病案管理人員

病案管理人員一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。本制度旨在明確病案管理人員職責(zé)，規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照規(guī)定期限和類別進(jìn)行保存，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.保存方式：病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子形式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜內(nèi)，電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國(guó)家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)中。

4.病歷管理人員職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔工作；

（2）定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的完整性、真實(shí)性和規(guī)范性；

（3）負(fù)責(zé)病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封等工作；

（4）對(duì)病歷保存情況進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

（5）嚴(yán)格遵守病歷保密制度，確?；颊唠[私權(quán)不受侵犯。

5.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜、安全，避免陽(yáng)光直射、高溫、潮濕等不良環(huán)境因素。

6.病歷保存檢查：病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷無(wú)丟失、損壞、涂改等情況。如有問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取措施予以整改。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止病歷泄露。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

（2）病歷書寫應(yīng)采用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改、撕毀；

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的表格和模板，確保內(nèi)容齊全、格式統(tǒng)一；

（4）病歷書寫中涉及到的診斷、治療、檢查等項(xiàng)目，應(yīng)明確記錄責(zé)任人。

2.書寫要求：

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等；

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、出院記錄等；

（3）特殊檢查、治療項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)記錄并征得患者或家屬同意。

3.書寫時(shí)間：

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成；

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，病程記錄應(yīng)及時(shí)更新，出院記錄應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

（1）病案管理人員負(fù)責(zé)收集、整理病歷資料；

（2）按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行分類、編碼、排序；

（3）將病歷資料裝訂成冊(cè)，確保無(wú)遺漏、錯(cuò)亂；

（4）將裝訂好的病歷放入指定的病歷柜內(nèi)，進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，確保病歷資料的完整性；

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循“一事一檔、一人一檔”的原則；

（3）病歷歸檔后，病案管理人員應(yīng)定期檢查病歷柜，確保病歷無(wú)損壞、丟失。

3.歸檔檢查：

（1）病案管理人員應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

（2）對(duì)歸檔病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封等操作進(jìn)行記錄，確保病歷信息安全；

（3）定期對(duì)歸檔病歷的保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷符合規(guī)定保存期限。

4.歸檔環(huán)境：

（1）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜；

（2）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)置合理的溫濕度，避免陽(yáng)光直射、高溫、潮濕等不良環(huán)境因素；

（3）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，確保病歷安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)人員：在臨床診療、教學(xué)、科研等活動(dòng)需要時(shí)，可查閱相關(guān)患者的病歷；

（2）患者本人或法定代理人：在出示有效身份證明及患者授權(quán)委托書后，有權(quán)查閱患者本人的病歷；

（3）其他人員：需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)，方可行使病歷查閱權(quán)。

2.查閱流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，需向病案管理人員提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行查閱；

（2）患者或法定代理人查閱病歷，需向病案管理人員出示有效身份證明、患者授權(quán)委托書，填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)審核同意后方可查閱；

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。

3.查閱規(guī)定：

（1）查閱病歷應(yīng)在病案管理人員指定的區(qū)域進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開該區(qū)域；

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、折疊、撕毀病歷；

（3）查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私；

（4）查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還，不得私自保留。

4.查閱記錄：

（1）病案管理人員需詳細(xì)記錄每次病歷查閱的申請(qǐng)人、查閱時(shí)間、查閱目的、查閱內(nèi)容等信息；

（2）查閱記錄應(yīng)作為病歷的一部分，納入病歷歸檔管理。

5.查閱監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷查閱監(jiān)督機(jī)制，對(duì)病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督；

（2）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

6.查閱服務(wù)：

（1）病案管理人員應(yīng)熱情服務(wù)，及時(shí)為查閱者提供所需病歷；

（2）病案管理人員應(yīng)主動(dòng)了解查閱者的需求，提高病歷查閱工作效率；

（3）對(duì)于特殊查閱需求，病案管理人員應(yīng)積極協(xié)調(diào)，確保查閱者合法權(quán)益得到保障。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法的原則；

（2）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私權(quán)，不得違反相關(guān)法律法規(guī)；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)限于必要范圍內(nèi)，不得隨意擴(kuò)大復(fù)制范圍。

2.復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或法定代理人：有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制患者本人的病歷；

（2）醫(yī)務(wù)人員：因臨床診療、教學(xué)、科研等需要，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)患者的病歷；

（3）其他人員：需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)，方可行使病歷復(fù)制權(quán)。

3.復(fù)制流程：

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員，需向病案管理人員提交書面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的；

（2）病案管理人員審核申請(qǐng)，確認(rèn)符合規(guī)定后，辦理病歷復(fù)制手續(xù)；

（3）復(fù)制病歷應(yīng)在病案管理人員監(jiān)督下進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性；

（4）復(fù)制完成后，病案管理人員對(duì)復(fù)制病歷進(jìn)行登記，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

4.復(fù)制規(guī)定：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用高質(zhì)量的復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制效果清晰；

（2）復(fù)制病歷不得進(jìn)行任何形式的修改、涂抹、拼接等操作；

（3）復(fù)制病歷需注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，以示區(qū)分；

（4）病歷復(fù)制件的法律效力等同于原件，但需在有效期內(nèi)使用。

5.復(fù)制費(fèi)用：

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)；

（2）病案管理人員應(yīng)及時(shí)向申請(qǐng)復(fù)制人說(shuō)明復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保透明公開；

（3）對(duì)于特殊情況，可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定減免復(fù)制費(fèi)用。

6.復(fù)制監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)督管理，確保病歷復(fù)制行為合法合規(guī)；

（2）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任；

（3）定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

7.復(fù)制服務(wù)：

（1）病案管理人員應(yīng)提供便捷、高效的病歷復(fù)制服務(wù)，滿足查閱者需求；

（2）病案管理人員應(yīng)主動(dòng)了解查閱者的復(fù)制需求，提高服務(wù)質(zhì)量；

（3）對(duì)于特殊復(fù)制需求，病案管理人員應(yīng)積極協(xié)調(diào)，確保查閱者合法權(quán)益得到保障。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

（1）涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷；

（2）患者或法定代理人要求封存病歷；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理需要封存病歷；

（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序：

（1）提出封存申請(qǐng)：由患者或法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員向病案管理人員提出書面封存申請(qǐng)；

（2）審核批準(zhǔn)：病案管理人員審核封存申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

（3）實(shí)施封存：病案管理人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定的監(jiān)督人員在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息；

（4）封存記錄：病案管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄封存病歷的相關(guān)信息，納入病歷管理檔案。

3.啟封條件：

（1）封存病歷的目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或封存原因消失；

（2）患者或法定代理人要求啟封；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理需要啟封；

（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封程序：

（1）提出啟封申請(qǐng)：由患者或法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員向病案管理人員提出書面啟封申請(qǐng)；

（2）審核批準(zhǔn)：病案管理人員審核啟封申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

（3）實(shí)施啟封：病案管理人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定的監(jiān)督人員在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行啟封，并記錄啟封日期、原因等信息；

（4）啟封記錄：病案管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄啟封病歷的相關(guān)信息，納入病歷管理檔案。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

（2）以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（3）持續(xù)改進(jìn)，不斷提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施：

（1）加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力；

（2）定期開展病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

（3）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核；

（4）鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與病歷質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量意識(shí)。

3.質(zhì)量管理反饋：