐淤湯
1.4陰虛毒結(jié)證
治法:養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)
方藥:沙參麥冬湯合五味消毒飲
2、辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。
3、外治法:根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療
等外治法。
4、針灸治療:可根據(jù)不同病情選用不同的治療方法。
5、其他療法:根據(jù)病情需要選擇泡洗、耳針等。
6、內(nèi)科基礎(chǔ)治療。
7、護理:辨證施護。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)
1、咳嗽、咯痰或咯血、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解。
2.病情穩(wěn)定。
3.初步形成個體化的治療方案。
(十)有無變異及原因分析
1、治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥,導(dǎo)致住院時間延長,
住院費用增加。
2、合并有臟器轉(zhuǎn)移者,退出本路徑。
3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行,退出本路徑。
二、肺癌中醫(yī)臨床路徑住院表單
適用對象:笫一診斷為肺癌(TCD編碼:BNAOOO內(nèi)科癌病,ICD-10編碼:
C34.901)
患者姓名:性別:年齡:歲職業(yè):門診號:
住院號:住院日期:年月日
出院時間:年月日
標(biāo)準(zhǔn)住院日《28天實際住院日:天
時間—年______月—年_
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