休克患者護(hù)理

第九章休克患者護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解休克時(shí)病因、分類及微循環(huán)的特點(diǎn)。2、熟悉休克的嚴(yán)峻程度、分期及搶救流程圖。3、駕馭不同類型休克的護(hù)理措施。4.學(xué)會(huì)正確評(píng)估休克患者的病情。5.學(xué)會(huì)休克患者的現(xiàn)場(chǎng)急救。定義★㈠休克：是機(jī)體在多種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理變更的綜合癥。是嚴(yán)峻的全身性應(yīng)激反響。是組織灌流缺乏引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程?？蓪?dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。各種緣由（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官的灌注缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理變更的臨床綜合征病因：多種血流淌力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS或MOF㈡有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。㈢影響有效循環(huán)血量的因素1.足夠的血容量2.有效的心排出量3.良好的四周血管張力任何因素變更過(guò)度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。引起休克的緣由雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇削減。第一節(jié)概述一、休克的分類（一）按休克的病因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過(guò)敏性休克病因血容量缺乏如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇削減。創(chuàng)傷由嚴(yán)峻的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。感染由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過(guò)敏由某些藥物或生物制品引起過(guò)敏反響，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素由于心臟疾病引起心輸出量急劇削減所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)峻心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素由某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在確定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混換衰竭性休克等。神經(jīng)源性因素劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管驚惶度的突然喪失，造成反射性四周血管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)削減，血壓下降。（二）血流淌力學(xué)分類（1）低排高阻型休克：（低動(dòng)力型）血流淌力學(xué)特點(diǎn)是心排出量降低，四周血管收縮，外周阻力增高。“冷休克”（2）高排低阻型休克：（高動(dòng)力型）血流淌力學(xué)特點(diǎn)是心排出量增加，四周血管擴(kuò)張，外周阻力降低。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度高故又稱“暖休克”。（三）按休克的病理生理學(xué)分類低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克低血容量性休克常見病因：出血，液體喪失血流淌力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量喪失低心輸出量低氧輸送心源性休克常見病因心肌損害急性心肌堵塞擴(kuò)張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流淌力學(xué)特點(diǎn)泵功能衰竭心輸出量降低氧輸送降低外周血管阻力增加梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)峻肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄血流淌力學(xué)特點(diǎn)：血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低分布性休克常見病因感染性休克中毒性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克血流淌力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異樣導(dǎo)致血流分布異樣休克患者的類型分布

低血容量性

分布性

心源性

梗阻性病理生理各種休克共同的病理生理：有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)、代謝變更內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注缺乏產(chǎn)生炎性介質(zhì)

病理生理機(jī)制

病理生理變更微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)變更體液代謝變更炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害㈠微循環(huán)的變更1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期二、臨床表現(xiàn)微循環(huán)的組成毛細(xì)血管前括約?。浩鹗疾坑衅交…h(huán)繞，它的收縮和開放可限制毛細(xì)血管的關(guān)閉或開放。1.微循環(huán)收縮期（休克早期、休克代償期）：機(jī)制：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.腎素-血管驚惶素－醛固酮系統(tǒng)興奮；3.毛細(xì)血管回吸取特點(diǎn)：少進(jìn)少出（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：代償反響有三方面：①削減皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟血流，循環(huán)血量重新分布，保證重要臟器灌注；②提高心率和增加心肌收縮力，維持心排血量；③靜脈血管收縮、毛細(xì)血管回吸取增加以復(fù)原有效血容量。

微循環(huán)的變更微動(dòng)脈微靜脈動(dòng)靜脈短路毛細(xì)血管網(wǎng)灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧；微動(dòng)脈微靜脈動(dòng)靜脈短路開放收縮期1.休克早期（代償期）

臨床表現(xiàn)為：

（1）神志清晰，伴有輕度興奮、煩躁擔(dān)憂；口渴（2）面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；（3）血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；（4）呼吸深而快；（5）尿量正?；蛳鳒p；（6）眼底動(dòng)脈痙攣。2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期、淤血缺氧期）：機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、酸性產(chǎn)物積聚，血管前括約肌松弛，后括約肌收縮狀態(tài)。擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流微循環(huán)淤血缺氧特點(diǎn)：多進(jìn)少出（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲喪失、血液濃縮；微血管容量擴(kuò)大，回心血削減。血壓下降，重要器官灌注缺乏，休克進(jìn)入抑制期。灌而少流，灌流微循環(huán)淤血缺氧

微動(dòng)脈微靜脈2、休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）

表現(xiàn)為：（1）神志冷淡、反響遲鈍、神志不清（或昏迷）；（2）全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；體溫不升；（3）脈搏細(xì)弱，血壓進(jìn)行性降低或測(cè)不到，（4）呼吸微弱或不規(guī)則；（5）尿量削減或無(wú)尿；（6）代謝性酸中毒。出現(xiàn)皮膚、黏膜瘀斑或嘔血便血；全身有出血傾向；眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。提示病情已進(jìn)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段，如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，警惕呼吸窘迫綜合征。3.微循環(huán)衰竭期（或彌散性血管內(nèi)凝血）：機(jī)制：血管內(nèi)皮受損；血液酸化；血液濃縮、血細(xì)胞聚集；血流緩慢淤滯微循環(huán)廣泛麻痹、擴(kuò)張；不灌不流；“無(wú)灌流”微血栓形成；特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶、MODS不灌不流DIC形成微動(dòng)脈微靜脈影響：比休克進(jìn)展期的影響更為嚴(yán)峻；器官功能急性衰竭休克轉(zhuǎn)入不行逆。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)：如意識(shí)障礙、頑固性低血壓、心肌缺血及嚴(yán)峻心律失常。多器官功能障礙多器官衰竭（MOF）多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）

3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期）一、微循環(huán)變更收縮期：心跳加快，心排出量↑擴(kuò)張期：大量乳酸積累，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注缺乏，休克加重。衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。二、代謝變更無(wú)氧代謝→代酸能量代謝障礙：ATP生成削減，乳酸生成增多細(xì)胞代謝紊亂、受損：血鈉降低、血鉀上升三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，簡(jiǎn)潔繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大緣由。

三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)峻時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫。肝：合成、解毒、代謝功能受破壞。胃腸：胃腸道缺血，致消化道功能紊亂，腸道屏障功能減弱，大量?jī)?nèi)毒素入血，加重休克?！炯痹\醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制－分期

第二節(jié)病情評(píng)估[護(hù)理評(píng)估]★一、健康史：了解引起休克的各種緣由：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)峻燒傷、損傷或感染；過(guò)敏性疾病等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、運(yùn)用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。了解休克發(fā)生的時(shí)間、程度，經(jīng)過(guò)，伴隨病癥（二）試驗(yàn)室及其他協(xié)助檢查1、試驗(yàn)室檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；尿便常規(guī)：了解腎功能、消化道、感染性、失血性休克、推斷。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?；了解?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度；動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)；及是否合并多器官功能衰竭。細(xì)菌學(xué)檢查。（3）出凝血功能檢查：扶植推斷休克的進(jìn)展和有無(wú)DIC的發(fā)生。2、協(xié)助檢查：超聲檢查、X線檢查、心電圖及血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)。關(guān)于DIC的檢測(cè)：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<80X109/L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g／L；3P試驗(yàn)陽(yáng)性（血漿魚精蛋白副凝）；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽(yáng)性。五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上異樣，結(jié)合臨床有休克及微血管栓塞病癥和出血傾向時(shí)，可診斷DIC。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無(wú)尿

休克進(jìn)展期臨床表現(xiàn)及機(jī)制分期休克代償期輕度

中度

休克抑制期重度神志清楚、緊張痛苦尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無(wú)主訴皮膚粘膜正?；蛏n白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓收縮壓正常，舒壓高，脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓更小收壓<60mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；蚵詼p尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（三）休克分期、程度推斷（P169表）二、臨床視察一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈二摸：摸肢體溫度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四量：尿量（一）病情視察1、神志和表情：隨著組織灌注量削減，休克會(huì)漸漸加重，休克晚期病人神志不清，早期處于興奮狀態(tài)常常躁動(dòng)擔(dān)憂，因此神志表現(xiàn)常常表示休克程度的深淺，患者可有譫妄、意識(shí)障礙、甚至昏迷。2.末梢循環(huán)：皮膚色澤可以反映毛細(xì)血管灌注狀況，肢端濕冷，甲床青紫表示休克加重，從青紫轉(zhuǎn)為皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能，在休克治療過(guò)程中可以從皮膚甲床的色澤扶植推斷休克的轉(zhuǎn)歸。3.～1.18kPa（5～12cmH2O）。在低血壓狀況下中心靜脈壓低預(yù)示血容量缺乏，高于15cmH2O提示心功能缺乏，高于20cmH2O表示充血性心力衰竭。4、體溫：休克時(shí)體溫較低，合并感染或引起休克的緣由系感染所致，體溫可以上升，但高熱病人突然體溫不升常預(yù)示病情加重。5、血壓、脈搏、呼吸：脈搏的細(xì)速數(shù)常表示有效循環(huán)量缺乏，血壓的變更既說(shuō)明休克的程度也指導(dǎo)血管加壓藥物及血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用；休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg,脈壓差<20mmHg.呼吸次數(shù)及節(jié)律：呼吸變淺、增速、節(jié)律不規(guī)則表示病情變更，呼吸增至30次/分以下時(shí)表示病情危重。如治療中出現(xiàn)嚴(yán)峻呼吸困難時(shí)應(yīng)警惕休克肺發(fā)生。5、尿量及尿比重:休克病人因腎灌注流量缺乏最常見的是尿量削減、測(cè)量尿量同時(shí)測(cè)量尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量缺乏。如血壓正常，尿量少，比重正常，則表示有腎衰現(xiàn)象，應(yīng)予警惕。

（二）血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓(CVP)2.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）3.心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

2.

肺動(dòng)脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓，是反映左心功能及其前負(fù)荷的牢靠指標(biāo)。正常值為～1.6kPa

（6～12mmHg）。

當(dāng)其值＞（18mmHg）時(shí)，說(shuō)明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；＞（30mmHg）時(shí)，提示左心功能嚴(yán)峻不全，有肺水腫發(fā)生的可能；

其值＜（6mmHg）時(shí)，伴心輸出量的降低，四周循環(huán)障礙，說(shuō)明血容量缺乏。臨床多維持在～2.40kPa

（12～18mmHg）范圍內(nèi)。3.心輸出量：是評(píng)價(jià)循環(huán)系統(tǒng)效率凹凸的重要指標(biāo)。心輸出量在很大程度上是和全身組織細(xì)胞的新陳代謝率相適應(yīng)。每搏輸出量，人體靜息時(shí)約為70毫升（60～80毫升），假如心率每分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升（4500～6000毫升），即每分心輸出量。靜息時(shí)每分心輸出量為5～6升。心臟指數(shù)：是將由心臟泵出的血容量(升/分鐘)除以體外表積(平方米)得出的數(shù)值。以單位體外表積(平方米)計(jì)算心輸出量，稱為心臟指數(shù)。

3、休克指數(shù)：該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參考價(jià)值。計(jì)算公式：休克指數(shù)=正常為0.5指數(shù)≈1提示血容量喪失20-30%指數(shù)>1-2提示血容量喪失30-50%2、心臟指數(shù)(CI)：即每單位體外表積的心輸出量，可反映休克四周血管阻力的變更及心臟功能的狀況。

計(jì)算公式：心臟指數(shù)=正常為2

CI<1.3L/(min.m2)則提示心源性休克。對(duì)心排出量和心臟指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于診斷休克的類型、時(shí)期、治療效果和預(yù)后。休克指數(shù)：脈搏/收縮壓為正常

＝1為輕度休克，失血量20％－30％

>1為休克

為嚴(yán)峻休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血量>50%

第三節(jié)急救與護(hù)理一、現(xiàn)場(chǎng)急救休克是一種危急的急重癥，嚴(yán)峻威逼著患者的生命，救治起先愈早愈好，最好在休克病癥尚未充分開展前就賜予治療，力求避開休克開展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步。通過(guò)改善全身組織的血流灌注，復(fù)原及維護(hù)病人的正常代謝和臟器功能。1.就地?fù)尵?，避開過(guò)多搬動(dòng)或遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)運(yùn)，休克病人體位一般實(shí)行平臥位，抬高下肢20℃～30℃或頭和胸部抬高20℃～30℃的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位2.應(yīng)剛好去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。賜予吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，防止嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。3.體溫過(guò)低者留意保暖，但不要加溫，加蓋毛毯、棉被，調(diào)整室內(nèi)溫度。以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量，加重組織缺氧，引起重要器官的血流灌注進(jìn)一步削減。體溫過(guò)高者賜予降溫處理。4.建立兩條靜脈通道假如四周靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下靜脈及其他四周大靜脈穿刺插管，亦可作四周靜脈切開插管。一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸簇新全血。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。晶體液運(yùn)用特別廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3％～％高滲鹽液治療。5.優(yōu)先處理危及生命的傷，對(duì)于開放傷口，進(jìn)行包扎、止血、固定、制動(dòng)，局部壓迫或扎止血帶止血，四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先接受填塞、加壓包扎短暫止血，待休克基本訂正后，再作手術(shù)處理。必要時(shí)運(yùn)用抗休克褲，抗休克褲充氣對(duì)腹部與腿部加壓，促進(jìn)血液回流，在改善重要臟器供血的同時(shí)，通過(guò)局部壓迫作用，限制腹部和下肢的出血。創(chuàng)傷骨折所致的休克賜予止痛；煩躁擔(dān)憂著賜予冷靜劑；心源性休克賜予吸氧。6.親密監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸、脈搏、氧飽和度、尿量等變更，并作具體記錄。抗休克褲充氣壓力:60-80mmHg7.剛好轉(zhuǎn)送?，F(xiàn)場(chǎng)搶救條件有限，需盡快送往離現(xiàn)場(chǎng)最近的醫(yī)院搶救。8.患者送到醫(yī)院后，將急救措施與用藥狀況進(jìn)行交接，以利于病情的視察和接著治療。二、治療原則（一）主動(dòng)處理原發(fā)病在快速擴(kuò)容的同時(shí)，盡早處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染，合理應(yīng)用抗菌素。過(guò)敏性休克時(shí)，馬上停用過(guò)敏藥物，賜予抗過(guò)敏處理。（二）擴(kuò)充血容量護(hù)理休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和主動(dòng)處理原發(fā)病。㈠是治療休克的基本措施，適用于各類休克。對(duì)于肝、脾等器官裂開大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸簇新全血。（三）酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動(dòng)脈血乳酸濃度上升，反映病情嚴(yán)峻，預(yù)后差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。留意血鉀濃度的增高。休克早期階段，因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)峻的組織低灌注幾乎不行避開地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)訂正?！皩幩嵛饓A”（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

能緩解四周血管舒縮功能紊亂，改善組織灌注，維持重要器官的血供。血管收縮藥：增加血壓卻可能削減組織灌注，作為短暫應(yīng)急措施，保生命器官灌注。常用藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺。血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必需充分?jǐn)U容后用。常用藥物：酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿?？鼓憠A能藥物（654-2）：1.穩(wěn)定生物膜及愛護(hù)細(xì)胞。2.鈣拮抗作用：愛護(hù)心肌細(xì)胞。3.抑制脂質(zhì)過(guò)氧化。4.減輕Pt的聚集和釋放，降低血液黏度。

護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并留意：1、在血容量補(bǔ)足的前提，患者循環(huán)狀況仍未好轉(zhuǎn)，考慮運(yùn)用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。2、運(yùn)用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量、慢速度起先，并隨時(shí)留意血壓的變更。起先運(yùn)用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5-10分鐘測(cè)量一次血壓，依據(jù)血壓變更調(diào)整藥物濃度或滴速。待血壓平穩(wěn)后，改為15-30分鐘測(cè)量血壓一次。3、依據(jù)病情變更不僅要調(diào)整用量，還要調(diào)整用藥的種類，依據(jù)血流淌力學(xué)的指標(biāo)，考慮聯(lián)合用藥。血壓平穩(wěn)后，漸漸減量、減速，避開突然停藥。4、防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。5、留意愛護(hù)血管，每24小時(shí)更換輸液管，輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)。（五）防治DIC改善微循環(huán)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑低分子右旋糖酐：用量不宜超過(guò)1000ml肝素：，成人首次可用10000U溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨基乙酸（六）皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用調(diào)整應(yīng)激反響運(yùn)用皮質(zhì)激素，一般主見早期、大劑量、短療程、靜脈賜予。改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增加心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、并有中和毒素作用。氫化可的松200-500mg；地塞米松20-50mg;2）能量合劑、ATP-MgCl2、vitC等，改善細(xì)胞代謝。3）養(yǎng)分支持由于嚴(yán)峻的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長(zhǎng)期存活均可能受養(yǎng)分狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持。削減組織的分解代謝。聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺具有協(xié)同作用。二磷酸果糖有增加心排出量，改善細(xì)胞代謝的作用。在提高抗休克實(shí)力方面發(fā)揮較好的作用。維護(hù)重要器官功能的護(hù)理

在急救休克患者時(shí)若發(fā)生器官功能障礙或衰竭時(shí)留意愛護(hù)臟器功能，以免發(fā)生多器官功能衰竭.1）維護(hù)心功能:心功不全要減慢滴速。強(qiáng)心、利尿、降低前后負(fù)荷。肺功能不全的防治2)休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)留意呼吸道通暢并賜予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及協(xié)助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。對(duì)氧耗依靠于氧供的病人，增加氧供量特別重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度。3）腎功能的維護(hù)在休克訂正后照舊少尿，則可運(yùn)用襻利尿劑呋塞米40mg靜注，如無(wú)反響，重復(fù)運(yùn)用。為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)留意避開長(zhǎng)時(shí)間高濃度運(yùn)用縮血管藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期運(yùn)用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，剛好訂正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。三、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.設(shè)專人護(hù)理安置病人：搶救室或單間，室溫22-28℃，濕度70%，避開過(guò)多搬動(dòng)，記護(hù)理記錄.維持適當(dāng)舒適的環(huán)境，病室應(yīng)保持安靜使病人能安靜休息。保暖，但避開過(guò)熱。感染性休克高熱可降溫吸氧與保持呼吸道通暢2.體位：平臥位與頭和腳抬高30度交替運(yùn)用抗休克體位（頭和軀干抬高20～30°、下肢抬高15～20°）以增加回心血量。3.建立靜脈通道，馬上開放兩條靜脈通道，剛好補(bǔ)充血容量。維持血壓。早期賜予吸氧，吸入氧濃度40%-50%。6-8升/分，必要時(shí)賜予氣管插管或氣管切開，并加強(qiáng)氣道濕化。留意解除影響氣道通暢的因素。如舌后墜、顱底骨折、咽部血腫、鼻腔出血、吸入異物或嘔吐、喉頭水腫等。4.預(yù)防意外損傷：適當(dāng)約束：對(duì)于煩躁或神志不清的患者，加床旁護(hù)欄以防墜床。肢體適當(dāng)約束固定。5.在抗休克擴(kuò)容同時(shí)應(yīng)剛好做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，備皮、配血、皮試等。保證手術(shù)順當(dāng)進(jìn)行。（二）監(jiān)測(cè)病情1.視察生命體征、神志、表情、尿量病情危重時(shí)15分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后30-60分鐘記錄一次。監(jiān)測(cè)血流淌力學(xué)，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，剛好了解呼吸功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2.監(jiān)測(cè)重要臟器功能，留意視察出血狀況：皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或凝血異樣，要考慮到DIC發(fā)生的可能?？焖傺a(bǔ)液時(shí)留意視察有無(wú)肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。

（三）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

運(yùn)用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量、慢速度起先，并隨時(shí)留意血壓的變更。起先運(yùn)用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5-10分鐘測(cè)量一次血壓，依據(jù)血壓變更調(diào)整藥物濃度或滴速。待血壓平穩(wěn)后，改為15-30分鐘測(cè)量血壓一次。切忌藥物外滲。24h更換輸液器，并愛護(hù)血管。適當(dāng)固定輸液肢體。留意輸液速度。（四）預(yù)防感染病房?jī)?nèi)定期空氣消毒，削減探視，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；剛好吸痰做好人工氣道護(hù)理，限制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反響及阻斷炎癥介質(zhì)作用。加強(qiáng)對(duì)留置尿管的護(hù)理。（五）心理護(hù)理

保持安靜、整齊和舒適的病室環(huán)境，保證患者休息。關(guān)切、勸慰病人和家屬，多進(jìn)行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其心情。適當(dāng)向病人或家屬說(shuō)明病情變更以及有關(guān)的治療方法、治療措施的意義，正確相識(shí)疾病及其變更過(guò)程，使他們能夠主動(dòng)協(xié)作治療與護(hù)理。（六）抗休克褲的應(yīng)用適應(yīng)癥：1、收縮壓小于（80mmhg），伴其他休克病癥者。

2、用于心臟復(fù)蘇后保持重要臟器血流。

3、腹部?jī)?nèi)出血或腹部以下的活動(dòng)性出血，急需干脆加壓止血的創(chuàng)傷者。

4、骨盆骨折或下肢骨折急需固定者。禁忌證：①心源性休克；②肺水腫；③橫膈以上部位出血未能制止者。運(yùn)用方法1.運(yùn)用前檢查抗休克褲及附件是否完好和齊全，依據(jù)病人狀況選擇型號(hào)。

2.把褲套放在病人腳下鋪開，翻開粘扣。剪掉病人外褲，脫掉鞋襪，保存貼身內(nèi)衣，去除病人和褲套之間的雜物。

3.給病人穿上褲套，將平鋪于腳下的休克褲逐步移至臀部，抬高臀部，進(jìn)一步移至肋緣下，至劍突水平，包袱左右下肢，緊閉粘扣，再包袱腹部，緊閉粘扣。連接壓力管。

4、充氣：開啟活塞，用腳踏氣泵充氣，待到達(dá)（40mmHg），視察血壓變更，再接著充氣，測(cè)血壓，待收縮壓到達(dá)（100mmHg）時(shí)，停止充氣，但充氣壓力的最大值是（104mmHg。

5、視察計(jì)量表，應(yīng)用中斷閥可預(yù)防過(guò)量充氣，關(guān)閉活塞?？剐菘搜澘杀３殖錃鉅顟B(tài)2小時(shí)，如必需維持更長(zhǎng)時(shí)間，則應(yīng)在中途交替地加壓或減壓.6.留意事項(xiàng)：（1）穿著要正確，親密監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的狀況和囊內(nèi)壓的變更。（2）有條件時(shí)，一面穿褲打氣，一面輸血、輸液。（3）解除休克褲時(shí)加快輸血、輸液，以免血壓驟停加重休克。（4）較長(zhǎng)時(shí)間穿抗休克褲時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低氣壓，并適量輸入5%碳酸氫鈉溶液以防止或訂正酸中毒。（七）各型休克的護(hù)理1.低血容量性休克剛好補(bǔ)充血容量、主動(dòng)處理原發(fā)病和制止接著失血、失液是關(guān)鍵。（1）快速補(bǔ)充血容量：（2）對(duì)癥處理：給氧、止血、（壓迫、包扎、手術(shù)等）術(shù)前準(zhǔn)備。（3）病情視察：⑴生命體征的監(jiān)測(cè)，脫水病癥的視察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，并視察神志的變更。2.感染性休克治療原則：休克未訂正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克訂正后，著重治療感染。(1)/h(2)限制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。(3)對(duì)癥處理：①給氧；②血管活性藥物的應(yīng)用；③訂正水、電解質(zhì)酸堿平衡；④短期、大量運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素；⑤補(bǔ)充能量。(4)病情視察：①生命體征的監(jiān)測(cè)，著重監(jiān)測(cè)血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變更。視察感染灶的變更②用藥監(jiān)測(cè)：升壓藥的應(yīng)用，常用的是多巴胺，運(yùn)用劑量：5~15mg/(kg.min)滴定到尿量達(dá)1ml/(kg.h)和MAP＞70mmHg，運(yùn)用時(shí)留意視察穿刺局部血液循環(huán)，以免引起組織壞死。3.過(guò)敏性休克絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必需馬上停藥，就地?fù)尵?。若患者有靜脈通路，實(shí)行更換液體和輸液器（注射器），確定要保存靜脈通路。為搶救贏得珍貴的時(shí)間。(1)首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或馬上以0.1%腎上腺素0.5ml~1ml皮下注射。依據(jù)狀況可在5~10min重復(fù)注射。若發(fā)生心跳驟停則按心肺復(fù)蘇處理。(2)對(duì)癥處理：給氧；快速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)充血容量；抗過(guò)敏藥的應(yīng)用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時(shí)靜滴去甲腎上腺素），應(yīng)使收縮壓保持在80mmHg以上。(3)病情視察：生命體征的監(jiān)測(cè)，特殊是在休克早期，患者有時(shí)表現(xiàn)脈搏稍快，而血壓正常時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應(yīng)當(dāng)視察神志與尿量。過(guò)敏性休克治療好轉(zhuǎn)后仍須要視察。有報(bào)道，過(guò)敏性休克后可復(fù)發(fā)。且兩次發(fā)作之間可無(wú)病癥。4.心源性休克(1)處理原則：提高心排血量。維持血壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注及其他重要器官的血流灌注。訂正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力。(2)合理運(yùn)用血管活性藥物常用的有：血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。

(3)對(duì)癥治療：①血管重建術(shù)重建冠狀動(dòng)脈血液，復(fù)原梗死區(qū)心肌血氧供給。②分析血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)所獲得的數(shù)據(jù)，可以區(qū)分心源性休克是否并發(fā)確定循環(huán)血量缺乏。依據(jù)血流淌力學(xué)的結(jié)果，確定是否補(bǔ)液以及增加補(bǔ)液量。③冷靜、給氧、抗心律失常藥物的應(yīng)用。(4)病情視察依據(jù)血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。用藥過(guò)程要床旁監(jiān)測(cè)血壓，使收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg.血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。5.神經(jīng)源性休克治療原則是依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。首先訂正休克，再細(xì)致詢問病史，查清病因進(jìn)行治療。1、休克臥位，馬上吸氧。2、擴(kuò)容，以晶體液“充填”擴(kuò)張的容量血管成人可使1000ml晶體液(兒童10~20ml/kg)20~40min內(nèi)輸入。膠體液如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白、706代血漿等，也可同時(shí)快速輸入。3、腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺或少量去甲腎上腺素。

4、馬上皮下注射0.5~1mg腎上腺素，必要時(shí)5~15min后重復(fù)一次。5、賜予有效的止痛劑如哌替啶或嗎啡。6、心動(dòng)過(guò)緩者可用阿托品。7、治療原發(fā)病和除去誘因。8、主動(dòng)治療并發(fā)癥。謝謝！感謝！Thankyouforyourattention!休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg治療要點(diǎn)原則：1.在穩(wěn)定生命指征，保持重要臟器微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝的前提下盡早去除休克的緣由治療。2.盡快補(bǔ)充血容量、治療DIC復(fù)原有效循環(huán)血量。3.改善微循環(huán)血管活性藥物的應(yīng)用、激素和其他藥物的應(yīng)用。4.訂正代謝失調(diào)。熟悉休克救治流程。主動(dòng)有效的進(jìn)行救援。1冷靜吸氧禁食削減搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位留意保暖：但不要加溫，加蓋毛毯、棉被，調(diào)整室內(nèi)溫度。監(jiān)測(cè)：

心電血壓呼吸脈搏氧飽和度234治療－一般措施（1）5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥訂正酸中毒678治療－一般措施（2）三、護(hù)理診斷及合作性問題體液缺乏：與大量失血、失液有關(guān)。組織灌注無(wú)效：與循環(huán)血量缺乏所致臟器組織血流削減有關(guān)。氣體交換受損：與有效循環(huán)血量銳減、缺氧與呼吸變更有關(guān)。體溫調(diào)整無(wú)效：與感染、組織灌注缺乏有關(guān)?？煮@：與病情危重、擔(dān)憂預(yù)后等因素有關(guān)。有受傷的危急：與煩躁擔(dān)憂、神志不清有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS等。四、護(hù)理目標(biāo)病人體液失衡得到改善；微循環(huán)改善。呼吸平穩(wěn)；體溫維持正常；恐驚感減輕或消退、心情穩(wěn)定。未發(fā)生感染或感染發(fā)生后剛好覺察和處理；未發(fā)生意外損傷及其他并發(fā)癥。（一）急救援理1.平臥位或抗休克體位（頭和軀干抬高20～30°、下肢抬高15～20°）增加回心血量。2.建立靜脈通道，馬上開放兩條靜脈通道，剛好補(bǔ)充血容量。維持血壓。先晶后膠、先快后慢?！镅a(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系五、護(hù)理措施★可盡快建立兩條以上的靜脈通道。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。3.呼吸道護(hù)理。（1）保持呼吸道通暢，剛好去除口腔及呼吸道的異物，早期賜予吸氧，吸入氧濃度40%-50%。6-8升/分，必要時(shí)賜予氣管插管或氣管切開，并加強(qiáng)氣道濕化。（2）接受機(jī)械協(xié)助呼吸、給氧，以訂正氧與二氧化碳失衡。4、維持正常體溫：保溫但不許體表加溫，不用熱水袋電熱毯等進(jìn)行體表加溫。實(shí)行加蓋毛毯、棉被、調(diào)整病室內(nèi)溫度等措施。以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量，加重組織缺氧，引起重要器官的血流灌注進(jìn)一步削減。庫(kù)存血的復(fù)溫，對(duì)感染性休克伴高熱—降溫。5、優(yōu)先處理危及生命的傷，對(duì)于開放傷口進(jìn)行包扎、止血、固定、制動(dòng)，局部壓迫或扎止血帶，必要時(shí)運(yùn)用抗休克褲，抗休克褲充氣對(duì)腹部與腿部加壓，促進(jìn)血液回流，在改善重要臟器供血的同時(shí)，通過(guò)局部壓迫作用，限制腹部和下肢的出血。抗休克褲充氣壓力:60-80mmHg（二）病情視察與監(jiān)護(hù)親密視察神志、生命體征、尿量等變更，病情危重時(shí)15分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后30-60分鐘記錄一次。監(jiān)測(cè)血流淌力學(xué)，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，剛好了解呼吸功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。1.意識(shí)狀態(tài)：腦組織的灌注狀況,初期煩躁擔(dān)憂，常訴口渴，隨著休克開展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情冷淡、嗜睡。2.肢體溫度和色澤：反映末梢灌注狀況，有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心溫度和外周溫度差，正常狀況下相差℃，若大于2-3℃提示四周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注缺乏，感染性休克時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、多汗。3.血壓與脈壓差：是休克最重要、最基本的監(jiān)測(cè)。一般認(rèn)為休克早期血壓正常而脈壓差小；休克中期血壓下降，脈壓差更??；晚期，脈壓差越小，表示血管痙攣程度越嚴(yán)峻，若脈壓差增大，表示血管痙攣程度起先解除。微循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動(dòng)脈灌流削減，極易出現(xiàn)心臟驟停。4.心率或脈率：脈搏變更在下降之前，可作為推斷休克的指征之一。休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。5.尿量：尿量是反映腎臟灌注狀況的指標(biāo)，籍此也可反映器官血流灌注狀況，是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是護(hù)理人員視察休克變更簡(jiǎn)便而有效的重要指標(biāo)。尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表示休克訂正。6.呼吸：頻率與節(jié)律：早期：過(guò)度通氣，呼吸淺而快呼吸性酸中毒時(shí)，呼吸深而快。嚴(yán)峻代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而慢。呼吸頻率>30次/分或<8次/分，提示病情危重；若患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓<8Kap(60mmHg),吸氧治療后無(wú)改善，則提示已出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS（即休克肺），應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備和幫助搶救。休克的監(jiān)測(cè)：包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機(jī)制等方面。1.血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)⑴動(dòng)脈壓脈壓低于20mmHg，且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即表示休克。通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg，可推斷為休克。⑵中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變更可反響血容量和右心功能。CVP正常值為5—12cmH2O。低于5cmH2O表示血容量缺乏；高于15cmH2O表示血容量過(guò)多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。⑶肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。正常值為6—15mmHg。心源性休克，PCWP上升，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量缺乏。

3、休克指數(shù)：該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參考價(jià)值。計(jì)算公式：休克指數(shù)=正常為0.5指數(shù)≈1提示血容量喪失20-30%指數(shù)>1-2提示血容量喪失30-50%2、心臟指數(shù)(CI)：即每單位體外表積的心輸出量，可反映休克四周血管阻力的變更及心臟功能的狀況。

計(jì)算公式：心臟指數(shù)=正常為2

CI<1.3L/(min.m2)則提示心源性休克。4.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測(cè)PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常為35—45mmHg。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。休克時(shí)，因肺過(guò)度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣缺乏，PaCO2明顯上升。高于60mmHg，吸入純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。5.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動(dòng)脈血乳酸濃度上升，反映病情嚴(yán)峻，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。留意血鉀濃度的增高。休克早期階段，因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)峻的組織低灌注幾乎不行避開地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)訂正。（三）擴(kuò)充血容量護(hù)理休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和主動(dòng)處理原發(fā)病。㈠是治療休克的基本措施，適用于各類休克。對(duì)于肝、脾等器官裂開大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸簇新全血。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。晶體液運(yùn)用特別廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3％～％高滲鹽液治療。量與質(zhì)的合理支配血制品不能與5%的葡萄糖同時(shí)輸注，否則回引起溶血；也不能與林格液配伍，以免與其中的鈣離子形成凝血塊全部血制品均應(yīng)運(yùn)用血液過(guò)濾器（80n）血小板用專用血液過(guò)濾器（170n）2、合理補(bǔ)液：依據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP值，調(diào)整輸液量和速度。做好對(duì)微循環(huán)狀態(tài)、血容量是否合適的推斷：①當(dāng)患者實(shí)行伴臥位或半坐臥位時(shí)，心率及血壓有無(wú)明顯變更，如有變更表示血容量缺乏；②讓患者平臥，下肢抬高90°，如血壓上升表示血容量缺乏；③收縮壓與脈率的差值在10以下，表示血容量缺乏；④頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；⑤肝臟是否腫大，有無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性表示血容量已補(bǔ)足。3、精確記錄出入量具體記錄24小時(shí)出入液量，作為后續(xù)治療的依據(jù)。4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量和尿比重：休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。尿量少于25ml／h，反映腎臟灌注缺乏。血壓正常但尿量仍少且尿比重偏低者，提示有急性腎功能衰竭的可能。超過(guò)30ml／h時(shí)說(shuō)明休克在改善。5、快速補(bǔ)液時(shí)留意視察病人病情變更狀況，有無(wú)急性肺水腫狀況發(fā)生，如有病情變更，剛好報(bào)告醫(yī)生，幫助處理。（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理能緩解四周血管舒縮功能紊亂，改善組織灌注，維持重要器官的血供。血管收縮藥：增加血壓卻可能削減組織灌注，作為短暫應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必需充分?jǐn)U容后用。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并留意：1、在血容量補(bǔ)足的前提，患者循環(huán)狀況仍未好轉(zhuǎn)，考慮運(yùn)用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。2、運(yùn)用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量、慢速度起先，并隨時(shí)留意血壓的變更。起先運(yùn)用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5-10分鐘測(cè)量一次血壓，依據(jù)血壓變更調(diào)整藥物濃度或滴速。待血壓平穩(wěn)后，改為15-30分鐘測(cè)量血壓一次。3、依據(jù)病情變更不僅要調(diào)整用量，還要調(diào)整用藥的種類，依據(jù)血流淌力學(xué)的指標(biāo)，考慮聯(lián)合用藥。4、防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。5、留意愛護(hù)血管，每24小時(shí)更換輸液管，輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)。（五）其他協(xié)作治療的護(hù)理1、主動(dòng)協(xié)作治療原發(fā)病抗休克的根本措施是去除病因；應(yīng)在盡快復(fù)原有效循環(huán)血量的同時(shí)，幫助查明病因，剛好治療導(dǎo)致休克的原發(fā)病?？鼓憠A能藥物（654-2）：1.穩(wěn)定生物膜及愛護(hù)細(xì)胞。2.鈣拮抗作用：愛護(hù)心肌細(xì)胞。3.抑制脂質(zhì)過(guò)氧化。4.減輕Pt的聚集和釋放，降低血液黏度。

2、維護(hù)重要器官功能的護(hù)理在急救休克患者時(shí)若發(fā)生器官功能障礙或衰竭時(shí)留意愛護(hù)臟器功能，以免發(fā)生多器官功能衰竭1）維護(hù)心功能心功不全要減慢滴速。強(qiáng)心、利尿、降低前后負(fù)荷。洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反響差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液～0.4mg靜注?；蛞缘馗咝?digoxin)0.5mg首劑靜注，并以／d維持。訂正酸中毒、高鉀，運(yùn)用激素、能量。2）肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)留意呼吸道通暢并賜予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及協(xié)助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。對(duì)氧耗依靠于氧供的病人，增加氧供量特別重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度。